肛周會陰部壞死性筋膜炎中醫(yī)治療醫(yī)案一般情況：王某，女，24歲，云南**人。主訴：肛旁腫痛7天現(xiàn)病史：患者平素喜食辛辣之物，7天前無明顯誘因出現(xiàn)肛旁右側腫起一硬塊，痛如雞啄，逐漸加劇，伴發(fā)熱惡寒，無便血及粘液膿性便，曾于“甘美醫(yī)院、延安醫(yī)院”，就診予輸液、口服藥物(具體不詳)后無好轉(zhuǎn)，腫痛進一步加劇。今日來院求治，由門診以“肛周壞死性筋膜炎”收入。輔助檢查：我院腔內(nèi)B超示:1.肛管截石位1-6-12點鐘方向急性高位多間隙肛周膿腫聲像(膿腫形成期，全馬蹄型，內(nèi)口6點位，距肛緣17m);2.肛管截石位7-11點位方向深筋膜散在氣體影，壞死性筋膜炎可能;3.肛管直腸會陰區(qū)、陰道之間間隙顯示不清，警惕感染所致直腸陰道瘺。腹部CT：肛門直腸周圍間隙感染繼發(fā)壞死性筋膜炎（病灶主要集中于右側坐骨肛門窩及雙側肛提肌處）。專科檢查：(膀胱截石)視診：肛緣右側大陰唇至6點位皮膚紅腫大小約40cm×30cm,中央皮膚可見壞死，左側于12點位至6點位皮膚紅腫大小約20cm×10cm指診：右側大陰唇至6點位膚溫高，左側于12點位至6點位膚溫高；肛內(nèi)6點位肛竇可及凹陷硬結，余未及硬性結節(jié)，退出指套無血染。中醫(yī)診斷：肛癰病（熱毒熾盛證）西醫(yī)診斷：1.肛周會陰部壞死性筋膜炎，2.高位多間隙肛周膿腫術前圖片手術方式：壞死性筋膜炎清創(chuàng)術、肛周膿腫根治術麻醉方式：腰麻手術體位：右側臥位一、第一次手術記錄患者術前準備完畢，步入手術室，取右側臥，暴露肛門及骶部給予3%碘酒皮膚消毒，75%酒精脫碘后，鋪無菌洞巾，行腰麻，待麻醉起效，用新潔爾滅棉球反復清洗消毒直腸下段及肛管，術中檢查行直腸陰道雙合診，直腸陰道膈厚度約1cm-1.2cm陰道前壁光滑，直腸前壁腫脹。術中肛門檢查：(膀胱截石)視診：肛緣右側大陰唇至6點位皮膚紅腫大小約40cm*30cm,左側于12點位至6點位皮膚紅腫大小約20cm10cm指診：右側大陰唇至6點位膚溫高，左側于12點位至6點位膚溫高；肛內(nèi)6點位肛竇可及凹陷硬結，余未及硬性結節(jié)，退出指套無血染。11點位切開探查膿腔，即見有稠膿液涌出，味臭，排出膿液120ml。發(fā)現(xiàn)向深部延直腸左側壁達骨盆直腸窩，距表皮10cm,向外側達坐骨直腸窩及坐骨結節(jié)外側，向前側達左側大陰唇皮下間隙，通過肛管前間隙，跨越右側，向后達肛管后間隙及直腸后間隙。持手術刀沿11處切開，然后持探針沿切口探入，并從內(nèi)口穿出，沿探針切開膿腔，括匙搔刮，剔除壞死腐敗組織，清創(chuàng)壞死筋膜，注意保護直腸陰道壁，破壞內(nèi)口，修整創(chuàng)緣成底小口大以利引流，持彎血管鉗鉗夾11、6點位內(nèi)口處粘膜，鉗下貫穿一針結扎內(nèi)口粘膜，術口創(chuàng)面寬約5cm,長約8cm,深約5m左右；同法處理6點位，術口創(chuàng)面寬約5cm長約8cm,深約5cm左右；并于11、6點位術口之間，鈍性分離膿腔，置一橡皮條引流。于右側大陰唇處距肛緣8cm處，開一引流口，鈍性分離膿腔，通向11點位術口，并置“橡皮條”引流，同法于大陰唇外側距肛緣10cm,開引流口，鈍性分離膿腔，通向11點位術口，并置一“橡皮條”引流；又于11點位臀大肌外緣距肛緣12cm處開一引流口，鈍性分離膿腔，通向11點位術口，并置一“橡皮條”引流：又于1點位處開距肛緣3cm處開一引流口，鈍性分離膿腔，通過會陰前間隙，通向11點位術口，并置一“橡皮條引流又于1點位引流口處，鈍性分離膿腔，通向6點位術口，并置一“橡皮條”引流。檢查傷口有活動出血，予電刀止血。反復觀察無活動性出血點，用過氧化氫溶液清洗創(chuàng)口，肛內(nèi)置入復方寧唑栓，肛門加壓包扎，手術完成，術后安返病房。二：第二次手術記錄患者術后第4天，換藥時，患者訴左側臀部及大陰唇旁脹痛明，膚溫高，色紅，伴發(fā)熱，T37.2℃。余生命體征平穩(wěn)。專科檢查：左側臀部術口引流通暢，術口周圍皮膚及陰唇周圍皮膚腫脹充血明顯，壓痛，膚溫高，余(-)。輔助檢查：感染三項(200619)：C反應蛋白560↑mg/L,白介素69.90↑pg/mL降鈣素原<0.050ng/ml,盆腔C回報：1、左側會陰、左側腹股溝、左恥骨聯(lián)合及左髖臼前腹壁下積氣明顯；皮下脂肪密度增高；感染征象明顯2、與前片對照，右側會陰及坐骨直腸窩內(nèi)感染病灶基本清除。