3、重點部門醫院感染預防及限制制度

門診的醫院感染管理制度

一、急診科（室）、兒科門診應及一般門診分開，自成體系，設單獨出入口

和隔離診室。

二、感染性疾病科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間器械

固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等及一般門診分開。腸道

門診必需設立專用廁所。

三、應建立預檢分診制度，發覺傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離

診室診治，剛好消毒，并在規定時間內送疫情報告。

四、建立健全日常清潔、消毒制度。

五、各診室保持環境清潔、整齊，開窗通風，每日用紫外線燈或動態空氣

消毒機等進行空氣消毒；診室地面保持清潔，一旦發生污染隨時消毒。

六、各診室要有流淌水洗手設備，或備有手消毒設施，并嚴格依據衛生部

《醫務人員手衛生規范》的相關要求實施手衛生。

七、體溫計應一人一用一消毒；及病人皮法干脆接觸的枕墊（巾）要一人

一用一清潔或消毒；血壓計袖帶、聽診器保持清潔，定時清洗，如有明顯污染

剛好消毒處理；止血帶一人一帶一消毒。

八、檢查床、治療床的床單、枕套每日更換。有污染或其他傳染病病人用

過的應馬上更換，并進行消毒處理。脈枕應定期清洗，更換消毒。

九、醫務人員在崗時應穿好工作服，戴工作帽，進行診療、護理、換藥等

操作時要嚴格遵守無菌技術操作規范。

十、門診采血室、注射室的管理

1、采血室和注射室的設置，要有足夠的空間和面積。避開高峰期人員密集

導致空氣品質超標，影響操作質量。

2、保持門診采血室、注射室的整齊，每日工作前半小時，除進行開窗通風

或進行常規空氣消毒外，還應進行室內地面、桌面的清潔工作。

3、工作人員一律穿工作服，戴好口罩、帽子和手套，操作護士禁止戴戒指。

4、操作前各項物品應按一人、一布、一帶、一針、一消毒預先備齊，并放

在固定位置上，將浸泡止血帶的消毒液按有效濃度配制好備用。一次性注射器、

輸液器的小包裝應隨用隨開，嚴禁預先開包。

5、工作完畢后要剛好清理工作臺，用高效消毒劑擦拭，開窗通風半小時或

用紫外線照耀一小時。

十一、門診化驗室的管理

1、室內除了保持干燥整齊外，每日工作前要常規進行空氣消毒，工作臺面

應按常規高效消毒劑擦拭。

2、門診化驗室的工作人員，工作服、帽子、口罩必需穿、戴整齊。為了防

止血、尿、便標本污染自身，應配帶一次性手套。

3、必需運用有衛生許可證的一次性采血針，采血針的外包裝必需隨用隨打。

急診科的醫院感染管理制度

一、急診科應當遵循《醫院感染管理方法》及相關法律法規的要求，加強

醫院感染管理，嚴格執行標準預防及手衛生規范，并對特殊感染病人進行隔離。

二、醫院應當加強對急診科的質量限制和管理，急診科指定專（兼）職人

員負責本科室醫療質量和平安管理。

三、急診科應當光明，通風良好，候診區寬敞，就診流程便捷通暢，建筑

格局和設施應當符合醫院感染管理的要求。兒科急診應當依據兒童的特點，供

應適合患兒的就診環境。

四、急診科應當設醫療區和支持區。醫療區包括分診處、就診室、治療室、

處置室、搶救室和視察室，有條件應當設急診手術室和急診重癥監護室；支持

區包括掛號、各類協助檢查部門、藥房、收費等部門。

五、急診科搶救室應當接近急診分診處，依據須要設置相應數量的搶救床,

每床凈運用面積不少于12平方米。搶救室內應當備有急救藥品、器械及心肺復

蘇、監護等搶救設備，并應當具有必要時施行緊急外科處置的功能。

六、急診應當制定并嚴格執行分診程序及分診原則，按病人的疾病危急程

度進行分診，對可能危及生命平安的患者應當馬上實施搶救。

七、急診科內常備的搶救藥品應當定期檢查和更換，保證藥品在運用有效

期內。麻醉藥品和精神藥品等特殊藥品，應依據國家有關規定管理。

八、各診療區域應配備有效、便捷的手衛生設施；洗手池、非接觸式水龍

頭、清潔劑、速干手消毒劑、干手物品。

九、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液

污染時應剛好消毒處理。

十、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內運用，一用一消毒或滅菌。

十一、工作人員應遵循以下原則：

1、應衣帽整齊，不戴飾物。

2、應定期體檢，并進行必要的預防接種。

3、應嚴格遵守標準預防，有職業暴露可能時應穿戴個人防護裝備。

4、患有感染性疾病（如皮膚感染、呼吸道感染和腹瀉等）者應停止工作。

十二、急診科在實施重大搶救時，特殊是在應對突發公共衛生事務或群體

災難事務時，應當按規定剛好報告醫院相關部門，醫院依據狀況啟動相應的處

置程序。

十三、醫院及醫務管理部門應當指定專（兼）職人員負責急診科管理，幫

助協調緊急狀況下各科室、部門的協作，指揮及協調重大搶救和急診患者分流

問題。

一般病房的醫院感染管理制度

一、遵守醫院感染管理的規章制度。

二、在醫院感染限制科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報

告醫院感染發病狀況，對監測發覺的各種感染因素剛好實行有效限制措施。

三、患者的安置原則應為：感染病人及非感染病人分開，同類感染病人相

對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇

污染時即亥U消毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定

期消毒，被血液、體液污染時，剛好更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣

物。

六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消

毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必需進行終末消毒處理。

七、彎盤、治疔碗、藥杯、體溫II等用后應馬上消毒處理。

八、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔及消毒管理。

九、餐具、便器應固定運用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定實行相應的消毒隔離

和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，

分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

二、環境要求

1、室內應設有完備的洗手設施，醫務人員應遵從衛生部《醫務人員手衛生

規范》，進行手衛生。

2、室內應裝有紫外線燈，便于進行空氣消毒。照耀時室內應無人，關閉門

窗，30-60分鐘，每次照港后應有記錄。

3、治療室區域劃分及物品的放置：治療室內物品應依據其無菌程度，劃分

為相對無菌區、清潔區、污染區等，按不同分區分別放置。

4、限制人員流淌，無關人員不得進入治療室。還要削減不必要的治療室內

操作。

5、凡進入治療室的工作人員要衣帽整齊、戴好帽子、口罩。病人或病人家

屬不得入內。

6、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

三、治療室物品酌管理

1、專職人員取回無菌物品后首先應看無菌包是否具有物品名稱、包裝者姓

名或編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期等標貼在封口處。

2、專職人員要每日檢查無菌包的滅菌日期及外包裝是否完整，如懷疑無菌

包被打開或污染應重新滅菌。

3、一次性注射器、輸液器等用品如外包裝有破損或超過有效期應禁止運用。

4、要求治療室專職人員要駕馭各種化學消毒劑的基本理化性質、應用范圍、

運用方法等，以便于正確運用消毒劑達到預期效果。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間超過2小時后不得

