眶底骨折查房一、前言眶底骨折是眼科及頜面外科常見的一種外傷疾病，多由面部遭受鈍性暴力引起。這種骨折不僅會影響眼部的外觀和功能，還可能導致一系列并發癥，對患者的生活質量造成較大影響。通過本次查房，我們旨在全面了解眶底骨折患者的病情，總結護理經驗，提高護理質量，為患者提供更優質的護理服務，促進患者早日康復。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車禍致面部受傷后出現右眼腫脹、疼痛、復視3天入院。患者自述車禍時面部右側直接受到撞擊，當即感右眼周圍疼痛，隨后出現腫脹，視物成雙。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神尚可。右眼眼瞼明顯腫脹，皮下淤血，眼球運動受限，向上、下、內轉時疼痛加劇，伴有復視。眶下區壓痛明顯，可觸及骨擦感。眼部CT檢查提示右側眶底骨折，骨折片向下移位，部分嵌入上頜竇內。三、護理評估1.身體狀況評估-眼部癥狀：密切觀察患者右眼腫脹、疼痛、淤血情況，以及眼球運動和復視的變化。腫脹程度在入院后逐漸加重，至第3天達到高峰，隨后開始緩慢消退。疼痛在受傷初期較為劇烈，隨著時間推移有所減輕，但仍在活動眼球時明顯加重。復視癥狀持續存在，影響患者的日常生活，如行走、視物等。-面部情況：觀察眶下區有無壓痛、畸形，以及骨擦感是否存在。眶下區壓痛在入院后一直較為明顯，骨擦感在受傷后3天內可觸及，之后逐漸不明顯。-生命體征：患者生命體征平穩，未出現發熱、呼吸困難等異常情況。2.心理狀況評估患者因面部受傷導致外觀改變及復視，對日常生活和工作造成較大影響，表現出焦慮、擔憂情緒。擔心面部畸形無法恢復，復視癥狀長期不緩解，影響自己的社交和職業發展。在與患者溝通中，能明顯感受到他的不安和對康復的渴望。3.生活自理能力評估由于右眼疼痛、復視，患者在日常生活中如洗漱、進食、穿衣等方面存在一定困難，生活自理能力下降。例如，患者在洗漱時因右眼疼痛不敢用力擦拭，進食時因復視影響判斷食物位置，穿衣時動作也變得遲緩。四、護理診斷1.疼痛與眶底骨折、軟組織損傷有關2.焦慮與面部外觀改變、復視及擔心預后有關3.有感染的危險與開放性傷口或手術切口有關（若有）4.生活自理缺陷與眼部疼痛、復視導致行動不便有關5.知識缺乏缺乏眶底骨折相關的治療、護理及康復知識五、護理目標與措施1.疼痛-護理目標：減輕患者疼痛，使其疼痛程度控制在可忍受范圍內。-護理措施-評估疼痛的性質、程度、部位及發作規律，以便采取針對性的止痛措施。-指導患者采取舒適的體位，避免壓迫受傷部位。如睡覺時可墊高頭部，減輕眼部腫脹，緩解疼痛。-給予心理支持，通過與患者聊天、播放輕松音樂等方式分散其注意力，緩解疼痛帶來的焦慮情緒。-根據醫囑合理使用止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應。在使用止痛藥物后，患者的疼痛程度有所減輕，能夠更好地休息。2.焦慮-護理目標：緩解患者焦慮情緒，增強其對治療和康復的信心。-護理措施-主動與患者溝通，耐心傾聽其內心感受和擔憂，給予充分的關心和安慰。-向患者詳細介紹眶底骨折的治療方法、預后情況，通過成功案例增強其康復信心。例如，向患者介紹了一位類似病情的患者，經過積極治療后恢復良好，面部外觀和視力都基本恢復正常，讓患者看到了希望。-鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。家屬的陪伴使患者感受到溫暖和鼓勵，焦慮情緒明顯減輕。-協助患者進行一些放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等，幫助其緩解緊張情緒。3.有感染的危險-護理目標：預防感染的發生。-護理措施-密切觀察傷口情況（若有），保持傷口清潔干燥，定期換藥。觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等，如有異常及時報告醫生。-加強口腔護理，每日用生理鹽水或漱口水漱口，防止口腔細菌滋生引發感染。-遵醫囑合理使用抗生素，觀察用藥效果及不良反應。在使用抗生素期間，患者未出現感染跡象。-保持病房環境清潔，定期通風換氣，限制探視人員，減少交叉感染的機會。4.生活自理缺陷-護理目標：提高患者生活自理能力，滿足其基本生活需求。-護理措施-協助患者完成洗漱、進食、穿衣等日常生活護理，動作要輕柔，避免加重患者疼痛。-根據患者的復視情況，給予相應的指導。如告知患者在視物時可先閉上一只眼睛，待適應后再逐漸嘗試雙眼視物。