關于醫(yī)療改革的感想

改革開放以后，在“以經濟建設%中心”的大旗下，為努力

發(fā)展具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，中國開始了漫長的醫(yī)療衛(wèi)生

體制改革。公共財政作為政府提供公共產品和服務的基本保障，

在促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求筆方面

發(fā)揮著重要的保障作用，如何發(fā)揮政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出上的職能

作用變得愈加重要。

中國醫(yī)療行業(yè)的主要問題可以概括為：醫(yī)療資源的嚴重短缺,

醫(yī)療資源的嚴重浪費。以往醫(yī)療改革方案存在著兩個方面的嚴重

缺陷：一是在忽視對醫(yī)療市場的開放，沒有讓市場力量在醫(yī)療供

給中發(fā)揮足夠的作用[1];二是錯誤地對公立醫(yī)院進行“偽市場

化“，導致醫(yī)療費用虛高，醫(yī)療資源嚴重浪費。隨著改革的深化，

中國社會逐步從一元化的計劃經濟時代向多元化的、國有經濟與

私有經濟并存的市場經濟時代轉變。市場化的經濟環(huán)境呼喚一元

化的醫(yī)療體系向多元化的混合醫(yī)療體系轉變。中國醫(yī)療體制改革

的過程，就是從一元化的醫(yī)療體系，通過“公退私進”的醫(yī)療改

革，最后建立多元化的、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院并存的混合醫(yī)療體

系的過?程。

醫(yī)療服務具有特殊的屬性。醫(yī)療消賽具有強制性和不可逆性;

醫(yī)療供給在特定時間內是有限的。有限的醫(yī)療供給和最優(yōu)的消費

追求必然會導致醫(yī)療市場畸高的均衡價格和消費擁擠。醫(yī)療服務

中，信息不對稱嚴重；如果沒有第三方對醫(yī)生進行監(jiān)督，代理人

尋租就不可避免。缺乏對醫(yī)生的有效監(jiān)督正是我國群眾看病難、

看病貴的根本原因。要解決這個問題，政府可以通過醫(yī)師協會建

立對醫(yī)生的第三方監(jiān)管，利用執(zhí)照制度約束醫(yī)生的權力，調整醫(yī)

生的收入分配體制，改變醫(yī)院的管理方式，最終順利完成醫(yī)療改

革。

2005年7月，國務院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的

研究報告被披露，其中明確指出中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總

體上講是不成功的“。此報告被廣泛解讀為失敗由市場化改革所

致，激起強烈社會情緒，“看病難、看病貴”從此成為社會焦點

議題。

對于醫(yī)改的時間界定，一般從1985年改革算起。但追本溯

源，中國醫(yī)改的時間還要早些，大概始于30年前時任衛(wèi)生部部

長錢信忠的一句話：要“運用經濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”O(jiān)

1979年：醫(yī)療改革“初露端倪”

1979年元旦，時任衛(wèi)生部部長的錢信忠在接受新華社記者

采訪時提出，要“運用經濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。此時，改革開

放剛剛起步，錢信忠的講話，顯得大膽而前衛(wèi)。

不久，衛(wèi)生部等三部委聯合發(fā)出了《關于加強醫(yī)院經濟管理

試點工作的通知》。此后，衛(wèi)生部又開展了對醫(yī)院的“五定一獎”

（即定任務、定床位、定編制、定業(yè)務技術指標、定經濟補助、

完成任務獎勵）工作，并開始嘗試對醫(yī)院實行“定額補助、經濟

核算、考核獎懲”，黑龍江、吉林、山東、河北、浙江等地的五

所醫(yī)院被列為“典型”。

1980年，國務院批轉衛(wèi)生部《關于允許個體醫(yī)生開業(yè)行醫(yī)問

題的請示報告》，打破了國營公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領域一統天下

的局面。

1985年：中國醫(yī)改“元年”