運用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得運用，最好采納小包裝。

6、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。滅菌物品

（棉球、紗布等）一經打開，必需馬上運用，現用現開，提倡運用小包裝。

7、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，擺放消毒過的物品；下層為

污染區，放置用過的物品和污物；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消

毒劑。

8、診療室的物品的消毒、滅菌要求應嚴格遵從《醫療機構消毒技術規范》

相關標準。

四、治療室遵循以上醫院感染管理制度外，還應遵循本篇第六章“處置室

的醫院感染管理制度”中的相關要求。

處置室的醫院感染管理制度

一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標記清晰。無菌物品按滅

菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流淌水洗手設施。

二、醫護人員進入室內，應衣帽整齊，嚴格執行無菌技術操作規程。

三、無菌物品必需一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時I間，超過2小時后

不得運用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得運用，最好采納小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。滅菌物

品（棉球、紗布等）一經打開，馬上運用，現用現開，提倡運用小包裝。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室

的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次

進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴

格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色

防滲漏的污物袋內，集中回收處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

換藥室的醫院感染管理制度

一、人員管理

1、在換藥室工作的人員應相對固定，無菌物品相消毒藥械應有專人負責管

理，凡在換藥室工作的人員均應定期接受預防和限制醫院感染的基礎學問和基

本技能的培訓。

2、應定期給醫務人員進行健康體檢，醫務人員被帶病毒的病人血液污染時

要剛好處理，盡量避開醫務人員被病人血液污染。

3、換藥室的工作人員必需嚴格遵守進行手衛生的原則和洗手方法。

4、換藥操作中嚴格遵循無菌操作規程。換藥起先前，操作者必需洗手，戴

口罩、帽子。遇特殊感染的傷口還應穿隔離衣、戴無菌手套。

二、環境管理

1、每日起先工作前及工作結束后應開窗通風換氣。

2、工作臺面、地面應進行濕式擦拭，每日定時用紫外線燈進行空氣消毒。

三、物品的管理

1、無菌包和滅菌容器外均要求有消毒、滅菌日期標記，運用無菌物品前應

細致檢查核對包外的消毒、滅菌日期是否在有效期內；封包膠帶是否勻稱變色;

