社區病區感染管理制度一、總則（一）目的為加強社區病區感染管理，有效預防和控制感染，提高醫療護理質量，保障患者及醫護人員的健康與安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區病區內所有醫療活動，包括門診、病房、治療室、處置室、換藥室、手術室、產房、ICU等區域。（三）基本原則1.預防為主：采取綜合性措施，預防醫院感染的發生。2.分級管理：根據醫院感染的嚴重程度，實行分級管理。3.依法管理：嚴格遵守國家有關醫院感染管理的法律法規和規章制度。4.全員參與：全體醫護人員、后勤人員及患者共同參與醫院感染管理。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.組成：由醫院主管領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長等組成。2.職責：制定醫院感染管理工作計劃和制度，并組織實施。定期召開會議，研究解決醫院感染管理工作中的重大問題。監督檢查醫院感染管理工作的落實情況，對存在的問題提出改進措施。組織開展醫院感染知識培訓和宣傳教育工作。對醫院感染暴發事件進行調查、分析、處理，并及時向上級衛生行政部門報告。（二）醫院感染管理部門1.配備：設醫院感染管理科，配備專職人員，負責醫院感染管理的日常工作。2.職責：具體組織實施醫院感染管理工作計劃和制度。對醫院感染病例進行監測、報告和統計分析。對醫院感染危險因素進行調查、評估和防控措施的制定與落實。對消毒、滅菌、隔離、醫療廢物管理等工作進行監督檢查。組織開展醫院感染知識培訓和考核工作。對醫院感染暴發事件進行現場調查、分析、提出控制措施，并及時報告醫院感染管理委員會。（三）科室醫院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫技科室成立醫院感染管理小組，由科室主任任組長，護士長及兼職監控醫師、護士為成員。2.職責：負責本科室醫院感染管理工作的具體落實。組織本科室醫護人員學習醫院感染管理知識和技能。對本科室醫院感染病例進行監測、登記和報告。督促本科室醫護人員嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離制度等。對本科室醫院感染危險因素進行排查和整改。三、感染預防與控制措施（一）消毒隔離1.環境清潔消毒保持社區病區環境清潔，定期進行清掃、擦拭，地面濕式清掃，每日不少于2次，有污染時及時清潔消毒。物體表面應保持清潔，定期進行消毒，遇污染時隨時消毒。病房、治療室、處置室、換藥室等區域應定時開窗通風，每日不少于2次，每次30分鐘以上，通風不良時應安裝空氣凈化設備。紫外線消毒：病房、治療室、處置室等區域應配備紫外線燈，定期進行消毒，每周不少于2次，每次照射時間不少于30分鐘，并做好記錄。空氣消毒：對特殊科室或有空氣傳播感染風險的區域，可采用空氣消毒機等進行空氣消毒。2.醫療器械消毒滅菌醫療器械應嚴格按照消毒滅菌規范進行處理，根據醫療器械的材質、結構和使用方法選擇合適的消毒滅菌方法。耐熱、耐濕的醫療器械首選壓力蒸汽滅菌，對于不耐高溫、不耐濕的醫療器械可采用化學消毒劑浸泡、環氧乙烷滅菌等方法。重復使用的醫療器械應先清洗后消毒或滅菌，清洗應遵循先去污、再沖洗、最后消毒的原則，確保清洗質量。消毒滅菌后的醫療器械應存放在清潔、干燥、通風良好的環境中，并有明顯的標識。3.隔離措施根據感染性疾病的傳播途徑，采取相應的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。隔離病房應設置明顯的標識，配備必要的隔離設施和防護用品。醫護人員進入隔離病房應嚴格遵守隔離操作規程，穿戴合適的防護用品，并正確使用和處置。患者的用物、分泌物、排泄物等應嚴格按照消毒隔離要求進行處理，防止交叉感染。（二）無菌技術操作1.醫護人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，在進行各項醫療操作時，確保無菌物品和無菌區域不被污染。2.無菌物品應存放于無菌容器或無菌包內，標明名稱、有效期等，無菌包一經打開，有效期為24小時。3.使用無菌物品時應注意檢查其有效期、包裝完整性等，如發現有過期、潮濕、破損等情況不得使用。4.進行無菌操作時應保持環境清潔，操作前半小時停止清掃地面等工作，減少人員走動，避免塵埃飛揚。5.醫護人員應定期進行無菌技術操作培訓和考核，熟練掌握無菌技術操作技能。（三）醫療廢物管理1.醫療廢物分類收集按照醫療廢物的類別，將醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類，分別置于不同顏色的專用包裝袋或容器內。感染性廢物應使用黃色垃圾袋收集，病理性廢物應使用專用容器收集，損傷性廢物應使用利器盒收集，藥物性廢物和化學性廢物應根據其性質進行收集和處理。2.醫療廢物登記建立醫療廢物登記制度，對醫療廢物的來源、種類、重量、交接時間、處置方法等進行詳細登記。登記資料應保存3年以上。3.醫療廢物運送與處置醫療廢物應由專人負責收集、運送，每天定時收集，避免積壓。運送人員應穿戴防護用品，將醫療廢物運送至指定的暫存地點，并與接收人員進行交接。醫療廢物暫存處應符合衛生要求，定期進行清潔消毒，醫療廢物應及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行無害化處理。（四）手衛生1.醫護人員應嚴格遵守手衛生規范，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者體液、分泌物、排泄物后等情況下，應及時洗手或進行手消毒。