ICS03.080CCCSA163206Specificationsforpressureinjurypreventioncareservicesinelderly2025-06-23發布IDB3206/T1116—2025 2規范性引用文件 3術語和定義 4基本要求 5壓力性損傷分期及表象 6壓力性損傷的評估 27壓力性損傷預防 28壓力性損傷護理 39心理支持 310健康教育 3附錄A（資料性）壓力性損傷分期及表象 4附錄B（資料性）壓力性損傷危險因素評估表 5參考文獻 6DB3206/T1116—2025本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由南通好時健康養老有限公司提出。本文件由南通市民政局歸口。本文件起草單位：南通好時健康養老有限公司、海安市民政局。本文件主要起草人：陳浩、王景雯、于俊卿、張志遠、周玉蘭、薛建。DB3206/T1116—20251養老機構預防壓力性損傷照護服務規范本文件規定了養老機構老年人壓力性損傷護理規范術語和定義，基本要求，壓力性損傷分期及表象，壓力性損傷的評估，壓力性損傷預防，壓力性損傷護理，心理支持，健康教育。本文件適用于各類養老機構老年人壓力性損傷預防與護理。2規范性引用文件本文件沒有規范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1壓力性損傷pressureinjury,PI皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，由壓力或壓力合并剪切力作用所致，通常發生在骨隆突處部位，也可能與醫療器械或其他物體有關。3.2器械相關性壓力性損傷medicaldevice-relatedpressureinjury,MDRPI以使用診斷或治療為目的的器械所致的，或非醫療器械（如床上雜物、家居）持續接觸皮膚和皮下組織造成的壓力性損傷，通常與器械的樣式或形狀符合。3.3剪切力shearforce皮膚與其支撐面相互作用產生的力，一般作用于深層組織，引起組織的相對位移，能切斷較大區域的小血管血液供應，導致組織氧張力下降。4基本要求4.1預防為主，早發現，早干預。4.2護理應做到五勤:勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理床單元、勤更換被服衣物等。4.3根據老年人健康狀況制定個體化護理方案。4.4多學科協作，護理人員、營養師、康復師等共同參與。5壓力性損傷分期及表象具體內容見附錄A。DB3206/T1116—202526壓力性損傷的評估6.1風險因素與風險評估評估壓力性損傷風險時需考慮移動和活動受限情況、承受的摩擦力和剪切力情況,還需考慮壓力性損傷史、有無壓力點疼痛、是否患有糖尿病、是否使用醫療器械以及營養狀態和皮膚潮濕度等。6.2評估頻次應在老年人入住養老機構的當天進行評估，7天內跟進觀察，保存評估記錄，將評估結果告知相關工作人員。6.3評估工具使用壓力性損傷風險評估表，具體內容見附錄B。6.4持續評估6.4.1高風險者每日進行評估，中風險者每周2次評估，低風險者每周1次。6.4.2病情變化、術后、發熱等特殊情況需重新評估。6.5易患部位6.5.1仰臥位:好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟部。6.5.2側臥位;好發于耳郭、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關節內外側及內外踝處。6.5.3俯臥位:好發于面頰部、耳郭、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖處。6.5.4坐位：好發于坐骨結節處。7壓力性損傷預防7.1體位管理7.1.1鼓勵、提醒并協助有自理能力的老年人經常更換體位，避免骨隆突部位長期受壓從而形成壓力性損傷。7.1.2幫助長期臥床的老年人應至少2h翻身拍背1次，情況嚴重者適量增加翻身頻次，提高受壓部位血液循環。7.1.3使用輪椅的老年人應0.5h變換姿勢1次。7.1.4翻身和移動時，需掌握移動技巧或借助輔具，避免拖、拉、推等動作，避免皮膚受到摩擦力和剪切力作用。7.2清潔衛生7.2.1保持床單元干燥、平整、無碎屑。7.2.2幫助老年人進行洗浴或擦浴時應用力均勻，避免揉搓皮膚。冬季每周不少于1次，夏季每日1次，且時間不宜過長。7.2.3及時幫助老年人清理食物碎屑、汗漬、嘔吐物、大小便等滲出液，保持身體各部位皮膚清潔干燥。DB3206/T1116—202537.2.4協助老年人使用便盆時，應抬高臀部并在便盆邊緣上墊軟紙或布墊，使用便盆動作輕柔，防止損傷皮膚。