東方馬腦炎護理一、前言東方馬腦炎（Easternequineencephalitis，EEE）是一種由東方馬腦炎病毒引起的急性、致死性中樞神經系統(tǒng)感染性疾病，主要累及腦實質，臨床上以高熱、驚厥、昏迷及腦膜刺激征為主要表現。該疾病在我國較為罕見，但病情兇險，病死率高，給患者及其家庭帶來了沉重的打擊。作為醫(yī)護人員，我們深知對東方馬腦炎患者進行全面、細致的護理對于提高患者治愈率、降低病死率至關重要。通過本次護理查房，我們將對東方馬腦炎患者的護理過程進行系統(tǒng)回顧和總結，以進一步提升護理質量，為今后的臨床護理工作提供參考。二、病例介紹患者，男性，32歲，因“發(fā)熱、頭痛、嘔吐3天，抽搐2次”入院。患者于3天前無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴有頭痛、嘔吐，為胃內容物，非噴射性。當地醫(yī)院按“上呼吸道感染”給予對癥治療，效果不佳。2天前患者出現抽搐，表現為四肢強直、牙關緊閉、口吐白沫，持續(xù)約2分鐘后緩解。遂來我院就診，急診以“中樞神經系統(tǒng)感染待查”收入院。患者既往體健，否認疫區(qū)接觸史。入院查體：體溫39.2℃，脈搏120次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg。神志不清，淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸項強直，克氏征、布氏征陽性。四肢肌張力稍高，病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞18×10?/L，中性粒細胞85%；腦脊液檢查：壓力220mmH?O，外觀渾濁，白細胞1200×10?/L，多核細胞80%，蛋白1.2g/L，糖2.0mmol/L，氯化物118mmol/L。頭顱MRI提示雙側大腦半球多發(fā)片狀異常信號，考慮腦炎改變。血清學檢查：東方馬腦炎病毒IgM抗體陽性，確診為東方馬腦炎。三、護理評估1.病情觀察-密切監(jiān)測患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘至1小時測量一次，及時發(fā)現病情變化。患者入院時體溫高達39.2℃，通過物理降溫及藥物降溫措施后，體溫逐漸下降，但仍有波動，需持續(xù)關注。-觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化，每1-2小時評估一次。患者入院時神志不清，處于淺昏迷狀態(tài)，隨著病情發(fā)展，需警惕昏迷程度加深及腦疝的發(fā)生。-注意觀察患者抽搐發(fā)作情況，包括發(fā)作頻率、持續(xù)時間、發(fā)作部位等，詳細記錄并及時報告醫(yī)生。患者入院后出現2次抽搐發(fā)作，每次持續(xù)約2分鐘，發(fā)作時給予專人守護，防止意外傷害。2.神經系統(tǒng)評估-評估患者的肌力、肌張力，檢查四肢活動情況。患者四肢肌張力稍高，需密切觀察肌力變化，防止肌肉萎縮及關節(jié)攣縮。-檢查患者的感覺功能，包括淺感覺（痛覺、觸覺、溫度覺）和深感覺（位置覺、運動覺、震動覺），了解有無感覺障礙。-評估患者的腦膜刺激征，如頸項強直、克氏征、布氏征等，觀察其變化情況，判斷病情進展。3.心理社會評估-患者因病情嚴重，神志不清，家屬極度焦慮和恐懼。了解家屬對疾病的認知程度及心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。-評估患者家庭經濟狀況及社會支持系統(tǒng)，了解患者治療費用的支付能力及家屬對患者護理的支持程度，為后續(xù)的護理計劃制定提供參考。四、護理診斷1.體溫過高：與病毒感染引起的炎癥反應有關。2.急性意識障礙：與腦實質炎癥導致的中樞神經系統(tǒng)功能受損有關。3.有受傷的危險：與抽搐發(fā)作有關。4.潛在并發(fā)癥：腦疝：與顱內壓增高有關。5.焦慮（家屬）：與患者病情嚴重、預后不確定有關。五、護理目標與措施1.體溫過高-護理目標：患者體溫恢復正常，波動范圍在正常體溫±0.5℃以內。-護理措施-物理降溫：采用溫水擦浴、冰袋冷敷等方法，重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，每30分鐘至1小時測量一次體溫，并記錄。-藥物降溫：遵醫(yī)囑給予退燒藥，如對乙酰氨基酚等，用藥后觀察體溫變化及有無出汗、面色蒼白等不良反應。