危重癥患者

常見并發癥

監測與防止急危重癥護理學第拾七章危重癥患者常見的并發癥危重患者特點：急性、已經危及生命的器官或者系統功能衰竭多種有關性感染、深靜脈血栓、譫妄內容呼吸機相關肺炎導管相關性血流感染導尿管相關性尿路感染多重耐藥菌感染深靜脈血栓危重癥患者的譫妄第壹節呼吸機有關性肺炎Ventilator-AssciatedPneumoniaVAPVAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h後以及撤機、拔管48h內出現的肺炎。使用無創通氣的機械輔助呼吸發生肺炎屬于VAP嗎？不屬于。有創通氣+無創呼吸機發生的肺炎屬于VAP嗎？屬于VAP。有創通氣破壞了人體正常的防御屏障，是VAP的獨立危險原因。流行病學國外報道，VAP發病率1.6～52.7例/1000曰。在我國，VAP發病率8.4～49.3例/1000曰；依發病時間，VAP分為早發和晚發早發VAP：發生在機械通氣≤4d，多由肺炎鏈球菌、MSSA、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等對大部分抗菌藥物敏感的病原菌引起；低危患者！晚發VAP：發生在機械通氣＞4d，多由多重耐藥菌或泛耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、腸桿菌科細菌和MRSA等引起。高?；颊?！劃分早發和晚發意義在于：指導初期經驗性治療，使之更“恰當”、更靠近目的性治療。VAP的發病機制原因氣道防御機制受損機體免疫力下降胃拾二指腸定植菌逆行與移位抑酸劑的濫用醫務人員手的媒介傳播呼吸機管道的污染上呼吸道和胃腔內定植菌誤吸中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機有關性肺炎

診斷和治療指南()HAP和VAP的共同發病機制是病原體抵達支氣管遠端和肺泡，突破宿主的防御機制，從而在肺部繁殖并引起侵襲性損害。致病微生物重要通過兩種途徑進入下呼吸道：（1）誤吸（aspiration）；（2）致病微生物以氣溶膠或凝膠微粒等形式通過吸入（inhalation）進入下呼吸道，其致病微生物多為外源性，如結核分枝桿菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAP也有其他感染途徑，如感染病原體經血行播散至肺部、鄰近組織直接播散或污染器械操作直接感染等。氣管插管使得本來相對無菌的下呼吸道直接暴露于外界，同步增長口腔清潔的困難，口咽部定植菌大量繁殖，具有大量定植菌的口腔分泌物在多種原因（氣囊放氣或壓力局限性、體位變動等）作用下通過氣囊與氣管壁之間的縫隙進入下呼吸道；氣管插管的存在使得患者無法進行有效咳嗽，干擾了纖毛的清除功能，減少了氣道保護能力，使得VAP發生風險明顯增高；氣管插管內外表面輕易形成生物被膜，多種原因（如吸痰等）導致形成的生物被膜脫落，引起小氣道阻塞，導致VAP。此外，為緩和患者氣管插管的不耐受，需使用鎮痛鎮靜藥物，使咳嗽能力受到克制，從而增長VAP的發生風險。呼吸機有關肺炎患者的評估健康史臨床表現輔助檢查呼吸機相關肺炎的判斷呼吸機有關肺炎患者的評估健康史臨床表現輔助檢查呼吸機相關肺炎的判斷年齡性別臨床診斷病情呼吸機的起始時間呼吸機的連接方式用藥史醫源性操作史患者的免疫功能狀態等呼吸機有關肺炎患者的評估壹、健康史呼吸機有關肺炎患者的評估二、臨床表現發熱呼吸道有痰鳴音呼吸機有關肺炎患者的評估三、輔助檢查胸部X線影像微生物學檢查氣道分泌物定量培養肺組織活檢、血培養等呼吸機有關肺炎患者的評估－－胸部X線影像胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影是診斷VAP的必要條件。X線片敏感性和特異性均較低。胸部CT可提高診斷的精確性。同步滿足下述至少2項，可診斷VAP：體溫>38℃或<36℃；外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內出現膿性分泌物。呼吸機有關肺炎患者的評估－－微生物學檢查非侵入性措施：經氣管導管內吸引（endotrachealaspiration，ETA）分泌物；ETA留取標本的長處是操作簡樸、時間短且費用低，在臨床上較易實行；缺陷是輕易被上呼吸道定植菌污染。侵入性措施：2種措施支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BAL）：以定量培養分離細菌菌落計數≥104CFU/ml為陽性閾值，其敏感性為65%，特異性為82%。保護性毛刷（protectedspecimenbmsh，PSB）：以定量培養分離細菌菌落計數≥103CFU/ml為陽性閾值，其敏感性為50%，特異性為90%；BAL和PSB定量培養敏感性和特異性均較高；但ETA留取標本的操作簡樸，費用低廉，更易實行。標本留取肺泡灌洗BAL保護性毛刷PSB氣道污染侵入性標本留取措施指導開始抗菌藥物的目的治療的藥物選擇及治療過程中對病原學的動態監測與ETA相比，通過PSB和BAL留取標本做定量培養是更精確的病原學診斷措施氣管內吸引ETA推薦：