7.2.5對于使用石膏、繃帶、夾板等醫療器械的老年人，應保持襯墊平整、柔軟、松緊度適宜、位置合適，尤要注意骨隆突處的襯墊，觀察局部皮膚及肢體末端的顏色變化。7.3營養與膳食在病情允許的情況下，給予高危險老年人攝入高蛋白、高熱量、高維生素膳食。增強身體抵抗力和皮膚修復能力。7.4輔具使用7.4.1長期臥床老人可選用選用氣墊床、翻身輔助墊、軟墊枕，降低骨骼隆突部位壓迫。7.4.2使用輪椅的老人可選用輔助坐墊，軟墊枕。7.4.3輔具浸濕后需更換。8壓力性損傷護理8.1護理過程中應做到勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更換。8.2建立壓力性損傷風險護理計劃，明確翻身時間、采取減壓、保濕、敷料保護等措施，在隱私保護的前提下拍照存檔并記錄損傷分期。8.3完整填寫《壓力性損傷危險因素評估表》《翻身記錄》《皮膚檢查記錄》。8.4出現皮膚破損或感染，應上報醫生由護士遵醫囑進行處理，情況嚴重者聯系家屬轉診至上級醫院。8.5每月匯總分析壓力性損傷發生率及危險人群干預效果。針對月會議中提出的問題及時改進。9心理支持應向服務對象提供心理輔導。10健康教育確保老年人和家屬的知情權,使其了解自身皮膚狀態及壓力性損傷的風險與害,指導其常握預防壓力性損傷的知識和技能,如營養知識、翻身技巧及預防皮膚損傷的技巧等，而鼓勵老年人及家屬有效參與或獨立采取預防壓力性損傷的措施。DB3206/T1116—20254（資料性）壓力性損傷分期及表象表A.1給出了壓力性損傷分期及表象。表A.1壓力性損傷分期及表象分期特點表述指壓不變白的紅斑,皮膚完整局部皮膚完好,出現壓之不褪色的局限性紅斑,通常位于骨隆突處。與周圍組織相比,該區域可有疼痛、堅硬或松軟,皮溫升高或降低。膚色較深者因不易觀察到明顯紅斑而難以識別,可根據其顏色與周圍皮膚不同來判斷。部分皮層缺損部分表皮缺損伴真皮層暴露。表現為淺表開放性潰瘍,創面呈粉紅色、無腐肉;也可表現為完整或破損的漿液性水皰。Ⅲ期全層皮膚缺損可見皮下脂肪,但無筋膜、肌腱/肌肉、韌帶、軟骨/骨骼暴露。見腐肉和/或焦痂,但未掩蓋組織缺失的深度。可有潛行或竇道。此期壓力性損傷的深度依解剖學位置不同而表現各異,鼻、耳、枕骨和踝部因皮下組織缺乏可表現為表淺潰瘍:臀部等脂肪豐富部位可發展成深部傷口。Ⅳ期全層皮膚和組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露創面基底部可有腐肉和焦痂覆蓋,常伴有潛行或竇道。與Ⅲ期類似,此期壓力性損傷的深度取決于解位置,可擴展至肌肉和/或筋膜、肌腱或關節囊,嚴重時可導致骨髓炎。深部組織損傷皮膚完整或破損皮膚完整或破損，局部出現持續的指壓不變白,皮膚呈深紅色、栗色或紫色,或表皮分離后出現暗紅色傷口或充血性水皰。可伴疼痛、堅硬、麇爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。膚色較深者難以識別深層組織損傷。不可分期全層皮膚和組織缺損因創面基底部被腐肉和/或焦痂掩蓋而無法確認組織缺失程度。需去除腐肉和/或焦痂后方可判斷損傷程度。5（資料性）壓力性損傷危險因素評估表表B.1給出了壓力性損傷危險因素評估表。表B.1壓力性損傷危險因素評估表評估內容評分感知能力完全受限對疼痛刺激無反應。1非常受限對疼痛刺激有反應，但不能用語言表達，只能用呻吟、煩躁不安表2輕微受限對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不適，或部分肢體感受疼痛能力或不適能力受損。3無損害對指令性語言有反應，無感覺受損。4潮濕度持續潮濕每次移動或翻動時總是看到皮膚被分泌物、尿液漬濕。1非常潮濕床單由于頻繁受潮至少每班更換一次。2偶爾潮濕皮膚偶爾潮濕，床單約每日更換一次。3罕見潮濕皮膚通常是干的，床單按常規時間更換。4活動能力臥床不起被限制在床上1能坐輪椅不能步行，必須借助椅子或輪椅活動。2扶助行走白天偶爾步行，但距離非常短。3活動自如能自主活動，經常步行。4移動能力完全受限在他人幫助下方能改變體位。1重度受限偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能獨立改變體位。2輕度受限只是輕微改變身體或四肢位置，可經常移動且獨立進行。3不受限可獨立進行隨意體位的改變。4營養攝取能力非常差從未吃過完整一餐，或禁食和(或)進無渣流質飲食。1可能不足每餐很少吃完，偶爾加餐或少量流質飲食或管飼飲食。2每餐大部分能吃完，但會常常加餐；不能經口進食，能通過鼻飼或靜脈營養補充大部分營養需求。3三餐基本正常。4摩擦力剪切力存在問題需要協助才能移動，移動時皮膚與床單表面沒有完全托起，坐床上