脊髓損傷醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)單擊此處添加標(biāo)題脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，椎體的移位或碎骨片突入椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙，稱(chēng)為截癱而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓。脊髓損傷概述1.?脊髓震蕩

脊髓受到強(qiáng)烈震蕩后發(fā)生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)。脊髓神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常，無(wú)形態(tài)學(xué)改變。脊髓損傷病理生理2.?不完全性脊髓損傷

傷后3小時(shí)灰質(zhì)內(nèi)出血較少，白質(zhì)無(wú)改變；傷后6～10小時(shí)，出血灶擴(kuò)大，神經(jīng)組織水腫，24～48小時(shí)以后逐漸消退。由于不完全脊髓損傷程度有輕、重差別，輕者僅有中心小壞死灶，保留大部分神經(jīng)纖維；重者脊髓中心可出現(xiàn)壞死軟化灶，只保留小部分神經(jīng)纖維。脊髓損傷病理生理單擊此處添加標(biāo)題傷后3小時(shí)12小時(shí)后傷后48小時(shí)脊髓灰質(zhì)內(nèi)多灶性出血，白質(zhì)尚正常；白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)出血灶，神經(jīng)軸索開(kāi)始退變，灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞退變壞死，白質(zhì)中神經(jīng)軸索開(kāi)始退變；灰質(zhì)中心軟化，白質(zhì)退變。傷后6小時(shí)傷后24小時(shí)完全性脊髓損傷灰質(zhì)內(nèi)出血增多，白質(zhì)水腫；灰質(zhì)中心出現(xiàn)壞死，白質(zhì)中多處軸索退變；脊髓內(nèi)的病變呈進(jìn)行性加重，從中心出血至全脊髓出血水腫，從中心壞死到大范圍脊髓壞死，可長(zhǎng)達(dá)2～3cm。晚期脊髓為膠質(zhì)組織所代替。脊髓損傷病理生理1.?脊髓震蕩

臨床上表現(xiàn)為損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射完全消失或大部分消失。一般經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)開(kāi)始恢復(fù)，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。脊髓損傷臨床表現(xiàn)2.?不完全性脊髓損傷

損傷平面以下保留某些感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，為不完全性脊髓損傷，包括以下四種類(lèi)型。脊髓損傷臨床表現(xiàn)（4）脊髓半切綜合征（2）后脊髓綜合征（3）脊髓中央管周?chē)C合征（1）前脊髓綜合征2.?不完全性脊髓損傷

（1）前脊髓綜合征：頸脊髓前方受壓嚴(yán)重，有時(shí)可引起脊髓前中央動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓，但下肢和會(huì)陰部仍保持位置覺(jué)和深感覺(jué)，有時(shí)甚至還保留有淺感覺(jué)。此型損傷的預(yù)后為不完全性損傷中最差者。（2）后脊髓綜合征：脊髓受損平面以下運(yùn)動(dòng)功能和痛溫覺(jué)、觸覺(jué)存在，但深感覺(jué)全部或部分消失。脊髓損傷臨床表現(xiàn)2.?不完全性脊髓損傷

（3）脊髓中央管周?chē)C合征：多數(shù)發(fā)生于頸椎過(guò)伸性損傷時(shí)，脊髓中央管周?chē)膫鲗?dǎo)束受到損傷表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒(méi)有感覺(jué)分離。（4）脊髓半切綜合征：又名Brown-Séquard綜合征。損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺(jué)消失，對(duì)側(cè)肢體痛溫覺(jué)消失。脊髓損傷臨床表現(xiàn)3.?完全性脊髓損傷

脊髓實(shí)質(zhì)完全性橫貫性損害，在脊髓休克期表現(xiàn)為損傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓，包括最低位骶段感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及反射完全喪失，肛周的感覺(jué)和括約肌的收縮運(yùn)動(dòng)喪失。脊髓休克期結(jié)束后，如果損傷平面以下仍然無(wú)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，說(shuō)明是完全性脊髓損傷。2～4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性錐體束征。胸段脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段脊髓損傷則表現(xiàn)為四肢癱。上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎損傷的四肢癱由于脊髓頸膨大部位和神經(jīng)根的毀損，上肢表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，下肢仍為痙攣性癱瘓。脊髓損傷臨床表現(xiàn)4.?脊髓圓錐損傷