2.洗手應使用流動水和肥皂（皂液），按照七步洗手法認真揉搓雙手，不少于15秒。3.手消毒可選用含醇類速干手消毒劑進行揉搓，作用時間不少于1分鐘。4.配備足夠數量的洗手設施和手消毒劑，放置于易于取用的位置，并保持其有效性。5.定期對醫護人員進行手衛生知識培訓和考核，提高手衛生依從性。（五）抗菌藥物合理使用1.建立抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用的原則、指征、劑量、療程等。2.臨床醫師應根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物，避免盲目使用和濫用。3.嚴格控制抗菌藥物的預防性使用，嚴格掌握預防用藥指征，避免無指征的預防用藥。4.加強抗菌藥物使用的監測，定期對抗菌藥物使用情況進行統計分析，對使用不合理的情況進行及時干預和整改。5.醫護人員應定期進行抗菌藥物合理使用知識培訓，提高合理用藥水平。四、感染監測（一）病例監測1.醫院感染管理部門負責對社區病區的醫院感染病例進行監測，臨床科室應及時報告醫院感染病例。2.醫院感染病例的診斷應按照衛生部《醫院感染診斷標準（試行）》執行。3.對醫院感染病例應進行詳細登記，內容包括患者姓名、性別、年齡、科室、住院號、感染日期、感染診斷、病原體名稱、治療情況等。4.定期對醫院感染病例進行匯總、分析，總結醫院感染發生的特點、規律及危險因素，為制定感染防控措施提供依據。（二）環境衛生學監測1.定期對社區病區的空氣、物體表面、醫務人員手等進行環境衛生學監測，監測項目包括細菌總數、致病菌等。2.監測頻率：空氣每月監測一次，物體表面和醫務人員手每季度監測一次，當懷疑有醫院感染暴發時應及時進行監測。3.環境衛生學監測結果應符合國家相關標準要求，如不符合要求，應及時分析原因，采取有效措施進行整改。（三）消毒滅菌效果監測1.對消毒、滅菌后的醫療器械、物品等進行消毒滅菌效果監測，監測項目包括化學消毒劑濃度、消毒滅菌效果等。2.監測頻率：壓力蒸汽滅菌器每周監測一次，化學消毒劑每天監測濃度，使用中的消毒劑、滅菌劑每季度監測有效成分含量和細菌含量，一次性使用醫療衛生用品每批進行抽樣監測。3.消毒滅菌效果監測結果應符合國家相關標準要求，如不符合要求，應及時查找原因，采取措施進行改進，確保消毒滅菌效果。五、教育培訓（一）培訓計劃醫院感染管理部門應制定年度醫院感染管理培訓計劃，根據不同崗位、不同層次人員的需求，確定培訓內容和培訓方式。（二）培訓內容1.醫院感染管理相關法律法規、規章制度。2.醫院感染預防與控制知識和技能，如消毒隔離、無菌技術操作、手衛生、醫療廢物管理等。3.醫院感染診斷標準、監測方法及數據分析。4.抗菌藥物合理使用知識。（三）培訓方式1.集中授課：定期組織全院醫護人員進行集中培訓，邀請專家進行授課。2.現場培訓：針對重點科室、重點環節，進行現場操作示范和指導。3.網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，發布醫院感染管理相關知識和資料，供醫護人員自主學習。4.專題講座：根據醫院感染管理工作中的熱點、難點問題，舉辦專題講座。（四）培訓考核1.對參加培訓的人員進行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等。2.培訓考核結果應與醫護人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤，激勵醫護人員積極參加醫院感染管理培訓。六、感染暴發應急處置（一）報告制度1.發現醫院感染暴發跡象時，臨床科室應立即報告醫院感染管理部門，并及時采取控制措施。2.醫院感染管理部門接到報告后，應立即報告醫院感染管理委員會，并組織相關人員進行調查、分析和處置。3.醫院發生5例以上醫院感染暴發、由于醫院感染暴發直接導致患者死亡、由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果等情況時，應在12小時內向所在地縣級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。（二）應急處置措施1.隔離患者：對感染患者或疑似感染患者進行隔離，防止感染擴散。2.調查分析：對醫院感染暴發事件進行調查，分析感染源、傳播途徑和易感人群，制定控制措施。3.控制措施：采取有效的消毒隔離、治療護理等措施，防止感染進一步蔓延。4.物資保障：確保應急處置所需的物資、設備、藥品等及時供應。5.人員調配：合理調配醫護人員，保證醫療救治工作的正常進行。6.信息發布：及時、準確地向患者及家屬通報醫院感染暴發事件的相關信息，避免引起恐慌。（三）后續整改1.醫院感染暴發事件處置結束后，應對事件進行總結分析，查找原因，總結經驗教訓。2.根據總結分析結果，制定針對性的整改措施，完善醫院感染管理制度和流程，防止類似事件再次發生。七、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門定期對社區病區的醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括消毒隔離、無菌技術操作、醫療廢物管理、手衛生、抗菌藥物使用等。2.監督檢查可采用現場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行，對發現的問題及時下達整改通知書，要求相關科室限期整改。（二）考核評價