包內指示卡是否達到變色的要求。

2、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。滅菌物品

（棉球、紗布等）一經打開，馬上運用，現用現開，提倡運用小包裝。

3、取無菌物品時，必需持無菌持物鉗（躡），無菌持物鉗只能用于夾取無

菌物品，不能用于換藥或消毒皮膚，干缸保存應4小時一換。

4、換藥所用溶液（如生理鹽水等），應現用現開瓶，開瓶后注明開瓶時間，

運用時限不超過24小時。

5、物品的消毒、滅菌要求應嚴格遵從《醫療機構消毒技術規范》相關標

準。

四、治療室遵循以上醫院感染管理制度外，還應遵循本篇第六章“處置室

的醫院感染管理制度”中的相關要求

產房的醫院感染管理制度

一、建筑布局

1、應當設置在相對獨立的區域，及母嬰室和新生兒室鄰近，四周環境寧

靜、清潔。

2、分醫療區和協助區，醫療區包括分娩室、待產室、治療室，協助區包

括無菌物品存放間、洗手池、辦公室、產婦接收區、污物間、衛生間。

3、墻壁、地面、天花板無裂隙，表面光滑，便于清潔及消毒。

二、人員管理

1、醫務人員，包括協助人員上崗前應接受相關醫院感染預防及限制基本

學問培訓。

2、醫務人員患有皮疹、腹瀉、呼吸道綜合證及傳染病等感染性疾病時應

離崗或調崗。有條件應接種流感、麻疹、腮腺炎、風疹和水痘等疫苗。

3、診療過程中應遵循標準預防的原則，有體液暴露危急時應戴防護面罩、

穿防水圍裙和防護鞋。

4、接生或助產前應依據手術人員要求進行外科手消毒、戴口罩和帽子、

穿無菌手術衣、戴無菌手套。

5、非本室人員未經許可不得入內，全部人員入室前應做手衛生。

三、環境管理

1、每臺分娩后應濕式擦拭地面及產床四周的各種物體表面，有明顯污染

時運用清潔劑或消毒劑擦拭。

2、物表、墻面定期濕式擦拭，有明顯污染時運用清潔劑或消毒劑擦拭。

3、清潔用具專室專用，標識清晰，運用后分開清洗消毒晾干備用。

四、物品管理

1、產床上的全部織物均應一人一換，感染性疾病患者和明確感染性物質

污染的織物應分開收集、標識明確。不應在產房內和走廊上清點臟污織物。

2、接觸患者的全部診療物品均應一用一消毒或滅菌。

3、臍部護理運用的敷料及臍包應無菌，并在有效期內運用。

4、備皮用具首選一次性物品，否則應實行有效的消毒處理方法。

5、接送產婦的平車保持清潔，隔離產婦運用后應馬上消毒。

五、隔離措施

對有潛在傳染性疾病的產婦，應隔離待產、隔離分娩。醫護人員實行相

應隔離措施，全部物品應嚴格依據消毒滅菌要求單獨處理，盡可能運用一次

性物品。分娩結束后房間應嚴格進行終末消毒處理。用后的一次性物品及胎

盤必需放入雙層黃色塑料袋內密閉運輸，按感染性醫療廢物處理。

新生兒病室的醫院感染管理制度

一、新生兒病室應當加強醫院感染管理，建立并落實醫院感染預防及限制

相關規章制度和工作規范，并依據醫院感染限制原則設置工作流程，降低醫院

感染危急。

二、新生兒病室的建筑布局應當符合醫院感染預防及限制的有關規定，做

到潔污區域分開，功能流程合理。

三、新生兒病室應當設置在相對獨立的區域，接近新生兒重癥監護病房。

四、配奶間環境設施應當符合國家相關規定。配奶|間工作人員應當經過消

毒技術培訓且符合國家相關規定。

五、床位數應當滿意患兒醫療救治的須要，無陪護病室每床凈運用面積不

少于3nb床間距不小于1m。有陪護病室應當一患一房，凈運用面積不低于12nl2.。

六、新生兒病室護士要相對固定，經過新生兒專業培訓并考核合格，駕馭

新生兒常見疾病的護理技能、新生兒急救操作技術和新生兒病室醫院感染限制

技術。

七、新生兒病室應當依據相關規定建立消毒清潔制度，并依據制度對地面

和物體表面進行清潔或消毒。

八、新生兒病室應當保持空氣清爽及流通，每日通風不少于2次，每次15-30

分鐘。有條件可運用空氣凈化設施、設備。

九、應當配備必要的清潔和消毒設施，每個房間內至少設置1套洗手設施、

干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。

十、醫務人員在接觸患兒前后均應當細致實施手衛生。診療和護理操作應

當以先早產兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。接觸血液、

體液、分泌物、排泄物等操作時應當戴手套，操作結束后應當馬上脫掉手套并

洗手。

十一、新生兒病室運用器械、器具及物品，應當遵循以下原則：

1、手術運用的醫療器械、器具及物品必需達到滅菌標準。

2、一次性運用的醫療器械、器具應當符合國家有關規定，不得重復運用。

3、呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換清洗消毒，呼吸機管

路消毒依據有關規定執行。

4、藍光箱和暖箱應當每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒。同一患兒

長期連續運用暖箱和藍光箱時，應當每周消毒一次，用后終末消毒。

5、接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化

吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。

6、患兒運用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒：奶瓶由配奶室統

一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必需清潔消毒；保存奶制

品的冰箱要定期清潔及消毒。

7、新生兒運用的被服、衣物等應當保持清潔，每曰至少更換一次，污染后

剛好更換。患兒出院后床單元要進行終末消毒，

十二、新生兒病室依據規定建立新生兒病室醫院感染監控和報告制度，開

展必要的環境衛生學監測和新生兒醫院感染目標性監測。針對監測結果，應當

進行分析并進行整改。存在嚴峻醫院感染隱患時，應當馬上停止接收新患兒，

并將在院患兒轉出。

十三、新生兒病室應當通過有效的環境衛生學監測和醫療設備消毒滅菌等

措施，削減發生感染的危急。

十四、新生兒病室應當對有感染高危因素的新生兒進行相關病原學檢測，

實行針對性措施，避開造成醫院感染。

十五、對患具有傳播可能的感染性疾病、有多重耐藥菌感染的新生兒應當

實行隔離措施并作標識。

十六、新生兒病室應當嚴格限制非工作人員進入，患感染性疾病者嚴禁入

室。

十七、新生兒病室工作人員進入工作區要換（室內）工作服、工作鞋。

十八、新生兒病室醫護人員在進行診療、護理過程中應當嚴格執行查對制

度，實施預防和限制感染的措施，確保醫療平安。

十九、新生兒醫務人員在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執行手衛

生規范和無菌操作技術。

二十、發覺特殊或不明緣由感染患兒，要依據傳染病管理有關規定實施單

間隔離、專人護理，并實行相應消毒措施。所用物品優先選擇一次性物品，非

一次性物品必需專人專用專消毒，不得交叉運用。

二十一、新生兒病室應當建立質量管理追溯制度，完善質量過程和關鍵環

節的管理，加強對新生兒診療不良事務的報告、調查和分析，提高醫療質量。

二十二、新生兒病室應當制訂并完善各類突發事務應急預案和處置流程，

提高防范風險的實力，快速有效應對意外事務，確保醫療平安。

二十三、新生兒病室的醫療廢棄物管理應當依據《醫療廢物管理條例》及有

關規定進行分類、處理。

重癥醫學科的醫院感染管理制度

一、醫院應加強對重癥醫學科的醫療質量管理及評價，醫療、護理、醫院

感染等管理部門應履行日常監管職能。

二、重癥醫學科應當建立健全各項規章制度，包括醫院感染管理的規章制

度和預防限制措施；崗位職責和相關技術規范；操作規程等，并嚴格遵守執行,

保證醫療服務質量。

三、重癥醫學科必需配備足夠數量、受過特地訓練、駕馭重癥醫學的基本

理念、基礎學問和基本操作技術，具備獨立工作實力的醫護人員。其中醫師人

數及床位數之比應為0.8:1以上，護士人數及床位數之比應為3:1以上；可以