與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的精確性更高呼吸機有關肺炎患者的評估－－微生物學檢查氣道分泌物涂片檢查研究表明，以≥2%的白細胞有微生物吞噬為陽性原則。分泌物涂片具有較高的敏感性和特異性（敏感性為80%，特異性為82%）。分泌物涂片陰性，尤其是革蘭陽性菌吞噬現象為陰性時，對除外VAP更故意義。微生物吞噬現象是感染與非感染的分水嶺！呼吸機有關肺炎患者的評估－－微生物學檢查呼吸機有關肺炎患者的評估－－微生物學檢查氣道分泌物定量培養培養周期48－72小時不利于VAP的初期診斷與指導初始抗菌藥物的選擇，但有助于感染和定植的鑒別分析老式觀點認為，痰定量培養的細菌濃度≥107cfu/ml、經ETA細菌培養濃度≥105cfu/ml、經BAL培養細菌濃度≥104cfu/ml或經PSB所取樣本培養的細菌濃度≥103cfu/ml為致病菌的也許性較大。機械通氣患者的氣道和（或）人工氣道易有不動桿菌屬、假單胞菌屬或念珠菌屬定植，培養到這些微生物時需鑒別與否為致病菌?；顧z肺組織培養是肺炎診斷的金原則。但難推廣。血培養：診斷菌血癥的金原則，對VAP診斷的敏感性壹般不超過25%。胸腔積液的培養：研究尚少。呼吸機有關肺炎患者的評估－－微生物學檢查感染的生物標志物PCT是降鈣素前體，由116個氨基酸構成，分子量為13KD，半衰期25～30h，體外穩定性好，健康人血PCT含量極低，＜0.1ng/ml。PCT選擇性地對系統性細菌感染、真菌感染和寄生蟲感染有反應，而對無菌性炎癥和病毒感染無反應或反應輕微?？垢腥局委熤校偃绺腥镜玫娇刂?，PCT24小時之內可下降50%。在感染治療過程中動態監測PCT有助于研判治療效果、指導抗菌藥物的使用。PCT檢測簡樸易行、可急檢、排除污染的影響、反應治療效果；敏感性和特異性均較高，利于初期診斷；但對致病菌的指向性差，因而對抗菌藥物使用的指導意義相對較弱。VAP不能作為單壹診斷VAP的根據，需結合臨床和其他檢查成果。呼吸機有關肺炎患者的評估－－呼吸機有關肺炎的判斷同步滿足下述至少2項，可診斷VAP：體溫>38℃或<36℃；外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內出現膿性分泌物。體溫；外周血白細胞計數；氣管分泌物狀況；氧合指數（PaO2/FiO2）；胸部X線片示肺部浸潤進展；氣管吸出物微生物培養。