從1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出臺，其中

關鍵性的文件是1984年8月，衛(wèi)生部起草了《關于衛(wèi)生工作改

革若干政策問題的報告》，提出“必須進行改革，放寬政策，簡

政放權，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。

正是在這一政策下，1985年成為醫(yī)改的啟動年。改革的手段

從最初就十分明確--“給政策不給錢”。

這一時期產生了兩個改革典型，一是轉換經營機制的“協和

經驗”，二是后勤服務社會化的“昆明經驗”,在全國衛(wèi)生系統

備受推崇。這樣的改革，在一定時期內當然會顯現出成效。然而，

在成效初顯的同時，醫(yī)改的一些問題也開始暴露出來：由于實行

“放權讓利”的財政包干制，政府財政收支占gdp比重急劇下

降，公共衛(wèi)生支出占gdp的比重也一路下滑，政府對公共衛(wèi)生的

投入嚴重不足；基層、特別是農村醫(yī)療衛(wèi)生防疫網加速破敗，嚴

重影響到廣大農民的健康保障；由于過分強調自主經營、自負盈

虧，醫(yī)療機構開始以利潤最大化為目標，衛(wèi)生醫(yī)療部門的行業(yè)作

風開始變壞，名醫(yī)生走穴、藥方里開出電飯煲等一系列醫(yī)療亂象

隨即出現。。

1989年，國務院批轉衛(wèi)生部《關于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務有關問

題的意見》，醫(yī)改在爭議中繼續(xù)前行。

1992年：向“醫(yī)療市場化”進軍

1992年春，中國掀起新的改革浪潮，醫(yī)改再次提上日程。

“如果等一二年，其他部門、行業(yè)各種產業(yè)部搞起來了，甚

至你自己的領地都被人家挖走了，市場、群眾就不需要你的產品

了。”時任衛(wèi)生部部長的陳敏章在華東七省市衛(wèi)生廳局長座談會

上說。

“建設靠國家，吃飯靠自己“。1992年9月，國務院下發(fā)

《關于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》。時任衛(wèi)生部醫(yī)政司司長的遲

寶蘭后來在會議上要求：醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補主”

等方面取得新成績。

此后，點名手術、特殊護理、特殊病房等新事物，像雨后春

筍般在醫(yī)療系統涌現，正是在這一階段，衛(wèi)生系統的內部爭論日

漸興盛，圍繞“醫(yī)院是不是掉到錢眼里”、圍繞政府主導妊是市

場改革，兩種思路開始針鋒相對。

爭論的集中爆發(fā)，是在1993年5月的全國醫(yī)政工作會議上。

時任衛(wèi)生部副部長的殷大奎在報告中明確表示反對醫(yī)療服務市

場化，這番表態(tài)隨即被認為“思想保守，反對改革“。兩派觀點

在會議上吵得不可開交。

從統計數據來看，截至2000年，我國的衛(wèi)生事業(yè)在國家投

入不足的情況下仍然在高速發(fā)展。據衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟研究所研究

員李衛(wèi)平介紹，1980年，我國衛(wèi)生機構的數量是18萬家，到2000

年時已經達到32萬家。

2000年：產權改革的號角

2000年，在江蘇的宿遷掀開了一個在以后被冠以完全“市

場化”的醫(yī)院改制一一賣醫(yī)院。

這一舉動的源頭來自于當年2月，國務院公布了數易其稿的

《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》。意見確定了實行醫(yī)

藥分業(yè)等幾項原則。意見中，“鼓勵各類醫(yī)療機構合作、合并“，

“共建醫(yī)療服務集團、盈利性醫(yī)療機構”，“醫(yī)療服務價格放開，

依法自主經營，照章納稅”等條目，讓宿遷“激動不已”，這也

使得醞釀于1999年的宿遷醫(yī)改名正言順。

五年下來，除兩家公立醫(yī)院，宿遷其他133家公立醫(yī)院均被

拍賣，宿遷政府自我評介“醫(yī)療事業(yè)基本實現政府資本完全退

出“。而這一切的主要根源是財政投入出現不足。國務院發(fā)展研

究中心社會發(fā)展研究部部長丁寧寧分析：“衛(wèi)生費用主要來自地

方財政，地方財政卸包袱的沖動，是醫(yī)改市場化方向的重要動力

之一。”

2003年，sars疫情在全國蔓延，中國開始反思公共衛(wèi)生體

系的漏洞，進而開始檢討整個衛(wèi)生事業(yè)。“政府主導派”與“市

場派”的意見不相上下。對于宿遷改革的爭議，是兩派觀點的又

一次交鋒，最后以擱置告終。

一位受雇于美國醫(yī)療投資集團的專家喜滋滋地介紹，至少有

60億美元的資本在等著收購中國的醫(yī)院。

2005年：醫(yī)改風云突變

2005年5月初，衛(wèi)生部副部長馬曉華發(fā)表講話，嚴厲批評

了當前公立醫(yī)療機構公益性淡化、過分追求經濟利益的傾向，并

且著重強調，“應當堅持政府主導，引入市場機制。產權制度改

革，不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進國退。”

