腰腿痛（腰椎間盤突出癥）中醫診療方案2017本病是因椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經，而引起以腰腿痛為主要表現的一種綜合征。診斷：疾病診斷中醫診斷標準：參照94年國家中醫藥管理局出版的《中醫病證診斷與療效標準》執行：1.有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發病前有慢性腰痛病史;2.常發生于青壯年;3.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重;4.脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限。5.下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱;6.X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理曲度變直，病變椎間隙可變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。西醫診斷標準：參照實用骨科學(第三版)：(二)證候診斷1.氣滯血瘀型：腰腿痛如針刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2.寒濕痹阻型：腰腿冷痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發涼。舌質淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3.濕熱痹阻型：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數或弦數。4.肝腎虧虛型：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數。(三)鑒別診斷與腰椎管狹窄癥相鑒別，腰腿痛并有典型間隙性跛行。臥床休息后癥狀可明顯減輕或消失，脊柱后伸體位疼痛加重，。本病多因黃韌帶肥厚和中央型腰椎間盤突出壓迫硬膜囊引起，CT、椎管造影可明確診斷。與梨狀肌綜合癥相鑒別，本病特點為腰腿痛，壓痛點位于梨狀肌或環跳穴處，腰部無明顯壓痛點。直腿抬高60°以內可致疼痛加重，超過60°疼痛反而減輕，梨狀肌緊張試驗可呈陽性。腰部功能正常，直腿抬高試驗陰性。治療方案(一)康復運動療法1背部及核心肌力訓練：收腹訓練、體側彎訓練、坐式交錯抬臂提臀訓練、側臥式交錯抬臂提臀訓練2平衡訓練：側踢訓練、向后踢腿訓練、肱二頭肌彎舉訓練、前提舉訓練、側提舉訓練、蹲舉訓練。3牽伸訓練：背部置球牽伸、軀干側方置球牽伸、SDS球上俯臥牽伸。4下肢肌力訓練：蹲舉訓練、弓步訓練、提踵訓練。(二)手法治療1常規推拿手法：按、摩法、滾法、扳法、牽抖法、滾搖法。2.麻醉下推拿手法適應癥:腰椎間盤突出癥中椎間盤向左后及右后突出，患者有神經根壓迫癥狀者。操作方法:(1)直腿抬高壓足法：(2)脊柱旋轉法，(3)壓腰蹲提法(4)后伸按壓法。(三)局部注射治療1.水針穴位注射特色治療取穴：以足太陽膀胱經腧穴為主常用穴位：委中腎俞大腸俞腰陽關環跳阿是穴常用：藥物復方當歸注射液6ml，維生素B12注射液1ml,10%葡萄糖注射10ml，混合液于注射，每穴位約5-10ml,隔日/次。操作方法：注射點進行常規消毒，快速進針，緩慢提插，找到“酸、麻、脹”等特殊反應點，回抽無血即可推注藥物，盡量避開針刺疼痛點注藥，拔針后按壓1—3分鐘，無滲血可用無菌輸液貼覆蓋針眼。2.骶管注射治療藥物：生理鹽水20ml,醋酸可的松1ml,維生素B12注射液2ml,2%利多卡因6ml,1周/次，最多5次。操作方法：患者俯臥位，下腹部墊枕頭或其他物品使椎管向后上方呈30-45°角，兩足分開30cm,找到骶裂孔，嚴格消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，用9號腰穿針與骶骨角成30-45°角刺入4.5-5.5cm,拔出針芯如無腦脊液流出即可注入藥物，注入速度要慢，約2-5分鐘注完，注藥時患者感骶尾部脹麻，并逐漸擴展至雙下肢，術后患者感疼痛減輕。(四)腰椎牽引：主要采用骨盆牽引法，適用于早期患者或反復發作的急性患者。牽引重量一般從自身體重的60%開始，漸增到相當于自身體重或增減10%左右，20～30min/次，1次/d。(五)物理治療：直流電藥物離子導入、超短波療法、中頻療法、靜電療法、磁療法、紅外線、蠟療等。(六)針灸治療：按照“腰背委中求”理療選穴。常用穴位腎俞、環跳、委中、承山等穴位。(七)小針刀療法用于腰椎間盤突出癥伴有腰部肌肉痙攣疼痛，或腰部神經因肌肉筋膜痙攣受到卡壓引起疼痛麻木者。(八)中藥熏洗治療(九)藥物治療1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥證型治法方藥組成中成藥氣滯血瘀型活血通絡桃紅四物湯加減桃仁、紅花、熟地、川芎、當歸、牛膝、赤芍、澤蘭等澤蘭(傷1號)合劑寒濕痹阻型祛風除濕，活血止痛苓桂術甘湯、小活絡丹加減茯苓、桂枝、白術、甘草、地龍、制南星、制川烏、制草烏、乳香、沒藥等濕熱型清熱利濕當歸拈痛湯加減白術當歸丹參苦參升麻蒼術葛根防風等肝腎虧虛型：補肝腎，強筋骨、止痹痛、祛風濕獨活寄生湯加減獨活、防風、川芎、牛膝、秦艽、杜仲、當歸、茯苓、桑寄生、黨參、熟地黃、白芍、細辛、甘草、肉桂等益氣續骨（傷4號）合劑2.靜脈滴注中藥注射液：活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參川芎嗪、丹紅注射液、燈盞細辛注射液、三七總皂甙注射液。(十)護理急性發作期的患者，注意觀察病人疼痛的部位、性質、與體位變化的關系以及有無放射痛和皮膚感覺異常等情況。臥床患者，定期翻身并行皮膚護理，預防壓瘡。注意患者有無二便功能障礙。對于硬膜外腔阻滯麻醉施以大推拿手法治療患者，術后密切觀察病人的腰腿疼痛、雙下肢感覺、運動情況。三、療效評定疼痛評定：VAS(視覺模擬評分法)功能評定：JOA下腰痛評分表(JOA評分，改善指數，治療后評分改善率)臨床評定：治愈：原有癥狀消失，肌力、感覺正常，能參加正常勞動和工作。好轉：原有癥狀減輕，肢體功能改善。未愈：癥狀無改善。四、中醫治療難點分析及解決思路1椎間盤突出物纖維化或鈣化：難點分析：腰椎間盤突出癥的纖維化及鈣化的髓核位置較固定，易形成腰椎間盤突出與神經根粘連、卡壓、椎管狹窄，屬于不可逆型椎間盤突出，不能使其復位。解決方法：故治療時重視防治，中止遷延演變使椎間盤突出物纖維化及鈣化，行腰背部肌力訓練，平衡功能訓練，糾正不良姿勢，避免腰