正常人脊髓終止于第1腰椎椎體的下緣，因此，第12胸椎和第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會(huì)陰部（鞍區(qū)）皮膚感覺(jué)缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，雙下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)仍保留正常。脊髓損傷臨床表現(xiàn)5.?馬尾神經(jīng)損傷

馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶脊髓，一般終止于第1骶椎下緣。馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的。表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱瘓，有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及性功能障礙，括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒(méi)有病理性錐體束征脊髓損傷臨床表現(xiàn)脊髓損傷嚴(yán)重度分級(jí)可作為脊髓損傷的自然轉(zhuǎn)歸和治療前后對(duì)照的觀察指標(biāo)。依據(jù)脊髓損傷的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分級(jí)，目前較常用的是美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）脊髓功能損害分級(jí)脊髓損傷脊髓損傷程度評(píng)估級(jí)別損傷程度功能A完全損傷損傷平面以下無(wú)任何感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能保留B不完全損傷損傷平面以下，包括腰骶段感覺(jué)存在，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，一半以上關(guān)鍵肌肉肌力小于3級(jí)D不完全損傷損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，一半以上關(guān)鍵肌肉肌力大于或等于3級(jí)E正常感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常X線平片和CT檢查：是脊髓損傷最常規(guī)的影像學(xué)檢查手段，可發(fā)現(xiàn)損傷部位的脊柱骨折或脫位。經(jīng)椎間盤(pán)和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷，X線片和CT檢查可能不能發(fā)現(xiàn)明顯異常，稱(chēng)之為無(wú)放射線檢查異常的脊髓損傷（SCIWORA），多見(jiàn)于頸椎外傷。MRI檢查：可能觀察到脊髓損害變化。MRI不僅可了解脊髓受壓程度，還可觀察脊髓信號(hào)強(qiáng)度、脊髓信號(hào)改變的范圍和脊髓萎縮情況等。脊髓損傷影像學(xué)檢查體感誘發(fā)電位（SEP）檢查和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）檢查可了解脊髓的功能狀況。體感誘發(fā)電位檢查代表脊髓感覺(jué)通路功能，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查代表錐體束運(yùn)動(dòng)通路的功能，二者均不能引出者為完全性截癱脊髓損傷電生理檢查1.?呼吸衰竭與呼吸道感染（1）呼吸衰竭與呼吸道感染原因頸脊髓損傷后，肋間肌完全麻痹，僅靠膈神經(jīng)支配的膈肌收縮進(jìn)行腹式呼吸，膈神經(jīng)由頸3-5組成，頸4是主要成分。頸1、頸2損傷常致傷者現(xiàn)場(chǎng)死亡；頸3、頸4損傷影響膈神經(jīng)中樞，傷者早期易因呼吸衰竭死亡；頸4、頸5以下?lián)p傷，脊髓水腫蔓延也可影響呼吸功能，僅下頸椎損傷能保留腹式呼吸。呼吸肌力量不足，氣道阻力增加，分泌物不易排出，易引發(fā)墜積性肺炎，可因呼吸道感染難控或痰液堵塞窒息死亡脊髓損傷并發(fā)癥1.?呼吸衰竭與呼吸道感染（2）氣管切開(kāi)術(shù)相關(guān)作用：減少呼吸道無(wú)效腔，及時(shí)吸出分泌物，連接呼吸機(jī)輔助呼吸，可經(jīng)氣管給藥，提高生存率。最佳時(shí)機(jī)：尚無(wú)定論。適用人群：①上頸椎損傷；②出現(xiàn)呼吸衰竭者；③呼吸道感染，痰液不易咳出者；④已有窒息者。脊髓損傷并發(fā)癥1.?呼吸衰竭與呼吸道感染（3）肺部感染控制措施：選用合適抗生素，定期翻身拍背。脊髓損傷并發(fā)癥2.?泌尿生殖道感染和結(jié)石（1）發(fā)病原因：頸脊髓損傷后括約肌功能喪失，尿潴留致長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，易引發(fā)泌尿道感染與結(jié)石。脊髓損傷并發(fā)癥2.?泌尿生殖道感染和結(jié)石（2）防治方法導(dǎo)尿管管理與膀胱訓(xùn)練：傷后2-3周開(kāi)始定期開(kāi)放導(dǎo)尿管（其余時(shí)間夾閉），教會(huì)病人按摩加壓膀胱區(qū)排空尿液，訓(xùn)練自主膀胱，爭(zhēng)取早日拔除導(dǎo)尿管。自我導(dǎo)尿：教會(huì)病人在無(wú)菌操作下定時(shí)自行插導(dǎo)尿管排尿。膀胱造瘺：對(duì)于需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管且泌尿生殖道感染難以控制者，行永久性膀胱造瘺術(shù)。神經(jīng)反射弧重建：傷后4-6個(gè)月，截癱平面穩(wěn)定后，利用損傷平面以下廢用神經(jīng)創(chuàng)建人工體神經(jīng)-內(nèi)臟神經(jīng)反射弧控制排尿，多數(shù)病人1年左右膀胱功能顯著恢復(fù)，部分可恢復(fù)排便及不同程度性功能。脊髓損傷并發(fā)癥2.?泌尿生殖道感染和結(jié)石（3）輔助措施：鼓勵(lì)多飲水預(yù)防泌尿道結(jié)石，有感染者加用抗生素。脊髓損傷并發(fā)癥3.?壓瘡定義與好發(fā)部位（1）定義與好發(fā)部位定義：截癱病人因長(zhǎng)期臥床、皮膚感覺(jué)喪失，骨隆突部位皮膚受壓致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變，出現(xiàn)皮膚壞死。好發(fā)部位：骶部、股骨大轉(zhuǎn)子、髂嵴、足跟等。脊髓損傷并發(fā)癥3.?壓瘡定義與好發(fā)部位（2）防治措施基礎(chǔ)護(hù)理：使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥。體位管理：每2～3小時(shí)翻身1次，避免局部持續(xù)受壓。局部護(hù)理：每日用50%乙醇擦洗骨隆突部位，配合滑石粉按摩促進(jìn)血液循環(huán)。淺表壓瘡處理：用紅外線燈烘烤促進(jìn)愈合，但需防止繼發(fā)性灼傷。深度壓瘡處理：剪除壞死組織，勤換敷料；待炎癥控制、肉芽新鮮時(shí)，行轉(zhuǎn)移皮瓣縫合術(shù)。脊髓損傷并發(fā)癥4.?體溫失調(diào)

