出院免責協議書范本一、協議概述

本協議書以下簡稱“協議”，系由（患者姓名）以下簡稱“患者”與（醫療機構名稱）以下簡稱“醫療機構”就患者出院后的責任免除事項所簽訂的書面協議。本協議旨在明確患者出院后的責任范圍，保障醫患雙方的合法權益，維護醫療秩序。

二、協議內容

1.責任免除范圍

（1）患者出院后，因自身疾病發展、治療反應、并發癥等原因導致的病情變化，醫療機構不承擔直接責任。

（2）患者出院后，如因個人生活習慣、飲食習慣、環境因素等非醫療原因導致的病情加重或復發，醫療機構不承擔直接責任。

（3）患者出院后，如因患者自行使用非醫療機構提供的藥物、保健品等導致的病情變化，醫療機構不承擔直接責任。

（4）患者出院后，如因患者未按醫囑進行復查、治療等導致的病情變化，醫療機構不承擔直接責任。

2.患者責任

（1）患者應按照醫囑進行復查、治療，并按時服藥。

（2）患者應保持良好的生活習慣，合理飲食，適當運動，避免過度勞累。

（3）患者應如實向醫療機構報告病情變化，積極配合醫療機構進行相關檢查和治療。

3.醫療機構責任

（1）醫療機構應向患者提供真實、準確、完整的病情診斷和治療方案。

（2）醫療機構應確保醫療設備和藥品的質量，保障患者的醫療安全。

（3）醫療機構應定期對患者進行隨訪，了解病情變化，提供必要的醫療建議。

4.爭議解決

（1）本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

（2）因履行本協議所發生的爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向醫療機構所在地的人民法院提起訴訟。

三、協議生效及終止

1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.如雙方同意，本協議可提前終止。協議終止后，雙方應立即解除各自的權利和義務。

3.本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

四、其他

1.本協議未盡事宜，雙方可另行協商補充。

2.本協議自簽訂之日起至患者出院后一年內有效。

3.本協議簽訂后，任何一方不得擅自變更、轉讓或終止。

患者（簽名）：____________________

醫療機構（蓋章）：___________________

簽訂日期：________________________

附件：

1.患者病歷復印件

2.患者出院小結

3.患者出院醫囑單

4.其他與本協議相關的文件

五、保密條款

1.雙方對本協議內容負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露協議內容。

2.患者的個人信息、病情資料等敏感信息，醫療機構應嚴格保密，不得泄露給無關人員。

六、法律適用與爭議解決

1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

2.因履行本協議所發生的爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權將爭議提交至醫療機構所在地的人民法院提起訴訟。