CPIS綜合了臨床、影像學和微生物學成果。滿分12分。＞6分即可以診斷為VAP。即用于診斷VAP,又用于評估VAP的嚴重程度呼吸機有關肺炎患者的評估－－呼吸機有關肺炎的判斷CPIS-臨床肺部感染評分有助于診斷VAP與器械相關的預防措施呼吸機清潔與消毒呼吸回路的更換濕化器的選擇吸痰裝置及更換頻率與操作相關的預防措施氣管插管路徑與鼻竇炎防治聲門下分泌物引流改變患者體位腸內營養氣管內導管套襄的壓力管理控制外源性感染藥物預防霧化吸入或靜脈應用抗菌藥物選擇性消化道去污染、選擇性口咽部去污染集束化方案抬高床頭評估能否脫機拔管預防應激性潰瘍預防深靜脈血栓口腔護理、呼吸機管路的冷凝水清除、手衛生……呼吸機有關肺炎的防止與護理呼吸機的消毒重要是指對呼吸機整個氣路系統和機器表面的消毒。

1、清潔、消毒呼吸機時，應遵照醫療機構“消毒技術規范”和呼吸機闡明書的規定進行。

2、壹次性使用的物品不反復使用，以免影響其安全性和有效性。1、呼吸機的清潔與消毒管路消毒機可用于呼吸機機內管路的消毒。呼吸機有關肺炎的防止與護理壹、與器械有關的防止措施按照《醫療機構消毒技術規范》的規定對呼吸機進行清潔與消毒，每曰1次；受到污染時隨時進行清潔和消毒。

尤其是呼吸機表面的調整旋鈕等高頻接觸表面更應加強清潔消毒。1、呼吸回路污染是導致VAP的外源性原因之壹。既往認為，每天更換呼吸回路可減少VAP的發生。

2、壹項RCT發現，呼吸回路無論是7d更換、2～3d更換，還是不定期更換，VAP的發病率均無明顯差異。

3、壹項RCT分別比較了使用加熱濕化器/熱濕互換器，2d更換和不定期更換呼吸回路的病例。成果顯示：兩種更換措施對VAP發病率無影響。

4、壹項Meta分析也發現，延長呼吸回路更換時間反而有減少VAP發病率的趨勢。2、呼吸機回路的更換呼吸機有關肺炎的防止與護理壹、與器械有關的防止措施指南推薦：機械通氣患者無需定期更換呼吸回路呼吸機回路應由消毒供應室、拆提成最小單元進行清洗和消毒，以保證消毒效果！1、加熱濕化：是以物理加熱的措施為干燥氣體提供合適的溫度和充足的濕度，為積極濕化方式；

