第三節皮膚黏膜及淺表淋巴結評估皮膚及黏膜評估顏色濕度：多汗、少汗或無汗、冷汗、盜汗。彈性：正常、減弱、增加。皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。1.斑疹：只是局部皮膚發紅，一般不高出皮膚。見于麻疹初起、斑疹傷寒、丹毒、風濕性多形性紅斑等。2.玫瑰疹：是一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑2～3mm，壓之退色，松開時又復現，多出現于胸腹部。對傷寒或副傷寒具有診斷意義。1第一頁，共六十五頁。皮膚及黏膜評估3.丘疹：直徑小于1cm，除局部顏色改變外還隆起皮面，為局限、充實的淺表損害，見于藥物疹、麻疹、猩紅熱及濕疹等。4.斑丘疹：：在丘疹周圍合并皮膚發紅的底盤，稱為斑丘疹。見于風疹、猩紅熱、濕疹及藥物疹等。5.蕁麻疹：又稱風團塊，是由于皮膚、黏膜的小血管反響性擴張及滲透性增加而產生的一種局限性暫時性水腫。主要表現為邊緣清楚的紅色或蒼白色的瘙癢性皮膚損害，出現得快，消退也快，消退后不留痕跡。見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏。2第二頁，共六十五頁。皮膚及黏膜評估皮下出血：瘀點、紫癜、瘀斑、血腫。瘀點：主要是局部血管破裂出血造成的局部顏色加深為主要表現的癥候紫癜：紫癜亦稱紫斑，以血液溢于皮膚、粘膜之下，出現瘀點瘀斑，壓之不退色為其臨床特征，是小兒常見的出血性疾病之一3第三頁，共六十五頁。皮膚及黏膜評估瘀斑：為皮膚、粘膜出血性斑片狀病變，性質同出血點注：小于2mm稱為瘀點，3～5mm稱為紫癜，大于5mm的稱為瘀斑血腫：是由于種種外力作用，導致血管破裂、溢出的血液別離周圍組織，形成充滿血液的腔洞。4第四頁，共六十五頁。皮膚及黏膜評估蜘蛛痣與肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。〔雌激素滅火降低-小動脈擴張〕皮下結節：風濕小結。毛發：毛發脫落、毛發增多。5第五頁，共六十五頁。水腫：輕度、中度、重度輕度：水腫僅發生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現組織輕度凹陷，平復較快。有時早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現。中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現明顯的或較深的組織凹陷，平復緩慢。重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部皮膚緊張發亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。第六頁，共六十五頁。皮膚、黏膜的顏色蒼白：貧血、休克。發紅：發熱、飲酒、阿托品中毒。發紺：復原血紅蛋白增多、異常血紅蛋白血癥。黃染：溶血、肝膽疾患等。色素沉著：慢性腎上腺皮質功能減退、肝硬化。色素脫失：白癜風、白化癥。7第七頁，共六十五頁。常見皮膚黏膜黃染的評估要點

8第八頁，共六十五頁。淺表淋巴結評估正常淋巴結：0.2～0.5cm，質軟、光滑、無粘連、無壓痛。檢查方法：手指并攏、由淺入深、左右交叉、滑行觸摸。檢查順序：頜下、耳前、耳后、頸后、頸前、鎖骨上、腋窩、腹股溝、腘窩。臨床意義：全身性淋巴結腫大、局限性淋巴結腫大。9第九頁，共六十五頁。局限性淋巴結腫大的臨床意義10第十頁，共六十五頁。測試題1．皮疹和出血點的區別在于A．顏色不同B．是否高出皮面C．有無局部壓痛D．多發或孤立存在E．壓之是否褪色2．皮膚出血點的特征是A．稍高出皮面B．直徑3～5mmC．壓之不褪色D．外表光亮E．周圍有輻射小血管網3．發紺是由于A．毛細血管擴張充血B．紅細胞量增多C．紅細胞量減少D．血液中復原血紅蛋白增多E．毛細血管血流加速4．觀察發紺的常用部位包括〔多項選擇〕A．口唇B．面頰C．肢端D．鞏膜E．耳廓答案：1.E2.C3.D4.D5.ABCE11第十一頁，共六十五頁。第四節頭面部及頸部評估頭面部評估頭發頭顱眼耳鼻口12第十二頁，共六十五頁。頭發顏色疏密度是否脫發脫發的類型脫發的特點