同時，在病房內設置明顯的標識，幫助患者熟悉環境，減少因復視而導致的意外傷害。-鼓勵患者在病情允許的情況下，逐漸增加自主活動，如自行翻身、坐起等，提高其生活自理能力。隨著病情的好轉，患者的生活自理能力逐漸提高，能夠在他人協助下完成更多的日常生活活動。5.知識缺乏-護理目標：使患者及家屬了解眶底骨折相關的治療、護理及康復知識。-護理措施-采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解眶底骨折的病因、治療方法、護理要點及康復過程。通過圖片、視頻等形式進行直觀展示，幫助他們更好地理解。-介紹飲食注意事項，告知患者應多攝入富含蛋白質、維生素的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等，以促進傷口愈合和身體恢復。-指導患者進行眼部功能鍛煉，如眼球轉動、眨眼等，以防止眼球粘連和肌肉萎縮。向患者詳細示范鍛煉的方法和頻率，讓患者能夠正確進行鍛煉。六、并發癥的觀察及護理1.眼球陷沒-觀察要點：密切觀察患者眼球位置，對比雙側眼球，注意有無眼球陷沒的跡象。觀察患者眼球陷沒的程度是否逐漸加重，以及有無其他伴隨癥狀，如視力下降、眼部疼痛加劇等。-護理措施：若發現眼球陷沒，及時報告醫生。對于輕度眼球陷沒，可通過佩戴眼罩等方式進行外觀改善；對于嚴重眼球陷沒，可能需要進一步手術治療。同時，告知患者及家屬眼球陷沒的相關情況，做好心理準備。2.復視-觀察要點：持續觀察患者復視癥狀的變化，包括復視的程度、范圍以及對日常生活的影響。了解患者在不同注視方向時復視的情況，判斷復視是否隨著病情好轉而減輕。-護理措施：根據復視情況給予相應的護理。如前面提到的指導患者單眼視物，幫助患者適應復視狀態。同時，鼓勵患者積極配合治療，隨著骨折的愈合，復視癥狀有望逐漸改善。若復視長期不緩解，可考慮進一步的眼科檢查和治療。3.眶下神經損傷-觀察要點：觀察患者眶下區皮膚感覺，詢問患者是否有麻木、刺痛等異常感覺。檢查患者面部表情，看是否存在患側面部感覺減退或異常。-護理措施：若發現眶下神經損傷，告知患者及家屬這是骨折可能出現的并發癥之一，讓他們了解恢復過程可能較長。給予患者營養神經的藥物治療，并指導患者進行面部按摩，促進局部血液循環，有助于神經功能恢復。七、健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬詳細講解眶底骨折的發生原因、治療方法及預后情況，讓他們對疾病有全面的了解，消除恐懼和焦慮心理。強調積極配合治療和護理的重要性，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。2.飲食指導告知患者飲食應營養均衡，多吃富含蛋白質、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合和身體恢復。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等，以免加重局部炎癥反應。3.眼部護理指導指導患者保持眼部清潔，避免用手揉搓眼睛。按照醫囑正確使用眼藥水或眼膏，預防眼部感染。告知患者在眼部腫脹消退后，可進行適當的眼部熱敷，促進血液循環，但要注意溫度適宜，避免燙傷。4.康復訓練指導向患者強調康復訓練的重要性，指導患者進行眼部功能鍛煉，如眼球轉動、眨眼等。鍛煉時要循序漸進，避免過度勞累。同時，告知患者在康復過程中如有任何不適或異常情況，應及時就醫。5.出院指導囑咐患者出院后注意休息，避免劇烈運動和重體力勞動。保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。按照醫囑定期復查，以便及時了解骨折愈合情況和眼部功能恢復情況。如有復視加重、眼部疼痛等異常情況，應隨時復診。八、總結通過本次對眶底骨折患者的查房，我們對眶底骨折的護理有了更深入的認識。從患者入院時的全面評估，到制定針對性的護理診斷和目標，再到實施具體的護理措施以及對并發癥的觀察和護理，每一個環節都至關重要。在護理過程中，我們注重患者的身心整體護理，不僅關注身體疾病的康復，還重視患者的心理狀態和生活質量。通過與患者及家屬的密切溝通，給予他們充分的健康教育，提高了他們對疾病的認知和自我護理能力。在今后的工作中，我們將繼續總結經驗，不斷改進護理方法，提高護理質量。對于眶底骨折患者，要更加注重早期干預和個性化護理，密切觀察病情變化，及時發現并處理并發癥，為患者提供更加優質、全面的護理服務，