依據須要配備適當數量的醫療協助人員，有條件還可配備相關的設備技術及修

理人員。

四、重癥醫學科位于便利患者轉運、檢查和治療的區域，并宜接近手術室、

醫學影像學科、檢驗科和輸血科等。

五、重癥醫學科的整體布局應當使放置病末的醫療區域、醫療協助用房區

域、污物處理區域和醫務人員生活協助用房區域等有相對的獨立性，以削減彼

此之問的干擾和限制醫院感染。

六、重癥醫學科應具各良好的通風、采光條件。醫療區域內的溫度應維持

在(24±1.5)°C左右。具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床

1套，開放式病床至少每2床1套。

七、重癥醫學科每床運用面積不少于15m2,床間距大于1m；每個病房最少

配備一個單間病房，運用面積不少于18m2用于收治隔離病人。

八、重癥醫學科要有合理的包括人員流淌和物流在內的醫療流向，有條件

可設置不同的進出通道。

九、對感染患者應當依據其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經空氣感染

的患者應當安置負壓病房進行隔離治療。

十、重癥醫學科要加強醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及對特殊感染

患者的隔離。嚴格執行預防、限制呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感

染、留置導尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危

因素實行監控。

十一、重癥醫學科應當嚴格限制非醫務人員的探訪；確需探訪的，應穿隔

離衣，并遵循有關醫院感染預防限制的規定。

十一、全部地面，包括醫療區域、醫療協助用房區域、污物處理區域和醫

務人員生活協助用房區域等，應運用清水或清潔劑濕式擦拭，每日至少2次。

有血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物污染時，先去除污染，再清潔、消毒。

有多重耐藥菌等醫院感染暴發或流行時，應運用消毒劑擦拭，每班不少于1次。

十三、床欄桿、床旁桌、門把手等患者四周物品表面應運用消毒劑擦拭，

每日至少2次；多重耐藥菌等醫院感染暴發或流行時，每班至少1次。護理站

臺面、病歷夾、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等應每日擦拭清潔消毒至少1次。

十四、墻面和門窗定期運用清水濕式擦拭，保持清潔、干燥。有血液、體

液、分泌物、排泄物污染時，先去除污染，再清潔、消毒。

十五、聽診器、血壓計、叩診錘、電筒、血管鉗、剪刀等診療器械、器具

和物品，應一床一套，應運用消毒劑擦拭，每日至少1次。

十六、經接觸傳播、空氣傳播和飛沫傳播的感染性疾病患者運用的診療器

械、器具和物品應專人專用，條件受限時應一人一用一消毒。

十七、呼吸機操作面板、監護儀面板、微量注射泵、輸液泵等手頻繁接觸

的各種儀器表面應運用消毒劑擦拭，每日不少于2次；有多重耐藥菌等醫院感

染暴發或流行時，每班不少于1次。呼吸機外殼、監護儀外殼等非手頻繁接觸

的各種儀器表面應運用消毒劑擦拭，每日不少于1次。

十八、呼吸機螺紋管、霧化器、濕化罐、濕化瓶、咽喉鏡等診療器械、器

具和物品運用后應干脆置于封閉的容器中，由消毒供應中心集中回收處理。若

被阮毒體、氣性壞疽及突發緣由不明的傳染病病原體污染，則應運用雙層封閉

包裝并標明感染性疾病名稱，由供應室單獨回收處理。

十九、對衛生間、污物處理間、洗手池等臺面應運用消毒劑進行清潔消毒,

每日至少1次。有污染時，先去除污染，再清潔、消毒。

二十、應當建立醫院感染監測的記錄，有持續質量改進措施。

二十一、當重癥醫學科患者多重耐藥菌感染時，應嚴格隔離防護措施，做

好手衛生，依據衛生部《醫院隔離技術規范》及本書第十篇《多重耐藥菌的醫

院感染管理》中的相關要求進行消毒隔離。

二十二、醫療廢物的處置應當遵循《醫療廢物管理條例》和《醫療衛朝氣

構醫療廢物管理方法》。

血液凈化室的醫院感染管理制度

一、血液凈化室應當加強醫源性感染的預防及限制工作，建立并落實相關

規章制度和工作規范，科學設置工作流程，降低發生醫院感染的風險。

二、從事血液透析工作的人員應嚴格貫徹執行衛生部《醫院感染管理方法》、

《消毒管理方法》、《醫療機構消毒技術規范》及《醫療廢物管理條例》等有關

規范。

三、血液凈化室的建筑布局應當遵循環境衛生學和感染限制的原則，做到

布局合理、分區明確、標識清晰，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要

求。

四、血液凈化室應當分為協助區域和工作區域。協助區域包括工作人員更

衣室、辦公室等。工作區域包括透析治療區、治療室、水處理間候診區、接診

區、儲存室、污物處理區。

五、血液凈化室應設有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區，配備

特地治療用品和相對固定的工作人員，用于對須要隔離的患者進行血液透析治

療。

六、血液凈化室的工作區域應當達到以下要求:

1、透析治療區、治療室等區域應當達到《醫院消毒衛生標準》

(GBT5982-2019)中規定III類環境的要求，每個透析單元運用面積不少于

3.2m2,間距能滿意醫療救治及醫院感染限制的須要。透析治療室和透析打算

室應當保持空氣清爽，每日進行有效的空氣消毒，空氣培育細菌數應W4CFU/

(5min?直徑9cm平皿9透析單元內物品表面細菌數WlOCFU/cm?。

2、患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區。

七、血液凈化室應當依據《醫院感染管理方法》，嚴格執行醫療器械、器具

的消毒工作技術規范，并達到以下要求：

1、進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必需達到滅菌水平;

2、接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必需達到消毒水平；

3、各種用于注射，穿刺、采血等有創操作的醫療器具必需一用一滅菌。

4、血液凈化室運用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關

規定。一次性運用的醫療器械、器具不得重復運用。

八、每次透析結束后，患者運用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用

一更換，對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透

析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分

泌物污染時運用消毒液擦拭。

九、透析管路預沖后必需4h內運用，否則要重新預沖。

十、重復運用的消毒物品應標明消毒有效期限，超出期限的應當依據物品

特性重新消毒或作為廢品處理。

十一、血液凈化室應當依據設備要求定期對水處理系統進行沖洗消毒，并

定期進行水質檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保平安。

十二、醫務人員進入透析治療區應當穿工作服、換工作鞋。醫務人員對患

者進行治療或者護理操作時應當依據醫療護理常規和診療規范，在診疔過程中

應當實施標準預防，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。

十三、新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾

滋病感染的相關檢查。對于HBsAg.IIBsAb及IlBcAb均陰性的患者建議賜予乙肝

疫苗的接種。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測;