“市場化非醫(yī)改方向“，2005年5月24日，衛(wèi)生部下屬的

《醫(yī)院報》頭版頭條刊出了衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明的一次

最新講話，并冠以這個讓人注目的標題。

而醫(yī)改話題被真正引爆是在6月20日，當天的《中國青年

報》引用《醫(yī)院報》5月份的報道，將劉新明“市場化非醫(yī)改方

向”的觀點，傳遞給了大眾。

這一觀點，被迅速地解讀為衛(wèi)生部的表態(tài)，一時間引起全社

會的普遍關注，劉新明的觀點是，“看病貴”、“看病難”等現

象，根源在于我國醫(yī)療服務的社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率

低，要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走

市場化的道路。

此后，《中國青年報》在7月28日又刊出報道，“國務院研

究機構稱，我國醫(yī)改基本不成功。”再次引起關注。國務院的這

個研究報告認為，醫(yī)改困局的形成，是將近二十年來醫(yī)療服務逐

漸市場化、商品化引起的，而之所以出現這種情況，和政府對衛(wèi)

生醫(yī)療事業(yè)的主導不足、撥款不足有關，所以，“核心問題在于

強化政府責任”，醫(yī)改路向選擇上應以政府主導，公有制為主導，

堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共品屬性。

在這兩篇報道之后，公眾開始紛紛猜測，國務院關于醫(yī)改的

政策、方向是否要作大的調整。新一輪的關于醫(yī)改的論戰(zhàn)，隨即

暗流涌動。

2007年：醫(yī)改進入最后沖刺

衛(wèi)生部部長陳竺在十屆全國人大常委會第三十一次會議上，

報告了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的情況，醫(yī)療改革進程再度進入公

眾視野。

陳竺表示，“到2010年，在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制

度框架，努力緩解城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同收入群眾之間基本醫(yī)療衛(wèi)生

服務差距擴大的趨勢，有效緩解人民群眾看病就醫(yī)突出問題；到

2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。”

在這份報告中，醫(yī)改存在的一些關鍵性矛盾得到進一步明確:

——明確政府主導。“要強化政府責任和投入，確立政府在

提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位。”

——繼續(xù)“公益性”。公共衛(wèi)生機構將實行全額預算管理,

實行嚴格的收支預算管理并探索改革藥品價格加成政策。“逐步

改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以藥補醫(yī)機制，維護公益性質。”

——完善醫(yī)保體系。以基本醫(yī)療保險、合作醫(yī)療、醫(yī)療救助

制度為主體，其他形式醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城

鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系也將得到加強。

陳竺透露，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本思路和總體框架目

前已得到國務院的重視，“將盡快拿出人民滿意的醫(yī)改方案。”

不久前，國家發(fā)改委再次發(fā)出明確信號，醫(yī)改將于2008年出臺。

衛(wèi)生部有關官員此前也曾表示，醫(yī)改方案將提交2008年3月的

“兩會”討論。至此，中國醫(yī)療改革近三十年的風雨征途進入了

最后的沖刺階段。

一般而言，

事實標準的確立要以特定事物和既定事實為依據，更多的是

通過調查、統計等實

證方法建立數字、比例等量化關系，

以此確定一項公共政策在事實上產生了哪些實際的效果和

影響。

對醫(yī)改政策評估的事實標準大體包括醫(yī)改政策的投入與產

出、成本與收益之間的比例關系,

目標實現的程度和范圍，

對社會的影響程度三個方面，而這三個方面的數據都是從基

層的調查中獲得的。

科學決策基于科學的評估，科學評估基于科學的數據。我們

現在應該

設定并不斷完善指標，進行科學的基層調查，逐步積累數據,

建立相關的數據庫。醫(yī)改實施

的質量、效果如何，

不能只憑說，而要拿出公認的指標和數據。這些指標要經得

住時間的考

驗，特別是在一些試點地區(qū)，有了準確的數據和評估，并且

對這些信息進行公開披露之后，我們才能在新一輪改革之后對相

應的投入和改革的效果進行評價，是否有一些指標已經改觀，

不足的地方