開放性三踝骨折查房一、前言開放性三踝骨折是一種較為嚴重的踝關節損傷，不僅會導致局部骨骼結構的破壞，還因傷口開放增加了感染等并發癥的風險。及時、有效的護理對于促進骨折愈合、減少并發癥、提高患者的康復質量至關重要。本次查房旨在對一位開放性三踝骨折患者的護理過程進行全面梳理和總結，以進一步提升護理質量，為同類患者的護理提供參考。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車禍致右踝關節開放性骨折入院。入院時可見右踝關節腫脹明顯，外側及后踝處有開放性傷口，伴有活動性出血，傷口內可見泥沙等污染物。X光片顯示為三踝骨折，骨折塊移位明顯?；颊呤軅罅⒓幢凰屯以杭痹\，經過緊急止血、清創等處理后收入我科。患者既往體健，無其他慢性疾病史。三、護理評估1.一般情況評估-患者生命體征平穩，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-患者神志清楚，精神狀態尚可，但因疼痛和對病情的擔憂略顯焦慮。2.傷口評估-右踝關節外側傷口長約3cm，后踝傷口長約2cm，傷口邊緣不整齊，有較多滲血和泥沙附著。-傷口周圍皮膚輕度紅腫，觸痛明顯。3.肢體評估-右踝關節腫脹嚴重，周徑較左側增加約5cm。-踝關節活動受限，骨折部位壓痛明顯，可觸及骨擦感。-足背動脈搏動良好，皮膚感覺正常。4.心理社會評估-患者對骨折的恢復情況較為擔憂，擔心會影響今后的工作和生活。-患者家屬對病情也非常關注，積極配合治療和護理工作。四、護理診斷1.疼痛與骨折創傷及傷口刺激有關。2.皮膚完整性受損與開放性傷口有關。3.焦慮與擔心骨折預后有關。4.潛在并發癥：感染、深靜脈血栓形成、創傷性關節炎五、護理目標與措施1.疼痛護理-目標：患者疼痛程度減輕，能夠耐受。-措施：-給予患者合適的體位，抬高患肢略高于心臟水平，促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。-遵醫囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應。-與患者溝通，分散其注意力，如通過聊天、聽音樂等方式緩解疼痛。-協助患者進行一些簡單的非負重關節活動，如足趾屈伸運動，以促進血液循環，減輕疼痛。2.皮膚完整性受損護理-目標：傷口逐漸愈合，無感染發生。-措施：-嚴格按照無菌操作原則進行傷口換藥，每日2次，觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等。-清除傷口內的異物和壞死組織，保持傷口清潔。-傷口周圍皮膚用碘伏消毒，范圍直徑約15cm，避免交叉感染。-妥善固定傷口敷料，防止脫落和污染。3.焦慮護理-目標：患者焦慮情緒緩解，對治療和康復充滿信心。-措施：-主動與患者溝通，了解其內心想法和擔憂，給予心理支持和安慰。-向患者介紹骨折的治療方法、愈合過程及預后情況，讓患者對病情有清晰的認識。-邀請康復良好的同類患者分享經驗，增強患者的康復信心。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。4.潛在并發癥護理-感染-目標：預防傷口感染及骨髓炎等并發癥的發生。-措施：-密切觀察傷口情況，如出現紅腫熱痛加劇、滲液增多等異常情況及時報告醫生。-遵醫囑合理使用抗生素，注意觀察用藥效果及不良反應。-加強營養支持，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強機體抵抗力。-深靜脈血栓形成-目標：預防深靜脈血栓形成。-措施：-指導患者進行下肢肌肉收縮和舒張運動，如股四頭肌等長收縮、踝關節屈伸運動，每小時10-15分鐘。-避免在下肢輸液，減少血管損傷。-觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，如有異常及時報告醫生。-必要時遵醫囑給予抗凝藥物，并觀察用藥效果及有無出血傾向。-創傷性關節炎-目標：預防創傷性關節炎的發生，促進關節功能恢復。-措施：-在骨折復位固定后，早期進行踝關節的被動活動，如屈伸、旋轉等，活動范圍由小到大，循序漸進。-定期復查X光片，了解骨折愈合情況，根據骨折愈合進程調整康復方案。-待骨折愈合后，指導患者進行踝關節的主動功能鍛煉，如站立、行走、上下樓梯等，逐漸增加活動量。六、并發癥的觀察及護理1.傷口感染術后第3天，發現患者傷口有少量膿性分泌物，周圍皮膚紅腫范圍擴大。立即報告醫生，拆除部分縫線，充分引流傷口內的膿性分泌物，取分泌物進行細菌培養及藥敏試驗。根據藥敏結果調整抗生素，加強傷口換藥頻率至每日3次。經過積極處理，傷口感染得到控制，逐漸愈合。2.深靜脈血栓形成術后第5天，患者訴右下肢小腿疼痛，腫脹明顯，皮膚溫度略升高。經超聲檢查確診為右下肢深靜脈血栓形成。立即遵醫囑給予抗凝治療，同時囑咐患者絕對臥床休息，避免按摩患肢，防止血栓脫落。密切觀察患者生命體征及下肢癥狀變化，經過2周的抗凝治療，下肢腫脹及疼痛逐漸減輕，復查超聲顯示血栓部分溶解。3.創傷性關節炎在骨折愈合后，患者進行踝關節功能鍛煉時，訴關節疼痛明顯，活動受限。通過X光片及關節造影檢查，發現有關節面不平整等創傷性關節炎表現。指導患者繼續進行康復鍛煉，同時給予物理治療，如熱敷、中藥熏蒸等，以緩解關節疼痛，改善關節功能。經過一段時間的康復治療，患者關節疼痛有所減輕，關節活動范圍逐漸增大。七、健康教育1.飲食指導告知患者及家屬骨折愈合需要充足的營養，鼓勵患者多攝入富含蛋白質、鈣、維生素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，保持飲食均衡。2.功能鍛煉指導向患者詳細講解功能鍛煉的重要性和方法，包括早期的肌肉收縮鍛煉、中期的關節被動活動及后期的主動功能鍛煉。強調功能鍛煉要循序漸進，持之以恒，避免過度活動和過早負重。3.傷口護理指導指導患者及家屬保持傷口清潔干燥，避免沾水，如發現傷口有滲血、滲液、紅腫等異常情況及時就醫。4.康復注意事項告知患者骨折完全愈合需要一定時間，在此期間要注意休息，避免劇烈運動和再次受傷。定期復查X光片，根據醫生建議調整康復方案。5.心理調適指導鼓勵患者保持積極樂觀的心態，面對骨折康復過程中的困難和挫折。如有焦慮、抑郁等情緒，及時與家人、朋友溝通或尋求專業心理醫生的幫助。八、總結通過對這位開放性三踝骨折患者的護理查房，我們全面回顧了患者從入院到康復過程中的護理要點。在護理過程中，我們針對患者的不同護理診斷采取了相應的護理措施，密切觀察并發癥的發生并及時處理，同時給予患者全面的健康教育。目前患者傷口已愈合，骨折逐漸愈合，踝關節功能也在逐步恢復。開放性三踝骨折的護理是一個系統而復雜的過程，需要我們醫護人員具備扎實的專業知識和高度的責任心。在今后的工作中，我們將繼續總結經驗，不斷優化護理流程，提高護理質量，為更多開放性骨折患者提供優質的護理服務，幫助他們早日康復，回歸正常生活。同時，我們也將加強對患者的健康教育，提高患者的自我護理能力和康復意識，促進患者的全面康復。此次查房讓我們深