對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測。至少每

6個月復查乙肝和丙肝病毒標記，每年復查梅毒和HIV感染指標。

十四、血液凈化室應當建立醫院感染限制監測制度，開展環境衛生學監測

和感染病例監測。發覺問題時，應當剛好分析緣由并進行改進；存在嚴峻隱患

時，應當馬上停止透析工作并進行整改。

十五、當發生經血液透析導致的醫院感染暴發，應當依據《醫院感染管理

方法》及有關規定進行報告。

十六、定期對血液凈化室工作人員進行培訓。醫院感染管理部門每季度對

血液凈化室進行醫院感染管理相關培訓；血液凈化室每季度進行部門內部相關

培訓，并有培訓記錄。

十七、加強血液凈化室醫務人員職業平安防護和健康管理工作，配備必要

的防護用品，定期進行健康檢查，必要時，對有關人員進行免疫接種，保障醫

務人員的職業平安。

十八、血液凈化室工作人員在工作中發生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等

損害時，應當實行相應的處理措施，并剛好報告醫院感染限制科，登記《醫務

人員職業暴露登記表》。

十九、廢棄的一次性物品具體處理方法參照《醫療廢物管理條例》及有關規

定進行分類和處理。透析廢水應排入醫療污水系統。

血液凈化室醫院感染監測及報告制度

一、環境衛生學監測

每月對透析治療室空氣、物體、機器表面及醫務人員手進行病原微生物的

培育監測，空氣培育細菌菌落總數應W4CFU/（5min?直徑9cm平皿），透析單

元內物品表面細菌菌落總數WIOCFU/cn?.醫務人員手細菌菌落總數10W

CFU/cm\保留原始記錄，建立登記表。

二、透析患者傳染病病原微生物監測

1、對于第一次透析的新入患者或由其他中心轉入的患者必需在治療前進行

乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步

行HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行

HCV-RNA及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。

2、告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化

室（中心）有關傳染病限制的相關規定如消毒隔離、定期監測等，并簽署透析

治療知情同意書。

3、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關文件中對乙肝和丙肝等傳染病患

者做明確標識。

4、對長期透析的患者應當至少每6個月檢查乙肝、丙肝病毒標記物1次;