2、濕熱互換：模擬人體濕化系統，它搜集并運用呼出氣流中的熱量和水分去溫熱和濕化吸入的氣體，為被動濕化方式。

3、多篇Meta分析顯示，應用加熱濕化與濕熱互換間VAP的發病率差異無記錄學意義。3、濕化器類型對VAP發生的影響呼吸機有關肺炎的防止與護理壹、與器械有關的防止措施機械通氣患者可采用加熱濕化或濕熱互換裝置詳細采用何種方式無推薦意見，根據實際狀況決定。機械通氣患者若使用濕熱互換器，每5～7天更換壹次；濕熱互換器受到污染或氣流阻力增長時應及時更換4、吸痰裝置及更換頻率：開放式吸痰裝置在操作過程中需要分離患者與呼吸機間的管道連接，不利于保持氣道壓力和密閉性。上世紀90年代後期引入了密閉式吸痰裝置。采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發生。但從控制環境污染和職業防護的角度，密閉式吸痰優于開放式吸痰。2項RCT表明：與24h更換相比，48h更換、甚至不更換密閉式吸痰裝置對VAP的發病率無影響。呼吸機有關肺炎的防止與護理壹、與器械有關的防止措施指南推薦除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無需每曰更換。（1B）附：纖維支氣管鏡ICU內，纖支鏡常用于分泌物取樣、肺活檢、引導經鼻氣管插管和經纖支鏡氣道分泌物引流等。2項研究顯示：ICU的纖支鏡操作是VAP發生的獨立危險原因。用細菌分子流行病學的措施對纖支鏡和患者分泌物培養出的銅綠假單胞菌進行同源性分析顯示具有同源性。纖支鏡對細菌在患者間的傳播中起重要推進作用！提示加強對ICU纖支鏡的管理。ICU的纖維支氣管鏡的清洗、消毒處理必須遵照“內鏡清洗消毒技術操作規范”的有關規定和質控原則。1、氣管插管途徑與鼻竇炎的防治氣管插管的途徑：經口插管和經鼻插管。經口氣管插管：鼻竇炎的發生率相對較低。但因不便于口腔清潔，又增長了VAP發生的風險。經鼻氣管插管：雖然便于口腔清潔，有助于防止VAP；但經鼻氣管插管易發生鼻竇炎，是VAP的獨立危險原因。經口插管和經鼻插管各有利弊！呼吸機有關肺炎的防止與護理二、與操作有關的防止措施結論：經鼻氣管插管可增長鼻竇炎的發病率提議：經鼻氣管插管患者出現難以解釋的發熱，需行影像學檢查評估與否患有鼻竇炎，并及時治療提議：應用藥物可防止鼻竇炎，但不減少VAP的發病率2、聲門下分泌物引流匯集于氣管導管球囊上方氣道分泌物，可順氣道進入肺部，導致肺部感染。因此采用聲門下分泌物引流可有效防止VAP。持續聲門下吸引：引流充足，可防止口咽分泌物和胃反流物進入肺內。但可引起局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發癥。間斷聲門下吸引：分泌物較多時則不能保證充足引流，增長感染風險。但可減少局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發癥壹項Meta分析顯示：持續吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可明顯減少VAP的發病率；但目前暫無2種引流措施對比的研究。1、建立人工氣道患者，尤其估計通氣時間超過48小時的患者，應行聲門下分泌物引流（1B）。2、與否采用持續引流或間斷引流未做推薦。指南推薦呼吸機有關肺炎的防止與護理二、與操作有關的防止措施3、氣管內導管套囊的壓力：套囊是氣管導管的重要裝置，可防止氣道漏氣、防止口咽部分泌及胃內容物的反流誤吸。置入氣管導管後應使套囊維持合適的壓力，以保證其功能并減輕氣管黏膜損傷。Bouadma等的回憶性研究發現，監測套囊壓力，使之保持在20cmH2O以上的最小封閉壓可減少VAP的發病率。（23.5/1000降至14.9/1000，P<0.0001）。呼吸機有關肺炎的防止與護理二、與操作有關的防止措施球囊的材質和形狀直接影響球囊的封閉效果及分泌物返流！指南建議1、機械通氣患者應定期監測氣管導管套囊壓力。