-環(huán)境調節(jié)：保持病房溫度在22-24℃，濕度在50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境，減少熱量產生。-補充水分：鼓勵患者多飲水，每日攝入量不少于2000ml，以補充發(fā)熱導致的水分丟失，防止脫水。2.急性意識障礙-護理目標：患者意識狀態(tài)逐漸改善，能正確應答，配合治療和護理。-護理措施-密切觀察：每1-2小時評估患者意識狀態(tài)，包括睜眼反應、語言反應和肢體運動反應，采用格拉斯哥昏迷評分法（GCS）進行評分，并記錄。-保持呼吸道通暢：患者處于昏迷狀態(tài)，頭偏向一側，及時清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。必要時給予氣管插管或氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸。-營養(yǎng)支持：給予鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，保證患者營養(yǎng)攝入，促進機體恢復。鼻飼前檢查胃管位置，防止誤插，鼻飼后保持半臥位30-60分鐘，防止反流。-基礎護理：做好口腔護理、皮膚護理、眼部護理，每日2-3次，防止口腔感染、壓瘡、眼部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。3.有受傷的危險-護理目標：患者住院期間無抽搐發(fā)作，或抽搐發(fā)作時能得到及時有效的保護，無意外傷害發(fā)生。-護理措施-專人守護：患者抽搐發(fā)作時，立即將患者平臥，頭偏向一側，解開衣領及腰帶，取下假牙，防止窒息。專人守護在患者身旁，防止墜床及碰傷。-放置牙墊：在患者上下臼齒之間放置牙墊，防止咬傷舌頭。牙墊可用紗布包裹的壓舌板或開口器代替。-記錄發(fā)作情況：詳細記錄抽搐發(fā)作的時間、頻率、持續(xù)時間、發(fā)作部位及表現等，及時報告醫(yī)生，以便調整治療方案。-病情觀察：抽搐發(fā)作后，密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化，評估有無腦水腫、腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。4.潛在并發(fā)癥：腦疝-護理目標：及時發(fā)現腦疝前驅癥狀，采取有效措施，防止腦疝發(fā)生。-護理措施-病情觀察：密切觀察患者頭痛、嘔吐、意識狀態(tài)、瞳孔變化等情況，若患者頭痛加劇、嘔吐頻繁、意識障礙加深、瞳孔不等大等，提示可能發(fā)生腦疝，應立即報告醫(yī)生。-降低顱內壓：遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇、呋塞米等，快速靜脈滴注，以降低顱內壓。用藥過程中注意觀察患者尿量、電解質變化，防止水、電解質紊亂。-保持呼吸道通暢：避免呼吸道梗阻導致顱內壓進一步升高，必要時行氣管插管或氣管切開。-限制探視：減少病房內人員流動，保持病房安靜，避免患者情緒激動，防止顱內壓升高。5.焦慮（家屬）-護理目標：家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理工作。-護理措施-心理支持：主動與家屬溝通，耐心傾聽他們的擔憂和訴求，給予安慰和鼓勵，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。-病情告知：向家屬詳細介紹患者的病情、治療方案及預后，使他們對疾病有全面的了解，減少恐懼和焦慮。但在告知過程中要注意語言方式，避免加重家屬的心理負擔。-參與護理：鼓勵家屬參與患者的護理工作，如協助翻身、拍背、喂飯等，讓他們感受到自己在患者治療中的作用，增強其責任感和自信心。-組織交流：組織家屬之間進行交流，分享護理經驗和心得，互相支持和鼓勵，緩解焦慮情緒。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.肺部感染-觀察要點：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及咳嗽、咳痰情況，注意痰液的顏色、性狀、量。若患者出現發(fā)熱、咳嗽加劇、痰液增多且黏稠不易咳出等癥狀，提示可能發(fā)生肺部感染。-護理措施-呼吸道管理：加強呼吸道護理，定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。