保留原始記錄并登記。

5、對于血液透析患者存在不能說明的肝臟轉氨酶異樣上升時應進行

IIBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。

6、如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，應馬上對親密接觸者進行

乙肝、丙肝標記物檢測。

7、對于懷疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒檢測陰性，其后1-3月

應重復檢測病毒標記物。

8、建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。

三、醫務人員感染監測及防范

1、工作人員應駕馭和遵循血液凈化室（中心）感染限制制度和規范。

2、對血液凈化中心工作人員應定期進行乙肝和丙肝標記物監測。對于乙肝

陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。

3、工作人員遇針刺傷后：

（1）緊急處理方法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流淌水

沖洗（黏膜用生理鹽水反復沖洗），然后用消毒液（如75%的酒精）進行消毒并

包扎傷口。

（2）被HBV或HCV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，建議在24h內注射

乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標記物檢查，陰性者于其后1-3月再

檢查，仍為陰性可賜予皮下注射乙肝疫苗。

（3）填寫《醫務人員職業暴露登記表》，交醫院感染限制科備案。

四、傳染病報告

血液凈化室（中心）發覺新發的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應依據國

家有關傳染病報告制度報告相關部門。

血液凈化室設施設備及一次性物品的管理制度

一、血液凈化室（中心）的結構和布局

血液凈化室（中心）應當合理布局，清潔區和污染區及其通道必需分開。

必需具備的功能區包括清潔區：醫護人員辦公室和生活區、水處理間、配液間、

清潔庫房；半清潔區；透析打算室（治療室）；污染區；透析治療室、候診室、

污物處理室等。有條件應設置專用手術室、更衣室、接診室、獨立衛生間等。

（-）候診室

患者候診室大小可依據透析室（中心）的實際息者數量確定，以不擁擠、

舒適為度。患者更換拖鞋后方能進入接診區和透析治療室。

（二）更衣室

工作人員更換工作服和工作鞋后方可進入透析治療室和透析打算室。

（三）接診室（區）

由醫務人員安排透析單元，給患者稱體重、測血壓和脈搏，確定患者本次

透析的治療方案及開具藥品處方、化驗單等。

（四）透析治療室

1、應當達到《醫院消毒衛生標準》（GB15982-2019）中規定的III類環境,

并保持寧靜，光線足夠。具備空氣消毒裝置、空調等，保持空氣清爽，必要時

應當運用通風設施。地面應運用防酸材料并設置地漏。

2、應配備供氧裝置、中心負壓接口或配備可移動負壓抽吸裝置。一臺透析

機及一張床（或椅）稱為一個透析單元。每一個透析單元應當有電源插座組、

反滲水供應接口、廢透析液排水接口。

3、應當具備雙路電力供應。假如設有雙路電力供應，則停電時血液透析機

應具備相應的平安裝置，使體外循環的血液叫輸至患者體內。

4、配備操作用的治療車（內含血液透析操作必備物品）、搶救車（內含必

備搶救物品及藥品）及基本搶救設備（如除顫儀、簡易呼吸器等）。

（五）透析打算室（治療室）

1、應達到《醫院消毒衛生標準》（GB15982-2019）中規定的III類環境。

2、用于配制透析中須要運用的藥品如肝素鹽水、魚精蛋白等。

3.儲存備用的消毒物品（縫合包、靜脈切開包、置管及透析相關物品等）。

（六）水處理間

1、水處理間面積應為水處理裝置占地面積的L5倍以上；地面承重應符合

設備要求；地面應進行防水處理并設置地漏。

2、水處理間應維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風條件。水處理設備

應避開日光直射，放置處應有水槽。

3、水處理機的自來水供應量應滿意要求，入口處安裝壓力表，壓力應符合

設備要求。

（七）庫房

透析器、管路、穿刺針等耗材應當在庫房存放，庫房應符合《醫院消毒衛

生標準》（GB15982-2019）中規定的HI類環境。

（A）污物處理室

污物處理室用來短暫存放生活垃圾和醫療廢棄品，需分開存放，按相關部

門要求分別處理。

（九）醫務人員辦公及生活用房

可依據實際狀況設置（如辦公室，用餐室，衛生間，值班室等）。

二、血液透析機的日常維護

1、血液透析機要有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。

2、血液透析機應當處于良好運行的工作狀態，每一臺血液透析機應當建立

獨立的運行檔案記錄，每半年應當對血液透析機進行技術參數的校對。此項工

作由機器的生產廠家或醫院專業技師完成。

3、每次透析前應當核準血液透析機的工作參數，每次透析結束后依據生產

廠家的要求進行消毒，化學消毒或熱消毒。

4、每個月應當對設備消毒劑進行檢測，包括消毒劑的濃度和設備消毒劑的

參及濃度等。

三、機器的清洗和消毒操作

（-）清洗操作

操作人員應在每次治療完成后，拆除全部的管路系統和傳感器愛護罩，細

致檢查每個壓力傳感器是否干凈，確認無任何異物沾附在表面，并運用松軟、

潮濕的擦布，擦拭機箱的外部表面和帶有底輪的機座。

（-）消毒操作

1、操作人員在對機器的外部表面進行消毒時，所運用消毒劑種類及濃度需

按廠家機器說明書進行，了解有關消毒劑產品用途、操作濃度、應用領域以及

運用平安性方面等內容。

2、由于機器限制單元系統中的每個器件都不能夠干脆接觸患者的血液，所

以操作人員不須要對機器內部器件進行消毒操作。

四、手衛生設施

應在血液透析治療區域內設置醫務人員手衛生設備，包括水池、非接觸式水

龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設備。

五、個人防護設施

應配備足夠的工作人員個人防護用品，如手套、口罩、工作服等。

六、隔離透析室設施、人員管理

1、乙型肝炎和丙型肝炎患者必需分區分機進行隔離透析，感染病區的機器

不能用于非感染病患者的治療，應配備感染患者特地的透析操作用品車。

2、護理人員應相對固定，護理乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照看乙

肝和丙肝陰性的患者。

3、感染患者運用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等

應有標識。

4、建議HIV陽性患者到指定的醫院透析或轉腹膜透析。

七、一次性物品的管理

1、一次性運用醫療用品醫院統一選購，臨床科室不得自行購入。一次

性運用無菌醫療用品只能一次性運用。

2、運用一次性無菌醫療用品前應細致檢查，若發覺包裝標識不符合標準,

包裝有破損、過效期和產品有不潔等不得運用；運用時若發生熱源反應、感染

或其它異樣狀況時，應馬上停止運用，必需剛好留取標本送檢，按規定登記發

生時間、種類、臨床表現、處理結果；所涉及的一次性運用醫療用品的生產單

位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，剛好報告醫院感染

限制科、藥劑科以及該產品選購部門。

3、一次性運用無菌醫療用品運用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定

處置。嚴禁重復運用和回流市場。

血液凈化室醫務人員職業平安管理制度

一、醫務人員接觸病源物質時，應當實行以下防護措施：

1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必需戴手

套，操作完畢，脫去手套后馬上洗手，必要時進行手消毒。

2、在診疔、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面

部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生

血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防

滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫務人員手部皮朕發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療

和護理操作時必需戴雙層手套。

二、銳器傷的防護措施

1、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證足夠的光線，并

特殊留意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

2、全部的利器用完后必需馬上放入利器盒內，避開二次處理。

三、醫務人員發生艾滋病病毒職業暴露后，應當馬上實施以下局部處理措

施：

1、用肥皂液和流淌水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用

肥皂液和流淌水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

3、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或著0.5%碘伏進

行消毒，并包扎傷口：被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

4、被HBV或HCV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，建議在24小時內

注射乙肝免疫高價球蛋白，同時迸行血液乙肝標記物檢查，陰性者其后1-3個

月再檢查，仍為陰性可賜予皮下注射乙肝疫苗，

5、填寫《醫務人員職業暴露登記表》，交醫院感染限制科備案。

血液凈化室透析液和透析用水質量監測制度

一、水處理系統的運行及保養

1、水處理間應當保持干燥，水、電分開。每半年應對水處理系統進行技術

參數校對，此項工作由生產廠家或本單位科室專職工程技術人員完成。

2、水處理設備應當有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證

等。每一臺水處理設備應建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態，

包括設備運用的反滲水產水量、水質電導度和各工作點的壓力范圍等。

3、水處理設備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需依據生產廠家要求或依

據水質檢測結果進行更換。

4、每天應對水處理設備進行維護及保養，確保平安范圍，保證透析供水。

5、做好維護保養記錄。

二、透析用水和透析液的監控

1、純水的pH應維持在5~7的正常范圍。

2、透析用水監測應每月做1次，要求細菌數＜200cfu/ml;采樣部位為反滲

水輸水管路的末端。內毒素檢測至少每3個月I次,要求內毒素＜2EU/ml;采樣

部位同上。

3、化學污染物狀況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進

行1次，透析用水必需符合中華人民共和國醫藥業標準《血液透析和相關治療

用水》（YY0572-2019）的要求，并參考2019年AAMI標準（見表9-2）。

4、透析液細菌培育應每月1次，要求細菌數＜200cfu/mL透析液的內毒

素檢測至少每3個月1次，內毒素＜2EU/mlo透析液的細菌、內毒素檢測每臺

透析機至少每年檢測1次。

表9-2血液透析用水允許的化學污染物的最大濃度

醫院手術

污染物允許的化學污染物的最大濃度

部（室）醫

鈣2(0.ImEq/L)

院感染管理

鎂4(0.3mEq/L)

制度

鈉70(3.OmEq/L)

一、手

鉀8(0.2mEq/L)

術部（室）

氟0.2(mg/L)

應當加強醫

氯（自由態）0.5(mg/L)

院感染管

氯胺0.1(mg/L)

理，建立并

硝酸鹽2.0(mg/L)

落實醫院感

硫酸鹽100.0(mg/L)

染預防及限

銅0.1(m2gL)

制相關規章

鋼0.1(mg/L)

制度和工作

鋅0.1(mg/L)

規范，并依

鋁0.01(mg/L)

據醫院感染

碑0.005(mg/L)

限制原則設

鉛0.005(mg/L)

置工作流

銀0.005(mg/L)