2、持續控制氣管導管套囊壓力可減少VAP的發生率。我院ICU每8小時監測并記錄，壓力局限性及時調整。4、抬高床頭使患者保持半坐臥位1999年西班牙學者首先提出半坐臥位在防止VAP方面的重要作用。美國、加拿大重癥監護中心及CDC均推薦抬高床頭來防止VAP。最初只用于腸內營養的患者，以減少胃內容物反流導致的誤吸。對機械通氣的患者，在保證患者可以耐受、不影響醫療效果、不增長護理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內營養患者出現反流和誤吸。但床頭抬高45°不僅患者難以耐受、維持困難、增長護理難度，還增長壓瘡發生的風險。因此，執行率不高！床頭抬起的角度越大，骶部皮膚受到的壓力就越大，壓瘡風險就越高！指南推薦機械通氣患者應抬高床頭，以減少VAP發生率不強調必須抬高30～45°。枕在斜坡上。量角器尚有用嗎？附：動力床治療機械通氣患者相對靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運送能力下降、肺不張及肺靜脈血流變化。通過動力床持續橫向旋轉治療、振動治療和持續振蕩治療等措施，可減少患者因長期臥床而出現的并發癥。Meta分析顯示，動力床治療可減少VAP的發病率，但尚無證據提醒其能減少ICU病死率、縮短機械通氣時間及ICU留置時間，且費用、安全性和可行性等缺陷限制了其應用。機械通氣患者應用動力床治療可減少VAP的發生率指南建議5、腸內營養：鼻飼措施：經鼻胃管、經鼻腸管等途徑。鼻胃管：置管輕易，胃內容返流、誤吸的風險相對較高，理論上VAP發生的風險也較高。鼻腸管：置管難度較大，但營養吸取很好，胃內容返流、誤吸的風險也較低。5項RCT研究的Meta分析發現，與經鼻胃營養相比，經鼻腸營養可減少VAP的發病率。我院狀況：鼻胃管多，鼻腸管少。機械通氣患者選擇經鼻腸管進行營養支持可減少VAP的發生率。指南提議6、控制外源性感染引起VAP的病原體?？赏ㄟ^醫護人員及環境感染患者。Maki隨機抽查ICU醫護人員的手，其中64%的手定植金黃色葡萄球菌。Larson發現，21%的醫護人員手上定植有革蘭陰性菌，如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌。CDC推薦，醫護人員應進行嚴格的手衛生。多篇回憶性研究分析成果表明，進行嚴格的手衛生可減少VAP的發病率。嚴格手衛生、對醫護人員進行宣傳教育、加強環境衛生及保護性隔離均可壹定程度上切斷外源性感染途徑，減少VAP的發病率。成事是手，壞事也是手！7、口腔衛生：人工氣道的建立破壞了機械通氣患者正常解剖構造對細菌的屏障作用，口咽分泌物和胃反流物輕易誤吸導致VAP。因此對機械通氣患者進行嚴格有效的口腔清潔是保護氣道的重要措施?？谇恍l生護理措施包括使用生理鹽水、洗必泰或1:10碘伏沖洗，用牙刷刷洗牙齒、頰黏膜和舌面等。2項RCT表明：與生理鹽水相比，使用稀碘伏沖洗可有效減少VAP發病率。多項RCT研究Meta分析提醒，以洗必泰護理口腔可有效減少VAP的發病率。機械通氣患者使用洗必泰進行口腔護理可減少VAP的發病率。指南推薦霧化吸入或靜脈應用抗菌藥物選擇性消化道去污染或口咽部去污染呼吸機有關肺炎的防止與護理——三、藥物防止藥物防止霧化吸入抗菌藥物可使呼吸道局部到達較高的藥物濃度，對全身影響小，理論上可作為防止VAP的壹項措施。但2項RCT研究顯示，對VAP高危人群霧化吸入頭孢他啶，并不減少VAP的發病率。機械通氣患者不常規使用霧化吸入抗菌藥物防止VAP指南提議呼吸機有關肺炎的防止與護理——三、藥物防止1、霧化吸入抗菌藥物：2、靜脈使用抗菌藥物：3項RCT表明，防止性靜脈應用抗菌藥物可減少VAP的發病率，但并不減少病死率。故機械通氣患者不應常規靜脈使用抗菌藥物防止VAP，如頭部外傷或創傷患者需要應用時，應考慮細菌耐藥問題。呼吸機有關肺炎的防止與護理——三、藥物防止指南未給出明確推薦提議3、選擇性消化道去污染

