去腦強直的護理課件一、前言去腦強直是一種較為嚴重的神經系統癥狀，常提示腦部存在嚴重病變。作為醫護人員，深入了解去腦強直患者的護理要點至關重要，這不僅關乎患者的病情轉歸，更關系到患者能否最大程度地恢復功能，提高生活質量。本次護理查房旨在全面梳理去腦強直患者的護理過程，總結經驗，提升護理質量，為今后更好地護理此類患者提供參考。二、病例介紹患者[姓名]，[年齡]歲，因突發意識不清[具體時長]入院。入院時查體：深昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。四肢肌張力增高，呈去腦強直狀態，腱反射亢進，病理征陽性。頭顱CT檢查提示[具體腦部病變情況，如腦出血、腦梗死等]。經過積極的搶救和治療，患者生命體征逐漸穩定，但仍處于昏迷狀態，去腦強直癥狀持續存在。三、護理評估1.意識狀態評估通過Glasgow昏迷評分法對患者進行動態評估，密切觀察患者意識水平的變化。患者入院時GCS評分僅為[具體分數]，處于深昏迷狀態，經過一段時間的治療后，評分逐漸有所上升，但仍未達到清醒狀態，這提示我們需要持續關注患者的意識恢復情況。2.生命體征監測定時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察其變化趨勢。患者體溫波動較大，最高可達[具體體溫數值]，這可能與腦部病變影響體溫調節中樞有關。血壓也不穩定，需要根據血壓情況及時調整治療方案，以維持患者的循環穩定。3.肢體功能評估對患者的四肢肌張力、肌力及活動情況進行詳細評估。患者四肢肌張力呈鉛管樣增高，處于去腦強直狀態，這嚴重影響了患者的肢體活動。通過被動活動患者肢體，觀察有無關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥的發生跡象。4.呼吸道評估觀察患者的呼吸頻率、節律及深度，查看呼吸道是否通暢。患者昏迷狀態下，咳嗽反射及吞咽反射減弱，容易導致呼吸道分泌物潴留，增加肺部感染的風險。聽診肺部呼吸音，了解有無啰音等異常情況。5.皮膚評估由于患者長期臥床，需要密切關注皮膚狀況。檢查患者全身皮膚有無壓瘡，觀察皮膚的顏色、溫度、濕度等。特別是骶尾部、足跟部、肘部等骨隆突處，這些部位是壓瘡的高發部位，需要重點防護。四、護理診斷1.有受傷的危險：與去腦強直導致的肢體不協調、肌張力增高有關。2.低效性呼吸型態：與昏迷、咳嗽反射及吞咽反射減弱有關。3.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、局部受壓有關。4.營養失調：低于機體需要量：與昏迷、不能自主進食有關。5.知識缺乏：患者家屬對去腦強直的相關知識及護理要點缺乏了解。五、護理目標與措施1.預防受傷-保持病室環境安全，去除障礙物，避免患者肢體碰撞受傷。-為患者使用床欄，防止墜床。-定時為患者翻身、拍背，進行肢體被動活動，防止肌肉萎縮和關節僵硬，同時避免因肢體突然用力而導致的意外傷害。2.改善呼吸功能-保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。定時為患者吸痰，吸痰時嚴格遵守無菌操作原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。-給予患者頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。必要時可使用口咽通氣道或氣管插管，確保呼吸道通暢。-密切觀察患者的呼吸頻率、節律及深度變化，根據病情需要給予吸氧治療，維持患者的呼吸功能。3.保護皮膚完整性-建立翻身卡，定時為患者翻身，每[具體時長]翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。-保持皮膚清潔干燥，及時更換床單、衣物，避免皮膚受汗液、尿液等刺激。-對骨隆突處皮膚進行減壓處理，如使用氣墊床、減壓貼等，促進局部血液循環，預防壓瘡發生。4.保證營養供給-評估患者的營養狀況，制定合理的營養支持方案。對于不能自主進食的患者，可采用鼻飼飲食，保證患者攝入足夠的蛋白質、熱量、維生素等營養物質。-鼻飼時注意鼻飼液的溫度、濃度及量，避免過快、過多喂食導致患者嘔吐。鼻飼后保持患者半臥位30分鐘，防止食物反流。-定期監測患者的體重、血清蛋白等指標，評估營養支持效果，及時調整營養方案。5.知識宣教-向患者家屬介紹去腦強直的病因、病情發展及預后，讓家屬對疾病有全面的了解，減輕其焦慮情緒。-講解去腦強直患者的護理要點，如肢體護理、呼吸道護理、皮膚護理等，指導家屬正確協助患者進行康復護理。-鼓勵家屬參與患者的護理過程，給予患者情感支持，增強患者戰勝疾病的信心。六、并發癥的觀察及護理1.肺部感染-密切觀察患者有無發熱、咳嗽、咳痰等癥狀，聽診肺部呼吸音有無異常。若發現患者出現肺部感染跡象，及時留取痰液標本進行細菌培養及藥敏試驗，根據結果選用敏感抗生素進行治療。-加強呼吸道護理，嚴格執行無菌操作，定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。2.壓瘡-每天仔細檢查患者皮膚有無紅腫、破損等壓瘡早期表現。一旦發現壓瘡，根據壓瘡的分期采取相應的護理措施。對于Ⅰ期壓瘡，應增加翻身次數，避免局部繼續受壓，保持皮膚清潔干燥；對于Ⅱ期及以上壓瘡，需按照傷口護理原則進行處理，如清創、換藥等，促進傷口愈合。3.肌肉萎縮和關節攣縮-加強患者的肢體被動活動，根據患者的病情及耐受程度，制定個性化的康復訓練計劃。活動時注意動作輕柔、緩慢，避免過度用力導致患者疼痛或損傷。-可使用輔助器具，如關節活動器等，幫助患者維持關節的正常活動范圍，預防關節攣縮。七、健康教育1.疾病知識教育向患者家屬詳細講解去腦強直的相關知識，包括病因、發病機制、臨床表現、治療方法及預后等，使家屬對疾病有更深入的了解，能夠更好地配合醫護人員進行治療和護理。2.康復指導指導家屬掌握正確的康復護理方法，如肢體功能鍛煉、翻身技巧、呼吸道護理等。鼓勵家屬在日常生活中積極參與患者的康復訓練，幫助患者逐漸恢復肢體功能和自理能力。3.心理支持關注患者家屬的心理狀態，給予他們心理支持和安慰。疾病的長期困擾可能會使家屬產生焦慮、抑郁等不良情緒，及時與家屬溝通，幫助他們樹立信心，共同面對疾病，為患者創造良好的家庭護理環境。4.飲食指導向家屬介紹合理的飲食結構，指導他們根據患者的病情和營養需求，制定科學的飲食計劃。強調營養均衡的重要性，鼓勵患者攝入富含蛋白質、維生素、礦物質等營養物質的食物，以促進身體康復。八、總結通過本次對去腦強直患者的護理查房，我們對去腦強直患者的護理有了更全面、深入的認識。在護理過程中，我們密切關注患者的病情變化，針對不同的護理診斷采取了相應的護理措施，有效地預防了并發癥的發生，促進了患者的康復。同時，通過對患者家屬的健康教育，提高了家屬對疾病的認知水平和護理能力，為患者的居家康復提供了有力保障。在今后的護理工作中，我們將繼續加強對去腦強直患者的護理研究，不斷總結經驗，優化護理方案，