程，降低發

鎘0.001(mg/L)生醫院感染

格0.014(mg/L)的風險。

硒0.09(mg/L)二、手

汞0.0002(mg/L)術部（室）

睇0.006(mg/L)應當設在醫

鉞0.0004(mg/L)院內便于接

銘0.002(mg/L)送手術患者

的區域，宜接近重癥醫學科、臨床手術科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供

應中心等部門，四周環境寧靜、清潔。醫院應當設立急診手術患者綠色通道。

三、手術室的建筑布局應當遵循醫院感染預防及限制的原則，做到布局合

理、分區明確、標識清晰，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則；應

設有工作人員通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。

四、手術間內應配備常規用藥，基本設施、儀器、設備、器械等物品配備

齊全，功能完好并處于備用狀態。手術間內部設施、溫控、濕控要求應當符合

環境衛生學管理和醫院感染限制的基本要求。

五、手術部（室）應當依據手術量配備足夠數量的手術室護士，人員梯隊

結構合理。

六、干凈手術部的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合

《醫院干凈手術部建筑技術規范GB50333-2019》的標準，協助用房應當按規

定分干凈和非干凈協助用房，并設置在干凈和非干凈手術部的不同區域內。

七、手術部（室）應當嚴格限制非手術人員的進入。

八、手術部（室）應當嚴格依據《醫院感染管理方法》及有關文件的要求,

運用手術器械、器具及物品，保證醫療平安。

九、手術部（室）的工作區域，應當每24小時清潔消毒一次。連臺手術之

間、當天手術全部完畢后，應當對手術間剛好進行清潔消毒處理。

十、實施感染手術的手術問應當嚴格依據醫院感染限制的要求進行清潔消

毒處理。

十一、手術部（室）應當及臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感

染的預防措施，包括正確打算皮膚、有效限制血糖、合理運用抗菌藥物以及預

防患者在手術過程中發生低體溫等。

十二、醫務人員在實施手術過程中，必需遵守無菌技術原則，嚴格執行手

衛生規范，實施標準預防。

十三、手術部（室）應當通過有效的醫院感染監測、空氣質量限制、環境

清潔管理、醫療設備和手術器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發生感染的危急。

十四、手術部（室）應當加強醫務人員的職業衛生平安防護工作，制訂具

體措施，供應必要的防護用品，保障醫務人員的職業平安。

十五、手術部（室）應當制訂并完善各類突發事務應急預案和處置流程，

快速有效應對意外事務，并加強消防平安管理，提高防范風險的實力。

十六、醫院應當建立健全手術部（室）的質量限制和持續改進機制，加強

質量管理和手術相關不良事務的報告、調查和分析，定期實施考核。

十七、醫院應當建立手術部（室）質量管理檔案追溯制度，加強質量過程

和關鍵環節的監督管理。

十八、手術部（室）的醫療廢物管理應當依據《醫療廢物管理條例》及有

關規定進行分類、處理。

醫院干凈系統醫院感染管理制度

一、竣工驗收

1、醫院干凈室主要有干凈手術室、干凈病房、干凈無菌物品間、干凈靜配

中心以及干凈醫學試驗室等。

2、新建及改建干凈室投入運用前具備如下條件。

（1）建設方供應的平面設計圖及運用指南（或說明書），標注各干凈室以及

協助用房所設計的干凈級別。

（2）建設方供應的自行竣工驗收報告。

（3）有資質的第三方單位供應的驗收報告，干凈醫學試驗室的全部指標均

應符合GB50073——2019中相關技術指標，其他干凈室的全部設計指標均應符

合GB50333——'2019等相關國家標準中技術指標。

（4）干凈室醫務人員以及維護人員等應經上崗專業學問及操作技能的培訓|。

一、FI常管理

1、干凈室（區）的日常維護可以在建筑單位的指導下實施或托付專業單位進

行。

（1）保持空氣的三級過濾裝置（初效、中效及高效）的氣流暢通無阻。

（2）保持管道內干燥無塵。

（3）保持回風口濾網暢通無塵，無物品或設備阻擋。

（4）室外排風口應及室外進風口的距離保持5m以上，離地3m以上。

（5）過濾裝置的更換及管道的清潔間隔時間應依據《醫院空氣凈化管理規

范》及運用頻率而定，最好是在建筑單位的指導下，制定有關標準操作規程

（S0P）,并有記錄備查。

2、限制“塵源”：

（1）凡進入干凈室（區）人員應做手衛生，戴口罩、帽子、穿干凈服。

（2）限制入室人員的數量。

（3）進入物品均應在干凈室（區）外做相應處理，清潔處理，如有外包裝

應拆去外包裝，如無包裝應徹底清潔處理。

3、干凈室內只允許放置必需的設備設施或家具等;物品擺放要避開回風口，

盡量做到送風口及回風口直線中無任何阻擋。

4、保潔工作：

（1）重點為日常清潔，要求每臺手術后清潔，每日小衛生，每周大衛生。

（2）日常衛生應實行濕式衛生。

（3）清潔用具應分區運用。以手術部為例，不同級別手術室應分設衛生處

置間（池）；洗滌抹布及拖把的水池，應采納凹凸水池加以區分；抹布、拖把及

水桶等潔具應分手術室標注專用（并以顏色進行區分）。

（4）每臺手術結束后，污染的敷料、洞巾等不應隨地亂丟，應丟入專用收

集箱內，實行“隔離轉移”措施。

（5）清潔手術后，采納清水擦拭即可，如需接臺手術時，在清潔衛生后，

按GB50333-2019中所規定的時間自凈后，實施下一臺手術。

5、地面等處被血液或排泄物污染時，不應干脆運用拖把進行清理，應實行

“覆蓋消毒”措施。

（1）采納蘸有消毒溶液（以不流淌為宜）的布類或多層紙巾覆蓋污染物（消

毒溶液量不足時可以隨時滴加）。

（2）采納蘸有同樣消毒溶液的布類或紙巾，由污染物外四周2nl處向內擦抹。

（3）消毒作用達到有效時|間（30min以上）后，將全部運用過的布類或紙

巾包袱污染物丟棄。

（4）采納清水清潔衛生。

消毒劑可依據污染物性質進行選擇，如血液舉薦運用75%乙醇溶液；嘔吐

物等建議選用有效氯濃度為5000mg/L的含氯消毒溶液;對設備儀器表面的消毒

可選用75%己醇溶液擦抹。

6、日常監測：

（1）自檢，由運用單位實施，每季度不得少于1次。主要采納平皿沉降法（要

求暴露30min）檢測空氣中細菌菌落數。

（2）年檢，由有資質的單位實施，每年不少于1次。內容包括塵埃粒子、

壓差、風速、空氣中的細菌菌落數、溫濕度、換氣次數、噪聲、最低照度等。

