2025年執業醫師資格考試臨床類別實踐技能模擬試卷（病史采集與查體）——中醫經典案例解析一、病史采集要求：請根據以下病例資料，對患者進行病史采集，并記錄以下信息：患者，男性，45歲，已婚，農民，住址：某市某區某鎮某村。1.主訴（1）詢問患者就診的主要癥狀，包括發生時間、持續時間、程度、誘發因素、加重或緩解因素等。（2）詢問患者就診的主要不適，包括疼痛、瘙癢、腫脹、出血等。2.現病史（1）詢問患者發病前的生活習慣、飲食、睡眠、工作等狀況。（2）詢問患者發病前的疾病史、手術史、外傷史、傳染病史等。（3）詢問患者發病前是否接觸過有害物質、藥物等。3.既往史（1）詢問患者既往有無慢性疾病、過敏史等。（2）詢問患者既往有無手術、外傷史等。4.家族史（1）詢問患者家族成員中有無類似疾病、遺傳病史等。（2）詢問患者家族成員中有無重大疾病史。5.生育史（1）詢問患者生育年齡、生育次數、生育方式等。（2）詢問患者生育過程中有無并發癥、手術等。6.輔助檢查（1）詢問患者就診前是否進行過相關檢查，如血液、尿液、影像學等。（2）詢問患者檢查結果及診斷。二、查體要求：請根據以下病例資料，對患者進行查體，并記錄以下信息：1.一般情況（1）觀察患者的精神狀態、營養狀況、步態等。（2）測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。2.全身檢查（1）觀察患者的皮膚、黏膜、毛發等。（2）檢查患者的淋巴結、關節、肌肉等。3.心肺聽診（1）聽診心音，觀察心音的頻率、節律、強度等。（2）聽診肺部呼吸音，觀察呼吸音的頻率、節律、強度等。4.腹部檢查（1）觀察腹部外形、呼吸運動、腹壁緊張度等。（2）檢查腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等。（3）檢查腹部器官，如肝臟、膽囊、脾臟、腎臟等。5.神經系統檢查（1）觀察患者的意識、言語、步態等。（2）檢查患者的神經系統反射，如角膜反射、腹壁反射、提睪反射等。6.其他檢查（1）根據病情需要，進行其他相關檢查，如眼科、耳鼻喉科等。（2）根據病情需要，進行特殊檢查，如心電圖、影像學等。四、中醫診斷要求：根據病史采集和查體結果，運用中醫診斷方法，對患者的病因、病機、證候進行辨證分析，并給出中醫診斷。五、中醫治法要求：根據中醫診斷結果，制定相應的中醫治療方案，包括治法、方劑、藥物、針灸、推拿等。六、預防與調護要求：根據患者的病情，給出相應的預防措施和生活調護建議，包括飲食、運動、情志調理等。本次試卷答案如下：一、病史采集1.主訴（1）患者自述于1個月前無明顯誘因出現右上腹疼痛，呈持續性，疼痛程度為中度，有時向右肩背部放射。（2）患者主要不適為右上腹疼痛，無其他明顯不適。2.現病史（1）患者發病前生活規律，飲食正常，睡眠充足，工作較為輕松。（2）患者發病前無慢性疾病史、手術史、外傷史、傳染病史等。（3）患者發病前未接觸過有害物質、藥物等。3.既往史（1）患者既往無慢性疾病、過敏史等。（2）患者既往無手術、外傷史等。4.家族史（1）患者家族成員中無類似疾病、遺傳病史等。（2）患者家族成員中無重大疾病史。5.生育史（1）患者生育年齡正常，生育次數為1次，生育方式為自然分娩。（2）患者生育過程中無并發癥、手術等。6.輔助檢查（1）患者就診前未進行過相關檢查。（2）患者就診前無檢查結果及診斷。解析思路：病史采集是中醫診斷的重要環節，通過詢問患者的主訴、現病史、既往史、家族史、生育史等，了解患者的病情，為后續的中醫診斷提供依據。二、查體1.一般情況（1）患者精神狀態良好，營養狀況中等，步態正常。（2）測量患者體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。2.全身檢查（1）患者皮膚、黏膜、毛發正常。（2）患者淋巴結、關節、肌肉無異常。3.心肺聽診（1）聽診心音正常，頻率、節律、強度均無異常。（2）聽診肺部呼吸音正常，頻率、節律、強度均無異常。4.腹部檢查（1）觀察腹部外形正常，呼吸運動正常，腹壁緊張度正常。（2）檢查腹部壓痛、反跳痛、肌緊張均無異常。（3）檢查腹部器官，如肝臟、膽囊、脾臟、腎臟等無異常。5.神經系統檢查（1）觀察患者意識清晰，言語流利，步態正常。（2）檢查患者神經系統反射，如角膜反射、腹壁反射、提睪反射等均正常。6.其他檢查（1）根據病情需要，進行其他相關檢查，如眼科、耳鼻喉科等。（2）根據病情需要，進行特殊檢查，如心電圖、影像學等。解析思路：查體是中醫診斷的重要環節，通過觀察患者的生命體征、全身狀況、局部體征等，了解患者的病情，為后續的中醫診斷提供依據。四、中醫診斷病因：肝膽濕熱病機：濕熱蘊結，氣機不暢證候：右上腹疼痛，口苦，惡心嘔吐，食欲不振，大便溏薄，舌紅苔黃膩，脈弦數。解析思路：根據病史采集和查體結果，結合中醫理論，分析患者的病因、病機、證候，得出中醫診斷。五、中醫治法治法：疏肝利膽，清熱解毒方劑：龍膽瀉肝湯加減藥物：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當歸、生地黃、柴胡、甘草。針灸：取膽俞、肝俞、期門、足三里等穴位。推拿：按摩足三里、肝俞、膽俞等穴位。解析思路：根據中醫診斷，制定相應的中醫治療方案，包括治法、方劑、藥物、針灸、推拿等，以達到治療目的。六、預防與調護預防措施：1.保持良好的生活習慣，避免過度勞累。2.飲食清淡，避免油膩、辛辣食物。3.保持情緒穩定，避免怒火傷肝。4.加強體育鍛煉，增強體質。調護建議：1.飲食調護