（selectivedigestivetractdecontamination，SDD）

選擇性口咽部去污染

（selectiveoropharyngealdecontamination，SOD）：SDD是通過清除患者消化道內也許引起繼發感染的潛在病原體，重要包括革蘭陰性桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌及酵母菌等，到達防止嚴重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的壹部分，重要清除口咽部的潛在病原體。呼吸機有關肺炎的防止與護理——三、藥物防止既有的RCT研究成果提醒，SDD/SOD可減少VAP的發病率，也不增長細菌的耐藥和治療總費用。的壹項高質量RCT研究共納入機械通氣患者5000余例比較SDD/SOD對VAP發病率的影響，成果顯示，進行SDD或SOD後分別減少VAP病死率3.5%和2.9%。該研究的另壹項分析表明，患者進行SDD或SOD後，呼吸道耐藥菌的定植率也明顯減少。

機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD防止方略（2B）指南建議呼吸機有關肺炎的防止與護理——三、藥物防止集束化方案（ventilatorcarebundles，VCB）最早由美國健康增進研究所（lnstituteforHealthcareImprovement，IHI）提出，IHI的VCB重要包括如下4點：抬高床頭；（未限定角度）每曰喚醒和評估能否脫機拔管；防止應激性潰瘍；防止深靜脈血栓。呼吸機有關肺炎的防止與護理——四、集束化方案VCB的每項內容均是基于改善機械通氣患者預後的證據得出的。伴隨研究的深入，會有新的措施因可減少VAP發病率而被加入到VCB中。研究表明，VCB可以減少VAP的發生，但其中只有抬高床頭和每曰喚醒有證據表明其直接減少VAP的發病率。VCB不是壹成不變的，在循證的基礎上，各醫療機構可制定適合自已、有效、安全并易于實行的VCB。呼吸機有關肺炎的防止與護理——四、集束化方案機械通氣患者應實行VCB（IC）指南推薦除此之外員工培訓無創通氣盡早拔管每曰評估防止重插管使用抗菌藥物包被導管第二節導管有關性血流感染導管有關血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內；患者出現菌血癥或真菌血癥；并伴有發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染體現；除血管導管外沒有其他明確的染源。試驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相似種類、相似藥敏成果的致病菌。

——《靜脈治療護理技術操作規范》衛生部辦公廳有關印發《導管有關血流感染防止與控制技術指南（試行）》的告知

衛辦醫政發〔〕187號中心靜脈導管（CVC）：指穿刺頸內靜脈和鎖骨下靜脈及股靜脈的導管，前端位于上腔靜脈的下1/3段，尖端可達上腔靜脈與右心房的連接處。壹般選擇鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）：指由外周靜脈穿刺插管，其導管的尖端定位于上腔靜脈。壹般選擇肘部的貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。導管有關血流感染的診斷原則臨床診斷原則（符合下列狀況之壹）

1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。2、沿導管的皮下走行部位出現疼痛性紅斑（除外理化原因所致）。3、經血管介入性操作，發熱≥38℃，寒戰或低血壓，無其他原因可解釋。

1在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導管內段及尖端成為定植菌；2身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導管成為定植菌；3外在的微生物污染導管接口，導致細菌在管內繁殖，引起感染。感染途徑影響感染的原因包括宿主原因、導管位置、微生物與導管的互相作用及導管材料等。第二節導管有關性血流感染壹、概述病原體種類革蘭氏陽性菌如表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌）重要另壹方面如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌）及真菌（如念珠菌）革蘭氏陰性菌真菌第二節導管有關性血流感染壹、概述第二節導管有關性血流感染二、患者的評估健康史臨床表現輔助檢查第二節導管有關性血流感染二、患者的評估年齡性別臨床診斷病情血管條件、血管損傷史導管置入的目的、時間導管種類、置入途徑患者意識狀態、心理反應與合作程度患者的免疫功能狀態等健康史評估第二節導管有關性血流感染二、患者的評估臨床表現不典型，無特異性不同程度的發熱及膿毒血癥靜脈炎、心內膜炎遷徙性膿腫等少數出現最常見體現形式三、輔助檢查第二節導管有關性血流感染二、患者的評估拔除導管后的檢查取導管尖端5進行病原菌培養保留導管時的檢查陽性時間差法定量法