各項指標必需符合GB50333-2019中所規定的要求。

（3）一旦發覺超標現象，應馬上排查，剛好整改。

三、個人防護

1、進入干凈室（區）人員應徹底更換清潔的衣鞋，并做好頭部、口鼻部位

的愛護，以制止自身的“發菌”；必要時入室前進行沐浴。穿著個人防護裝備離

開干凈室（區）后，其個人防護裝備則被視為“污染”的，再次進入時應重新

更換。

2、室內應保持寧靜，人員避開大幅度的肢體運動及抖動各類織物，以削減

揚塵。

3、吸煙者應在吐完最終一口煙15min后，方可進入干凈室（區）。

4、重復運用的個人防護裝備，建議采納透氣性好，不發絮，且耐高溫處理

的面料。

消毒供應中心醫院感染管理制度

一、護理管理部門、醫院感染限制部門、人事管理部門、設備及后勤管理

部門，應在各自職權范圍內，對CSSD的管理履行職責，

二、將消毒供應工作管理納入醫院的醫療質量管理，保障醫療平安。

三、應建立健全崗位職責、操作規程、消毒隔離、質量管理、監測、設備

管理、器械管理（包括外來醫療器械）及職業平安防護等管理制度和突發事務

的應急預案。

四、依據CSSD的工作需求，合理配置工作人員，還應接受及其崗位職責相

應的崗位培訓。

五、CSSD宜接近手術室、產房和臨床科室；四周環境應清潔、無污染源，

區域相對獨立；內部通風、采光良好。

六、應依據CSSD的規模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設

施；檢查、包裝設備；滅菌設備及設施；儲存、發放設施；防護用品等。

七、清潔劑、消毒劑、洗滌用水、滅菌蒸汽用水、潤滑劑、包裝材料、消

毒滅菌監測材料等應符合國家相關標準和規定，在有效期內運用。

八、實行集中管理的方式，對全部須要消毒或滅菌后重復運用的診療器械、

器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。外來醫療器械應由消

毒供應中心（CSSD）統一清洗、消毒、滅菌。

九、診療器械、器具和物品的再處理應符合運用后剛好清洗、消毒、滅菌

的程序，并符合以下要求：

1、進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、黏膜、組織

的診療器械、器具和物品應進行滅菌。

2、接觸皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。

十、診療器械、器具和物品的回收、分類、清洗、消毒、干燥、器械檢查

及保養、包裝、滅菌、儲存等流程應遵循衛生部《醫院消毒供應中心清洗消毒

及滅菌技術操作規范》的相關要求。

1、重復運用的診療器械、器具和物品的回收

應干脆置于封閉的容器中，由CSSD集中叵收處理，被骯毒體、氣性壞疽及

突發緣由不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，運用者應雙層封

閉包裝并標明感染性疾病名稱，由CSSD單獨回收處理。

2、無菌物品儲存有效期

環境的溫度、濕度達到要求時，運用紡織品材料包裝的無菌物品有效期宜

為14d；未達到環境標準時，有效期宜為7d。醫用一次性紙袋包裝的無菌物品,

有效期宜為1個月；運用一次性醫用皺紋紙、醫用無紡布包裝的無菌物品，有

效期宜為6個月；運用一次性紙塑袋包裝的無菌物品，有效期宜為6個月。硬

質容器包裝的無菌物品，有效期宜為6個月。

十一、骯毒體污染的處理流程

1、疑似或確診阮毒體感染的病人宜選用一次性診療器械、器具和物品，運

用后應進行雙層密閉封裝焚燒處理。

2、可重復運用的污染器械、器具和物品，應先浸泡于Imol/L氫氧化鈉溶

液內作用60min,再依據清洗、消毒、滅菌的相關標準進行處理，壓力蒸汽滅

菌應選用134℃-138℃,18min,或132℃,30min,或121℃,60min。

十二、氣性壞疽污染的處理流程應符合《醫療機構消毒技術規范》的規定

和要求。應先采納含氯消毒劑1000mg/L-和00mg/L浸泡30min-45min后，

有明顯污染物時應采納含氯消毒劑5000mg/L-lOOOOnig/L浸泡至少oOniin后，

再依據清洗、消毒、滅菌等標準程序進行處理，

十三、CSSD清洗質量的監測、消毒質量的監測、滅菌質量的監測應遵循衛

生部《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的相關要求。

1、消毒后干脆運用物品應每季度進行消毒效果監測，每次檢測3-5件有代

表性的物品。

2、對滅菌質量采納物理監測法、化學監測法和生物監測法進行，監測結果

應符合要求。

(1)物理監測不合格的滅菌物品不得發放；并應分析緣由進行改進，直至監

測結果符合要求。

(2)包外化學監測不合格的滅菌物品不得發放，包內化學監測不合格的滅菌

物品不得運用。并應分析緣由進行改進，直至監測結果符合要求。

(3)生物監測不合格時，應盡快召回上次生物監測合格以來全部尚未運用

的滅菌物品，重新處理；并應分析不合格的緣由，改進后，生物監測連續三次

合格后方可運用。滅菌植入型器械應每批次進行生物監測。生物監測合格后，

方可發放。

十四、各種滅菌器的監測應符合以下要求

1.壓力蒸汽滅菌的監測：應依據相關要求每鍋進行物理監測，每包進行化

學監測，每周進行生物監測。預真空(包括脈動真空)壓力蒸汽滅菌器應每日

起先滅菌運行前進行B-D試驗。

2、環氧乙烷滅菌的監測：應依據相關要求每鍋進行物理監測，每包進行化

學監測，每滅菌批次進行生物監測。

3、過氧化氫等離子滅菌的監測：應依據相關要求每鍋進行物理監測，每包

進行化學監測，每天至少進行一次生物監測。

十五、應建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄；應對清洗、消毒、滅菌

質量的日常監測和定期監測進行記錄。記錄應具有可追溯性，清洗、消毒監測

資料和記錄的保存期應26個月，滅菌質量監測資料和記錄的保留期應23年。

十六、應建立持續質量改進制度及措施，發覺問題剛好處理，并應建立滅

菌物品召回制度。

表CSSD不同區域人員防護著裝要求

防護著裝

隔離衣/護目鏡/

區域操作圓專用

口罩防水圍手套面罩

帽鞋

裙

病房污染物品回收V△

污染器械分類、

核對、機械清洗VVVV△

去污區

裝載

手工清洗器械VVVV7

和

用具

檢查、器械檢查、包裝V△△

包裝及滅菌物品裝載VV

滅菌無菌物品卸載V△#

無菌物品無菌無物品發

VV

存放區放

注：V：應運用；△:可運用；#具有防燙功能的手套。

外來醫療器械清洗消毒滅菌制度

一、接收器械

除急診手術外，術者應依據手術支配