13第十三頁，共六十五頁。脫發的類型脂溢性脫發也稱男性型脫發，多見于青壯年男性，表現為頭皮上有較厚的油性分泌，頭發光亮，稀疏而細，或者頭發枯燥，頭屑多，無光澤。此類患者應注意清淡飲食，多吃水果、青菜。病理性脫發多出現于急性傳染病后、長期服用某種藥物后的人群，因病毒、細菌、高熱對毛母細胞有損傷，抑制其正常分裂，使毛囊處于休克狀態而導致脫發。此類患者宜多休息，身體康復或停藥后頭發多會重新長出。化學性脫發多見于染發、燙發或使用劣質洗發水后，與這些用品中含有的有害化學物質對頭皮組織、毛囊細胞的損害有關。14第十四頁，共六十五頁。脫發的類型物理性脫發空氣污染物堵塞毛囊、接觸有害輻射等原因導致的脫發。營養性脫發消化吸收障礙引起機體營養不良導致脫發。此類患者應加強營養，多吃補益氣血之品。肥胖性脫發大量的飽和脂肪酸在體內代謝后產生廢物堵塞毛囊導致脫發。此類患者宜清淡飲食，增加運動量15第十五頁，共六十五頁。頭顱頭顱大小及外形改變小顱：小頭畸形巨顱：腦積水方顱：佝僂病尖顱：先天性尖顱并指〔趾〕畸形頭部運動異常：頸椎疾患、震顫麻痹等16第十六頁，共六十五頁。眼眼瞼結膜眼球角膜鞏膜瞳孔視力17第十七頁，共六十五頁。眼球評估眼球突出：雙側眼球突出見于甲狀腺功能亢進癥；單側眼球突出多因局部炎癥或眶內占位性病變所致，偶見于顱內病變。眼球下陷：雙側下陷見于老年人、嚴重脫水、消瘦；單側下陷，見于Honer綜合征。眼球震顫：是指雙側眼球發生一系列有規律的快速往返運動。自發的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾患、視力嚴重低下等。18第十八頁，共六十五頁。甲狀腺功能亢進癥的眼部特征19①Stellwag〔施特爾瓦格〕征：瞬目減少；②Graefe〔格雷費〕征：眼球下轉時上瞼不能相應下垂；③Mobius〔默比厄斯〕征：集合運動減弱，即目標由遠處逐漸移近眼球時，兩側眼球不能適度內聚；④Joffroy〔假設夫魯瓦〕征：上視時無額紋出現第十九頁，共六十五頁。瞳孔評估形狀與大小

正常瞳孔：直徑3～4mm、等圓等大、對光反射靈敏。瞳孔縮小：有機磷農藥中毒、嗎啡中毒等。瞳孔擴大：外傷、阿托品中毒等。

瞳孔大小不等：顱內病變，如外傷、腫瘤、腦疝等。對光反射：對光反射遲鈍見于淺昏迷，完全消失見于深昏迷。調節與集合反射：動眼神經功能損害時，調節反射和集合反射均消失。20第二十頁，共六十五頁。耳、鼻耳廓與外耳道乳突鼻的外觀鼻腔鼻竇〔上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇〕21第二十一頁，共六十五頁。鼻竇位置示意圖

22第二十二頁，共六十五頁。口口唇口腔黏膜麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齒：色澤、形狀，有無齲齒、殘根、缺齒等。牙齦：腫脹、出血、溢膿、鉛線。舌：質、舌苔、活動狀態。