頸脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能出汗，對(duì)氣溫的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，常易產(chǎn)生高熱，可達(dá)40℃以上。處理方法是：①將病人安置在設(shè)有空調(diào)的室內(nèi)；②物理降溫，如冰敷、冰水灌腸、乙醇擦浴；③藥物療法（輸液和冬眠藥物）。脊髓損傷并發(fā)癥1.?非手術(shù)治療

傷后6小時(shí)內(nèi)是關(guān)鍵時(shí)期，24小時(shí)內(nèi)為急性期，抓緊時(shí)機(jī)盡早治療。（1）藥物治療：對(duì)受傷在8小時(shí)以?xún)?nèi)者，甲潑尼龍沖擊治療是一種可選的治療手段。按每千克體重30mg一次給藥，15分鐘靜脈注射完畢，休息45分鐘，在以后23小時(shí)內(nèi)以5.4mg/（kg·h）劑量持續(xù)靜脈滴注。其作用機(jī)制為大劑量甲潑尼龍能阻止類(lèi)脂化合物的過(guò)氧化反應(yīng)并穩(wěn)定細(xì)胞膜，從而減輕外傷后神經(jīng)細(xì)胞的變性，減輕組織水腫，改善脊髓血流量，預(yù)防損傷后脊髓缺血進(jìn)一步加重。其他藥物包括自由基清除劑、改善微循環(huán)藥物、興奮性氨基酸受體拮抗劑等。脊髓損傷治療原則1.?非手術(shù)治療

（2）高壓氧治療：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，傷后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行高壓氧治療效果最好，但這顯然不適用于臨床病例。根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，一般傷后4～6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用也可收到良好的效果。脊髓損傷治療原則1.?非手術(shù)治療

（3）綜合治療手段：包括康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、心理治療、營(yíng)養(yǎng)支持等。