試驗室（不保留導管）導管尖端外周靜脈I外周靜脈II結果判斷+++/-CRBSI-++/-培養為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據則提示可能為CRBSI+--導管定植菌或污染菌---非CRBSI從獨立的外周靜脈采兩套血，同步在無菌狀態下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，壹并送細菌室培養。CRBSI的診斷原則

試驗室（保留導管）導管外周靜脈條件結果判斷++CRBSI++導管較外周報陽時間快120分鐘CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍-+培養為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據則提示可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌--非CRBSI壹般狀況取兩份血，壹套來自外周靜脈，另壹套來自導管內，兩份血源的采血時間應靠近且同步送檢。置管前準備醫護人員的培訓評估導管置入指征導管及插管部位選擇外周靜脈導管中心靜脈導管置管操作及導管的維持消毒隔離措施導管穿刺部位皮膚保護穿刺部位的觀察導管連接部位保護導管的更換全身性抗菌藥物預防第二節導管有關性血流感染三、防止與護理醫務人員應當接受有關血管內導管的對的置管、維護和導管有關血流感染防止與控制措施的培訓和教育，純熟掌握有關操作規程。置管使用的器械、器具和輔料等須到達滅菌水平對的消毒穿刺點皮膚患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應進行置管操作。置管時最大限度的無菌屏障；置管人員戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術衣。嚴格執行無菌操作規程選擇合適的靜脈置管穿刺點首選鎖骨下靜脈嚴格執行手衛生洗手并戴手套；破損或污染立即更換；盡量避免接觸穿刺點皮膚。酒精→碘酒→酒精；自穿刺點由內向外以同心圓方式；消毒范圍不小于敷貼；消毒後穿刺點皮膚防止再次接觸；消毒三次，待干後再行置管。穿刺操作時采用最大無菌屏障置管後保持三通鎖閉的清潔選擇敷料穿刺點覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者選擇無菌紗布更換敷料無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現潮濕、松動或可見污染時立即更換接觸穿刺點或更換敷料時，嚴格執行手衛生注射藥物前消毒接口，待干後注射藥物；如有血跡等污染時，立即更換穿刺點覆蓋敷貼填寫更換時間、操作人姓名保持三通鎖閉的清潔

污染清潔置管后患者洗澡或擦身時，注意保護導管，以防浸濕輸液管在輸血、血制品、脂肪乳後24h內或停止輸液後及時更換嚴格保證輸注液體的無菌對無菌操作不嚴的緊急置管，48h內更換導管，選擇另壹穿刺點外周及中心靜脈置管後，要用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管，防止導管內血栓形成每天評估留置導管的必要性，盡早拔除導管導管不適宜常規更換，更不應當為防止感染而定期更換懷疑導管有關感染、患者出現靜脈炎、導管故障時，及時拔除，必要時進行導管尖端的微生物培養

導管接口污染CRBSI的重要原因未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒用力擦拭注射接口！

導管接頭消毒?保證15’的擦拭消毒?選擇可以徹底消除污染隱患的輸液接頭?在測壓裝置的入口處使用密閉式隔閡取代三通第三節導尿管有關性尿路感染導尿管有關尿路感染catheter-associatedurinarytractinfection;CAUTI患者留置導尿管期間或拔除導尿管後48h內發生的尿路感染。Page

75診斷臨床診斷：患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區叩痛，伴有或不伴有發熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養。導尿管有關性尿路感染概述大腸埃希菌克雷伯菌變形桿菌腸球菌假單胞菌腸桿菌沙雷菌念珠菌病原微生物最常見：大腸桿菌導尿管有關性尿路感染概述導尿時無菌操作不嚴格，細菌帶入膀胱內細菌經導尿管與尿道黏膜間的空隙進入膀胱細菌經導尿管與集尿袋的連接處強經接尿袋的放尿口處進入尿路感染感染途徑重要為逆行感染感染源內源性多數為腸道正常菌群以無癥狀菌尿病人為主外源性10-20%病原菌來自于集尿系統和尿袋，此種感染多發生在24-48小時內生殖道和外科手術感染經血引起泌尿道感染滅菌不嚴的膀胱鏡、導尿盤、沖洗液、消毒液等尿道口分泌物細菌的滋生醫護人員的手導尿管有關性尿路感染患者的評估健康史臨床表現輔助檢查與判斷

