2025年執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核病史采集評(píng)分卷：臨床思維與技能提升一、病史采集要求：請(qǐng)根據(jù)以下病史信息，完成病史采集，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查和輔助檢查。1.主訴：（1）患者姓名：___________（2）性別：___________（3）年齡：___________（4）職業(yè)：___________（5）主訴：___________2.現(xiàn)病史：（1）發(fā)病時(shí)間：___________（2）發(fā)病地點(diǎn)：___________（3）發(fā)病誘因：___________（4）發(fā)病過(guò)程：___________（5）伴隨癥狀：___________（6）治療經(jīng)過(guò)：___________3.既往史：（1）既往疾病：___________（2）手術(shù)史：___________（3）藥物過(guò)敏史：___________4.個(gè)人史：（1）生活習(xí)慣：___________（2）飲食習(xí)慣：___________（3）吸煙史：___________（4）飲酒史：___________（5）職業(yè)暴露史：___________5.家族史：（1）父母疾病史：___________（2）兄弟姐妹疾病史：___________（3）子女疾病史：___________6.體格檢查：（1）生命體征：___________（2）皮膚：___________（3）頭頸：___________（4）胸部：___________（5）腹部：___________（6）脊柱四肢：___________（7）神經(jīng)系統(tǒng)：___________7.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：___________（2）影像學(xué)檢查：___________（3）其他檢查：___________二、病例分析要求：根據(jù)以上病史信息，分析病例，包括診斷、鑒別診斷、治療方案和預(yù)后。1.診斷：（1）初步診斷：___________（2）診斷依據(jù)：___________（3）診斷依據(jù)分析：___________2.鑒別診斷：（1）疾病A：___________（2）疾病B：___________（3）疾病C：___________（4）鑒別診斷依據(jù)：___________3.治療方案：（1）藥物治療：___________（2）手術(shù)治療：___________（3）其他治療：___________4.預(yù)后：（1）預(yù)后良好：___________（2）預(yù)后不良：___________（3）預(yù)后影響因素：___________四、臨床診斷與決策要求：根據(jù)以下病史信息，進(jìn)行臨床診斷與決策，包括診斷步驟、診斷依據(jù)、可能的診斷和決策建議。1.患者男性，45歲，因“間斷性上腹部疼痛3個(gè)月，加重1周”就診。2.既往有高血壓病史。3.體格檢查：血壓150/90mmHg，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，肝功能正常，腎功能正常，血糖正常。5.影像學(xué)檢查：腹部CT顯示肝臟占位性病變。要求：（1）診斷步驟：___________（2）診斷依據(jù)：___________（3）可能的診斷：___________（4）決策建議：___________五、病例討論要求：針對(duì)以下病例，進(jìn)行討論，包括病例特點(diǎn)、可能的診斷、治療方案和預(yù)防措施。病例：患者女性，28歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周”就診。1.既往有哮喘病史。2.體格檢查：體溫38.5℃，呼吸急促，雙肺濕啰音。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。4.影像學(xué)檢查：胸部X光片顯示雙肺紋理增粗。要求：（1）病例特點(diǎn)：___________（2）可能的診斷：___________（3）治療方案：___________（4）預(yù)防措施：___________六、醫(yī)學(xué)倫理與法律要求：根據(jù)以下醫(yī)學(xué)倫理和法律問(wèn)題，進(jìn)行分析和解答。問(wèn)題：患者男性，50歲，因“肺癌晚期”就診，患者要求放棄治療，家屬也同意。1.醫(yī)學(xué)倫理角度：___________2.法律角度：___________3.解答建議：___________要求：（1）醫(yī)學(xué)倫理角度：___________（2）法律角度：___________（3）解答建議：___________本次試卷答案如下：一、病史采集1.主訴：（1）患者姓名：張三（2）性別：男（3）年齡：45歲（4）職業(yè)：工人（5）主訴：間斷性上腹部疼痛3個(gè)月，加重1周2.現(xiàn)病史：（1）發(fā)病時(shí)間：3個(gè)月前（2）發(fā)病地點(diǎn)：家中（3）發(fā)病誘因：不明（4）發(fā)病過(guò)程：疼痛呈間歇性，餐后加重，休息后減輕（5）伴隨癥狀：惡心、食欲不振（6）治療經(jīng)過(guò)：未就醫(yī)3.既往史：（1）既往疾病：高血壓（2）手術(shù)史：無(wú)（3）藥物過(guò)敏史：無(wú)4.個(gè)人史：（1）生活習(xí)慣：吸煙20年，每日10支（2）飲食習(xí)慣：偏食，少食蔬菜水果（3）吸煙史：每日10支，已戒煙1年（4）飲酒史：少量飲酒（5）職業(yè)暴露史：無(wú)5.家族史：（1）父母疾病史：父親有高血壓（2）兄弟姐妹疾病史：無(wú)（3）子女疾病史：無(wú)6.體格檢查：（1）生命體征：血壓150/90mmHg，脈搏80次/分，呼吸20次/分（2）皮膚：無(wú)異常（3）頭頸：無(wú)異常（4）胸部：上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及（5）腹部：無(wú)異常（6）脊柱四肢：無(wú)異常（7）神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)異常7.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，肝功能正常，腎功能正常，血糖正常（2）影像學(xué)檢查：腹部CT顯示肝臟占位性病變（3）其他檢查：無(wú)二、病例分析1.診斷：（1）初步診斷：肝臟占位性病變（2）診斷依據(jù)：患者有上腹部疼痛，血壓升高，腹部CT顯示肝臟占位性病變（3）診斷依據(jù)分析：患者癥狀與肝臟占位性病變相符，影像學(xué)檢查結(jié)果支持診斷2.鑒別診斷：（1）疾病A：肝臟血管瘤（2）疾病B：肝臟轉(zhuǎn)移癌（3）疾病C：肝臟良性腫瘤（4）鑒別診斷依據(jù)：根據(jù)患者癥狀、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可排除肝臟血管瘤和良性腫瘤，考慮肝臟轉(zhuǎn)移癌3.治療方案：（1）藥物治療：抗腫瘤藥物治療（2）手術(shù)治療：手術(shù)切除肝臟占位性病變（3）其他治療：放療、靶向治療等4.預(yù)后：（1）預(yù)后良好：患者年齡較輕，肝臟功能良好，治療及時(shí)（2）預(yù)后不良：患者年齡較大，肝臟功能較差，治療不及時(shí)（3）預(yù)后影響因素：患者病情嚴(yán)重程度、治療方法、患者依從性等四、臨床診斷與決策1.診斷步驟：（1）詢問(wèn)病史：了解患者癥狀、既往病史、生活習(xí)慣等（2）體格檢查：檢查生命體征、腹部體征等（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能等（4）影像學(xué)檢查：腹部CT等2.診斷依據(jù)：患者有上腹部疼痛，血壓升高，腹部CT顯示肝臟占位性病變3.可能的診斷：肝臟占位性病變4.決策建議：建議患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查，明確診斷，并根據(jù)診斷結(jié)果制定治療方案五、病例討論1.病例特點(diǎn)：患者年輕女性，有哮喘病史，發(fā)熱、咳嗽、咳痰，雙肺濕啰音，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，胸部X光片顯示雙肺紋理增粗2.可能的診斷：肺部感染3.治療方案：抗感染治療，包括抗生素和止咳化痰藥物4.預(yù)防措施：注意個(gè)人衛(wèi)生，避免接觸呼吸道感染源，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉六、醫(yī)學(xué)倫理