住院精神疾病患者攻擊行為預防Preventionofaggressivebehaviorsininpatientswithmentaldisorders2023-01-31發布中華護理學會發布IT/CNAS30－2023本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。本文件由中華護理學會提出并歸口。本文件起草單位：北京大學第六醫院、北京回龍觀醫院、首都醫科大學附屬北京安定醫院、南京腦科醫院、新鄉醫學院第二附屬醫院、重慶市精神衛生中心、北京協和醫學院護理學院、華中科技大學同濟醫院附屬協和醫院、武漢大學人民醫院、四川大學華西醫院、中南大學湘雅二醫院、上海精神衛生中心、廣州醫科大學附屬腦科醫院、河北省精神衛生中心、山東省精神衛生中心。本文件主要起草人：馬莉、邵靜、許冬梅、安鳳榮、錢瑞蓮、李拴榮、楊波、李崢、姚秀鈺、柳學華、申文武、陳瓊妮、施忠英、肖愛祥、鐘耕坤、劉杰、胡德英、吳建紅、張海娟、程艮、孟憲東、谷嘉寧、張燕紅、王晨。T/CNAS30－20231住院精神疾病患者攻擊行為預防本文件規定了住院精神疾病患者攻擊行為預防的基本要求、風險識別及預防措施。本文件適用于精神專科醫院、綜合醫院精神科的注冊護士，其他機構可參照執行。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CNAS04—2019住院患者身體約束護理3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1攻擊行為aggressivebehaviors精神疾病患者出現對他人、物品造成威脅和（或）傷害的各種行為，可表現為言語侮辱、威脅、傷人、毀物等多種形式。3.2保護性約束protectiverestraint通過物理或機械裝置、材料或器械，固定或減少患者自由移動其身體，以控制和制止危害行為發生或升級的一種保護性醫療措施。3.3降級技術de-escalationtechnology使用化解精神疾病患者憤怒和降低患者攻擊行為的技巧，如語言溝通、不激惹患者、尊重患者的個人空間、明確患者的需求和感受等。4基本要求4.1應識別患者的攻擊風險及行為，與醫生、患者、家屬共同制訂預防措施。4.2應在評估的基礎上，針對攻擊風險級別采取針對性的預防措施。4.3應在降級技術無效的基礎上實施保護性約束干預策略。5風險識別2T/CNAS30－20235.1風險評估時機5.1.1應在入院、轉科、出院時進行風險篩查。5.1.2應在發生攻擊行為后再次進行評估。5.1.3宜采用“中文版布羅塞特攻擊行為量表”（見附錄A）進行風險等級評估，根據總分判定低風險、中風險、高風險。5.2識別攻擊行為的危險因素5.2.1有語言攻擊或行為攻擊等攻擊行為史。5.2.2有被害妄想、命令性幻聽、無自知力、敵對、多疑、緊張、易激惹、激越、治療依從性差、非自愿入院、物質依賴的脫癮期、人格障礙等疾病因素。5.2.3家庭和社會支持系統不完善。6預防措施6.1高風險患者6.1.1應設立攻擊風險警示標識。6.1.2應有專人24h看護，保持患者在照護者的視線范圍內。6.1.3當患者出現攻擊行為時，應站在患者側面，保持至少一臂距離，采用語言勸告其終止行為。6.1.4應與患者制訂規則并提供多種選擇，暫時與患者達成共識。6.1.5在降級技術無效時，宜按照T/CNAS04—2019中的規定實施保護性約束，并做好患者護理（見6.1.6在需要人力支援時，宜啟動緊急呼救設施。6.2中風險患者6.2.1應將患者安置于易于觀察的病室。6.2.2應與其他興奮患者分開安置。6.2.3應與患者共同尋求傾訴方法、離開憤怒的環境、記錄感受等其他可替代措施。6.2.4應觀察攻擊預警信號（見附錄C），識別攻擊行為的先兆表現，采取防范措施。6.3低風險患者6.3.1應開展攻擊防范知識及疾病認識的宣教。6.3.2應幫助患者辨別病態的體驗，區分癥狀與現實，增進現實感。6.3.3應按醫囑完成患者服藥等治療，觀察治療效果。6.3.4應尊重患者的個人空間，提供溫馨安靜的環境。6.3.5應明確患者的需求和感受，不激惹患者。6.3.6宜采取運動、音樂、靜觀減壓、康復活動等方式轉移患者注意力，改善情緒。6.3.7宜為患者提供通訊條件，促進患者與家庭成員之間的交流。T/CNAS30－20233（資料性）中文版布羅塞特攻擊行為量表（中文版BVC）項目有無混亂：出現明顯的混亂和定向力喪失。如分不清時間、地點、人物等10易怒：容易生氣或惱怒，無法容忍別人的存在等10喧鬧：行為明顯大聲或吵鬧。如摔門、說話時大聲喊叫等10肢體攻擊：有明顯用肢體威脅他人的意圖。如擺出攻擊的姿勢、拽別人衣服、揮動手臂、抬腿、握緊拳頭或做出要用頭頂人的樣子等10語言攻擊：說話聲音突然提高并有恐嚇和威脅他人的明確意圖。如語言攻擊、說粗話、漫罵、以咆哮、攻擊的方式表達中立看法等10物品攻擊：攻擊對象為物品但不是人。如亂扔物品、砰砰的敲打或砸窗戶、踢、敲打或用頭撞擊物品、砸家具等10總分注：總分=0分為低風險，1～2分為中風險2分為高風險T/CNAS30－20234（資料性）保護性約束護理措施項目措施及內容保護性約束原因及條件在患者將要或已經發生危害他人安全或擾亂醫療秩序的行為，且無其他有效措施可以替代的前提下，告知醫生開具醫囑。緊急情況下，可遵口頭醫囑實施約束，約束后30min內補錄醫囑保護性約束時限一次約束醫囑白天（8:00至20:00）有效時間一般不超過4h，夜間（20:00至次日8:00）一般不超過12h。若患者被連續約束或隔離達48h，應通知具有副主任或以上職稱的醫生評估患者，調整患者治療計劃，判斷其是否需要繼續約束保護性約束后的處置1.陪伴、安撫患者，告知保護性約束的目的；2.將患者安置在由護士提供不間斷照護的病室，保護患者的隱私；3.床頭交接班，包括護士與護士，護士與醫生兩個層面；4.保持體位處于功能位，約束帶松緊適宜；5.護士每30min到患者身旁巡視，并評估病情和約束情況1次，每2h活動肢體1次，并做好記錄；6.做好基礎護理及心理護理，滿足患者的生理需求；7.對患者及陪住家屬進行解釋告知工作和健康教育；8.應盡快且不遲于事件發生后72h進行攻擊事件后匯報，幫助工作人員學習和改進T/CNAS30－20235（資料性）攻擊行為預警信號分類具體表現軀體表現因情緒激動導致的面色潮紅或蒼白、大汗、呼吸及心率加快、顫抖行為表現踱