右側術區(qū)切口處局部少量積氣，皮下軟組織密度稍有增高。立即擬于腰麻醉下行壞死性筋膜炎清創(chuàng)術。患者術前準備完畢，步入手術室，取左側臥位，暴露肛門及骶部給予3%碘酒皮膚消毒，75%酒精脫碘后，鋪無菌洞巾，行腰麻，待麻醉起效，用新潔爾滅棉球反復清洗消毒直腸下段及肛管，行肛門指檢，術中見：視診：左側臀部術口引流通暢，術口周圍皮膚及大陰唇周圍皮膚腫脹充血明顯，壓痛，膚溫高，余(-)。持手術刀于前側大陰唇至恥骨聯(lián)合處切開一引流口，長約2.5cm,深約5cm左右；同法處理側臀大肌右上側處引流口，長約3cm,深約5cm左右；同法處理左側坐骨結節(jié)外緣處流口，長約3cm,深約5cm左右，同均鈍性分離膿腔，置一“橡皮條”引流。左側腹壁恥骨聯(lián)合外側，可。5cc小捻發(fā)感，無紅腫，無壓痛，經(jīng)探查與感染灶無溝通；右側陰道壁，距陰道口1.5cm處，紅腫、充血明顯，暫不處理，以免造成陰道瘺，繼續(xù)行抗生素抗感染治療，觀察病情發(fā)展，再制定治療計劃。檢查傷口有活動出血，予高頻電刀止血。反復觀察無活動性出血點，用過氧化氫溶液清洗創(chuàng)口，肛門創(chuàng)口油紗布填塞、塔紗加壓包扎固定，手術順利完成，術后安返病房。三：第三次手術記錄患者術后第16天，患者訴肛門術口疼痛較前明顯緩解，大便1次，少量便血染紙，質(zhì)可，小便正常，納眠可。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無異常，一般情況可。舌質(zhì)紅，苔白微膩，脈弦滑。專科情況：右側陰道壁，距陰道口1.5cm處，腫脹、充血范圍擴大，較前加重，質(zhì)硬，輕壓痛，無動感：肛門術口紅腫較前明顯好轉(zhuǎn)，引流通暢，分泌物量減少等，呈淡黃色，肉芽紅活，開始生長，結扎痔核已脫落，肛門功能正常。患者于手術室取右側臥位，暴露肛門及骶部，給予3%碘酒皮膚消毒，75%酒精脫碘后，鋪無菌洞巾，行腰麻，待麻醉起效后，用3%酒棉球反復清潔消毒肛管及直腸下段，行指診：右側陰道壁，距陰道口1.5cm處，腫脹、充，質(zhì)硬，輕壓痛，無波動感。持手術刀沿右側大陰唇外緣處切開，切口長約3cm,深約1cm左右，鈍性分離膿腔，見排膿約10ml探查膿腔發(fā)現(xiàn)膿腔延伸至前庭大腺外側，擴創(chuàng)膿腔與11點位術口貫通引流，檢查傷口有活動出血，予高頻電刀止血。反復觀察無活動性出血點，創(chuàng)口油紗布填塞、塔紗加壓包扎固定，手術順利完成，術后安返病房。三、愈合后圖片二、術后討論肛周壞死性筋膜炎是一種發(fā)病率低，疾病進展迅速，死亡率高的疾病，易誤診，導致治療不及時，最終導致膿毒血癥及多器官衰竭死亡。臨床護理掌握觀察要點也是成功救治的首要環(huán)節(jié)，大多數(shù)護理人員缺乏對其疾病的特點的了解和人認識，往往延誤救治。嚴密監(jiān)護與熟練搶救是手術成功的重要保證，觀察創(chuàng)面分泌物的顏色、氣味、量，判斷引流是否通暢，以及有無綠膿桿菌等感染；判斷創(chuàng)面恢復情況。術后必須嚴密監(jiān)護，做到密切配合并發(fā)癥的救治，良好的創(chuàng)面護理是病情控制與恢復的關鍵。臨床表現(xiàn)：1.局部癥狀：起病急，早期局部體征常較隱匿而不引起患者注意，24小時內(nèi)可波及整個肢體。（1）片狀紅腫、疼痛：早期皮膚紅腫，呈紫紅色片狀，邊界不清，疼痛。感染24h內(nèi)可波及整個肢體。個別病例可起病緩慢、早期處于潛伏狀態(tài)。受累皮膚發(fā)紅或發(fā)白、水腫，觸痛明顯，病灶邊界不清，呈彌漫性蜂窩織炎狀。（2）疼痛緩解，患部麻木：由于炎性物質(zhì)的刺激和病菌的侵襲，早期感染局部有劇烈疼痛。當病灶部位的感覺神經(jīng)被破壞后，則劇烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，這是本病的特征之一。（3）血性水皰：由于營養(yǎng)血管被破壞和血管栓塞，皮膚的顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑，出現(xiàn)含血性液體的水皰或大皰。（4）奇臭的血性滲液：皮下脂肪和筋膜水腫、滲液發(fā)黏、混濁、發(fā)黑，最終液化壞死。滲出液為血性漿液性液體，有奇臭。壞死廣泛擴散，呈潛行狀