3.訴訟過程中，雙方應積極合作，盡力避免不必要的訴訟費用和損失。

七、通知與送達

1.本協議的任何通知或文件，應通過以下方式送達：

-郵寄：通過掛號信或特快專遞，寄至對方提供的地址。

-電子郵件：通過電子郵件發送至對方提供的電子郵箱地址。

-當面交收：由一方直接交付給另一方。

2.通知或文件的送達日期，以實際收到日期為準。

八、不可抗力

1.在本協議履行過程中，如因不可抗力（如自然災害、戰爭、政府行為等）導致任何一方無法履行或延遲履行本協議項下的義務，該方不承擔違約責任。

2.受不可抗力影響的一方應及時通知對方，并提供相關證明材料。

九、協議的修改與補充

1.本協議的修改與補充，必須以書面形式進行，并經雙方簽字（或蓋章）確認。

2.未經雙方書面同意，任何一方不得修改或補充本協議。

十、協議的解除

1.在本協議履行期間，如發生以下情況，任何一方均有權解除本協議：

-一方嚴重違約，經另一方書面通知后，違約方在合理期限內仍未采取補救措施；

-因不可抗力導致本協議無法履行；

-其他法律規定或雙方約定的其他情形。

2.本協議解除后，雙方應立即停止履行各自的義務，并按照法律規定或雙方約定處理善后事宜。

十一、協議的終止

1.本協議自以下任一情形發生之日起終止：

-協議約定的期限屆滿；

-雙方同意解除本協議；

-一方違約，經另一方書面通知后，違約方在合理期限內仍未采取補救措施；

-因不可抗力導致本協議無法履行；

-其他法律規定或雙方約定的其他情形。

2.本協議終止后，雙方應按照法律規定或雙方約定處理善后事宜。

十二、附件

本協議附件與本協議具有同等法律效力，包括但不限于以下內容：

-患者的基本信息；

-患者的病情資料；

-醫療機構的醫療服務內容；

-雙方協商的其他相關事項。

十三、生效日期

本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

患者（簽名）：____________________

醫療機構（蓋章）：___________________

簽訂日期：________________________

十四、協議的解除與終止條件

1.協議解除條件：

（1）本協議約定的解除條件成就時，任何一方均可單方面解除協議。

（2）如一方違約，另一方有權解除協議，并要求違約方承擔相應的違約責任。

（3）如因不可抗力導致本協議無法履行，雙方均可解除協議。

2.協議終止條件：

（1）本協議約定的終止條件成就時，協議自動終止。

（2）雙方協商一致同意終止本協議。

（3）因一方違約，另一方有權終止協議，并要求違約方承擔相應的違約責任。

十五、違約責任

1.如一方違反本協議的約定，造成對方損失的，應承擔違約責任，包括但不限于賠償對方直接經濟損失、合理費用及違約金等。

2.違約方應立即采取措施糾正違約行為，恢復原狀或采取補救措施，以減輕對方損失。

十六、協議的修改與補充

1.本協議的修改與補充，必須以書面形式進行，并經雙方簽字（或蓋章）確認。

2.未經雙方書面同意，任何一方不得修改或補充本協議。

十七、協議的效力

1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，具有法律約束力。

2.本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

十八、爭議解決

1.因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決。

2.如協商不成，任何一方均有權將爭議提交至醫療機構所在地的人民法院提起訴訟。

十九、其他

1.本協議未盡事宜，由雙方協商解決。

2.本協議的任何部分無效，不影響其他部分的效力。

3.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

患者（簽名）：____________________

醫療機構（蓋章）：___________________

簽訂日期：________________________

附件：

1.患者病歷復印件

2.患者出院小結

3.患者出院醫囑單

4.其他與本協議相關的文件

二十、協議的簽署與執行

1.本協議應由患者或其法定代理人（如監護人）簽署。

2.醫療機構應指定專人負責本協議的簽署與執行，確保協議內容得到正確理解和執行。

3.本協議的簽署與執行過程中，雙方應遵循誠實信用原則，確保協議目的的實現。

二十一、協議的備案與公示

1.本協議簽訂后，醫療機構應將協議文本備案，并按照相關規定進行公示。

2.公示應包括協議的主要內容、簽署日期、雙方信息等，以便患者及其他相關方了解協議內容。

二十二、協議的翻譯

1.如本協議需要翻譯成其他語言，以雙方共同認可的翻譯為準。

2.不同語言版本的協議如有沖突，以中文版本為準。

二十三、協議的續簽與修訂

1.如雙方認為有必要對協議內容進行修訂，可簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。

2.如本協議到期后，雙方愿意繼續合作，可簽訂續簽協議，續簽協議與本協議具有同等法律效力。

二十四、協議的終止與解除

1.協議終止或解除后，雙方應立即停止履行各自的義務，并按照法律規定或雙方約定處理善后事宜。

2.協議終止或解除后，雙方應相互提供必要的協助，以實現協議目的的最終實現。

二十五、協議的生效與失效

1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本協議有效期自生效之日起至協議終止或解除之日止。

二十六、協議的終止通知

1.一方欲終止本協議，應提前通知另一方，通知期限應不少于三十日。

2.通知應以書面形式進行，并通過雙方約定的送達方式送達。

二十七、協議的解除通知

1.一方欲解除本協議，應提前通知另一方，通知期限應不少于三十日。

2.通知應以書面形式進行，并通過雙方約定的送達方式送達。

二十八、協議的不可分割性

本協議的任何部分均構成不可分割的整體，任何一方不得單獨解除或終止任何部分。

二十九、協議的補充條款

1.本協議的補充條款，包括但不限于附件，與本協議具有同等法律效力。

2.任何補充條款的簽訂，應遵循本協議的簽訂原則。

三十、協議的完整性與最終解釋權

1.本協議構成雙方就出院免責事項的完整協議，取代了之前就同一事項的所有口頭或書面協議。

2.本協議的最終解釋權歸醫療機構所有。

患者（簽名）：____________________

醫療機構（蓋章）：___________________

簽訂日期：________________________

附件：

1.患者病歷復印件

2.患者出院小結

3.患者出院醫囑單

4.其他與本協議相關的文件

三十一、協議的電子版

1.如本協議的任何部分通過電子方式傳輸，雙方均認可電子形式的協議具有同等法律效力。

2.電子協議的傳輸應當符合國家有關電子簽名和電子合同的法律規定。

三十二、協議的電子簽名

1.本協議的電子簽名具有與手寫簽名同等法律效力。

2.雙方應確保其電子簽名符合國家有關電子簽名和電子合同的法律規定。

三十三、協議的修改與變更

1.本協議的修改與變更應當以書面形式進行，并由雙方簽字（或蓋章）確認。

2.任何未經雙方書面同意的修改或變更，均不產生法律效力。

三十四、協議的歸檔與保存

1.雙方應當妥善保存本協議的原件或復印件，并按照規定進行歸檔。

2.任何一方因不可抗力等原因導致協議原件或復印件丟失的，另一方應提供書面證明，并按照規定進行補救。

三十五、協議的適用范圍

1.本協議適用于患者出院后的免責事項，包括但不限于醫療費用、醫療責任、醫療風險等。

2.本協議的免責條款不適用于醫療機構因故意或重大過失導致的患者人身傷害或財產損失。

三十六、協議的公告與告知

1.醫療機構應在患者出院前，向患者或其法定代理人提供本協議的文本，并進行必要的解釋和告知。

2.患者或其法定代理人應在充分了解本協議內容后，自愿簽署本協議。

三十七、協議的執行與監督

1.雙方應按照本協議的約定履行各自的義務，并接受對方的監督。

2.如一方未履行或未完全履行本協議約定的義務，另一方有權要求其履行或采取補救措施。

三十八、協議的終止后的責任

1.本協議終止后，雙方仍應承擔各自未履行完畢的義務。

2.如一方在協議終止后違反本協議的約定，應承擔相應的法律責任。

三十九、協議的解除后的責任

1.本協議解除后，雙方應立即停止履行各自的義務，并按照法律規定或雙方約定處理善后事宜。

2.如一方在協議解除后違反本協議的約定，應承擔相應的違