指導患者進行有效咳嗽、咳痰，必要時給予吸痰。-嚴格無菌操作：在進行吸痰、氣管插管、氣管切開等操作時，嚴格遵守無菌原則，防止呼吸道感染。-環(huán)境清潔：保持病房空氣清新，每日通風2-3次，每次30分鐘。定期對病房進行消毒，減少空氣中的細菌和病毒數量。-營養(yǎng)支持：保證患者營養(yǎng)攝入，增強機體抵抗力，有助于預防肺部感染。2.壓瘡-觀察要點：密切觀察患者皮膚情況，特別是受壓部位，如骶尾部、足跟、肘部等。若發(fā)現皮膚發(fā)紅、破損、水皰等，提示可能發(fā)生壓瘡。-護理措施-定時翻身：建立翻身卡，每2小時為患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。-皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，及時更換潮濕的床單和衣物。對受壓部位進行按摩，促進血液循環(huán)。-使用減壓設備：在患者受壓部位放置氣墊床、減壓貼等，減輕局部壓力。-加強營養(yǎng)：給予患者高蛋白、高維生素飲食，增強皮膚的抵抗力，預防壓瘡發(fā)生。3.泌尿系統(tǒng)感染-觀察要點：觀察患者尿液的顏色、性狀、量及有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。若患者出現發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等全身癥狀，結合尿常規(guī)檢查結果，判斷是否發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。-護理措施-保持會陰部清潔：每日為患者進行會陰部護理，男性患者注意清潔尿道口及包皮，女性患者注意清潔尿道口、陰道口及肛門周圍。-鼓勵多飲水：保證患者每日尿量在1500-2000ml以上，以沖洗尿道，減少細菌滋生。-留置導尿管護理：若患者需要留置導尿管，嚴格遵守導尿管護理操作規(guī)程，定期更換尿袋和導尿管，防止泌尿系統(tǒng)感染。七、健康教育1.疾病知識教育-向患者及家屬介紹東方馬腦炎的病因、傳播途徑、臨床表現、治療方法及預后等知識，使他們對疾病有全面的認識，提高自我防護意識。-強調早期診斷、早期治療的重要性，告知患者及家屬一旦出現發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀，應及時就醫(yī)。2.康復指導-指導患者進行康復訓練，包括肢體功能鍛煉、語言訓練等。鼓勵患者積極參與康復訓練，循序漸進，逐步恢復肢體功能和語言表達能力。-告知患者及家屬康復訓練是一個長期的過程，需要堅持不懈，同時要注意訓練的強度和方法，避免過度勞累和損傷。3.生活指導-指導患者合理飲食，保證營養(yǎng)均衡，多攝入富含蛋白質、維生素的食物，增強機體抵抗力。-囑咐患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。根據患者病情恢復情況，逐漸增加活動量，但要避免劇烈運動。-指導患者保持良好的個人衛(wèi)生習慣，勤洗手、勤換衣，避免交叉感染。4.心理支持-關注患者及家屬的心理狀態(tài)，給予心理支持和鼓勵。告知他們疾病的康復需要一個過程，要保持樂觀的心態(tài)，積極配合治療和護理。-鼓勵患者及家屬之間相互支持，共同面對疾病。必要時可介紹患者加入康復病友群，讓他們相互交流康復經驗，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。八、總結通過本次對東方馬腦炎患者的護理查房，我們對該疾病的護理過程有了更深入的認識和理解。在護理過程中，我們密切觀察患者病情變化，針對患者存在的護理問題，采取了有效的護理措施，包括病情觀察、降溫、意識障礙護理、預防受傷、預防并發(fā)癥及心理支持等，同時加強了對并發(fā)癥的觀察及護理，并給予患者及家屬全面的健康教育。經過精心護理，患者病情逐漸好轉，意識狀態(tài)改善，體溫恢復正常，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。東方馬腦炎是一種嚴重的疾病，病死率高，但通過我們醫(yī)護人員的精心治療和護理，患者的治愈率也在不斷提高。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強對東方馬腦炎等罕見病的護理研究，不斷總結經驗