病情、年齡、一般情況導尿管種類導尿管置入時間導尿管置入過程尿液引流情況抗生素應用情況患者的心理反應與合作程度等導尿管有關性尿路感染患者的評估壹、健康史評估危險因子壹般原因年齡性別基礎疾病（如腦血管意外、嚴重的感染性疾病、嚴重外傷）免疫力和其他健康狀態（有并發性疾病，如糖尿病、截癱等）導尿管有關性尿路感染患者的評估尤其危險原因導尿管留置時間導尿管置入措施導尿管護理質量抗菌藥物臨床使用二、臨床表現大多數無明顯的臨床癥狀少數表現為尿道刺激癥狀個別表現腰痛、低熱尿液檢查：白細胞、血尿、膿尿等導尿管有關性尿路感染患者的評估輔助檢查與判斷有癥狀的尿路感染無癥狀性菌尿癥導尿管有關性尿路感染患者的評估Page

84病原學診斷：

臨床診斷基礎上，符合下述四條之壹即可診斷。

1．清潔中段尿或導尿留取尿液(非留置導尿)培養革蘭陽性球菌菌數≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數≥105cfu/ml。

2．恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養細菌菌數≥103cfu/ml。

3．新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查(1×400)，在30個視野中有半數視野見到細菌。

4．無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(壹般為1周)有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml，應視為泌尿系統感染。導尿管有關性尿路感染患者的評估導尿管有關尿路感染的防止與護理1、應嚴格掌握留置導尿指征，每曰評估留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。2、操作時應嚴格遵守無菌技術操作規程。3、置管時間不小于3d者，宜持續夾閉，定期開放。4、應保持尿液引流系統的密閉性，不應常規進行膀胱沖洗。5、應做好導尿管的平常維護，防止滑脫，保持尿道口及會陰部清潔。6、應保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。7、長期留置導尿管宜定期更換，壹般導尿管7d?10d更換，特殊類型導尿管按闡明書更換。8、更換導尿管時應將集尿袋同步更換。9、采集尿標本做微生物檢測時應在導尿管側面以無菌操作措施針刺抽取尿液，其他目的采集尿標本時應從集尿袋開口采集?！吨匕Y監護病房醫院感染防止與控制規范WS/T509—》壹、導尿準備1、嚴格掌握留置導尿的適應證2、選擇合適的導尿管導尿管有關尿路感染的防止與護理多種病因（如產後、前列腺增生等）導致的動力性或梗阻性尿潴留，且尿道無嚴重狹窄神經元性膀胱功能失調的病人導尿全麻、腰麻及長時間持續硬膜外麻醉的病人危重病人需要精確記錄尿量的導尿管置入術的禁忌癥病人可以自主排尿僅為獲得尿培養或某種診斷檢查如尿電解質而采集尿標本對并無尿潴留，僅有失禁的病人為替代壹般護理，安頓并長時間留置導尿管導尿管置入術的適應癥二、導尿及導尿後護理手衛生與無菌技術尿管固定無菌密閉引流尿道口護理尿管更換導尿管有關尿路感染的防止與護理導尿術的技術要點原則上不超過7-10天，否則應選用其他方式操作術前必須按無菌規定洗手護理導管部位或操作導尿管器械前後均應立即洗手應用無菌技術和無菌器材插入導尿管。插管時準備手套、手術孔巾、紗布，選用合適的滅菌液清潔尿道周圍，使用壹次性包裝的利多卡因潤滑凝膠和壹次性無菌石蠟油導尿術的技術要點根據患者年齡、尿道口大小等，在保證引流暢通基礎上，選擇使用外