咽部及扁桃體

咽部的評估方法扁桃體腫大分度臨床意義：急、慢性咽炎23第二十三頁，共六十五頁。牙列

例：左上側切牙、右下第二前磨牙為齲齒，那么記錄為24第二十四頁，共六十五頁。扁桃體腫大分度

25第二十五頁，共六十五頁。頸部評估頸部運動

頸部血管

正常人取立位或坐位時頸外靜脈常不顯露，去枕平臥時稍充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣到下頜角距離的下2/3以內頸靜脈怒張：在30o～45o的半臥位時頸靜脈充盈度超過正常水平或立位坐位時可見頸靜脈充盈，稱頸靜脈怒張：提示體循環靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等。頸動脈搏動：見于主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血病人。甲狀腺氣管

26第二十六頁，共六十五頁。甲狀腺評估檢查方法：觸診：單手、雙手聽診：雜音

甲狀腺腫大分度

Ⅰ度：能觸及不能看出

Ⅱ度：能觸及又能看出

Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣常見疾病：單純性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺癌從前面觸診甲狀腺

27第二十七頁，共六十五頁。氣管

正常氣管評估方法臨床意義：單側甲狀腺腫大、大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤可將氣管推向健側；肺不張、胸膜粘連等可將氣管拉向患側。28第二十八頁，共六十五頁。測試題1．腦積水常常出現

A．方顱B．尖顱C．巨顱D．塔顱E．長顱2．結膜蒼白見于

A．沙眼B．黃疸C．高血壓D．貧血E．結膜炎3．Graefe征是指

A．上視時無額紋出現

B．眼球下轉時，上瞼不能相應下垂

C．瞬目減少D．上眼瞼退縮，瞼裂增寬

E．目標由遠處逐漸移近眼球時，兩側眼球不能適度內聚4．扁桃體腫大超過腭咽弓，屬于扁桃體腫大幾級？

A．一級B．二級C．三級

D．四級

答案：1.C2.D3.B4.B29第二十九頁，共六十五頁。5．氣管移向患側見于A．氣胸B．胸腔積液C．單側甲狀腺腫大D．胸膜粘連E．縱隔腫瘤6．正常瞳孔直徑為A．3～4mmB．0.5～1mmC．6.5～7mmD．4.5～6mmE．1.5～2mm7．評估上瞼結膜翻轉眼瞼的要領為〔多項選擇〕A．囑被評估者向下看B．示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合C．動作應輕巧、柔和D．操作后輕柔向下牽拉上瞼，同時囑其上視E．示指和拇指捏住上瞼中部邊緣，輕輕向前下方牽拉答案：5.D6.A7.ABCDE測試題30第三十頁，共六十五頁。第五節胸部評估胸部的體表標志胸骨角肋間隙：是兩個肋骨之間的空隙，用以標記病變的水平位置。乳頭：正常兒童及成年男子乳頭約位于鎖骨中線第4肋間隙，有助于計數肋間。脊柱棘突：為后正中線的標志。第7頸椎棘突最突出，低頭時明顯，其下即為胸椎的起點，常以此作為計數胸椎的標志。

31第三十一頁，共六十五頁。胸骨角位置

胸骨上切跡下約5cm，又稱Louis角，為胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，兩側分別與左右第2肋軟骨相連。臨床意義

計數肋骨和肋間隙的主要標志標志支氣管分叉標志心房上緣標志上下縱隔交界相當于第5胸椎的水平32第三十二頁，共六十五頁。胸廓的骨骼結構

33第三十三頁，共六十五頁。前胸壁的自然陷窩與人工劃線34第三十四頁，共六十五頁。側胸壁的自然陷窩與人工劃線

35第三十五頁，共六十五頁。后胸壁的分區與人工劃線

36第三十六頁，共六十五頁。胸壁、胸廓評估胸壁

靜脈曲張皮下氣腫胸壁壓痛胸廓乳房

檢查方法臨床意義37第三十七頁，共六十五頁。

胸廓評估

正常胸廓對稱，前后徑與橫徑之比為1﹕1.5。異常胸廓

扁平胸：前后徑

1/2橫徑。見于肺結核。桶狀胸：前后徑=橫徑。見于肺氣腫。

雞胸：前后徑

橫徑。見于佝僂病。

胸廓單側變形：胸廓單側膨隆常見于大量胸腔積液、氣胸、一側嚴重代償性肺氣腫。胸廓單側平坦或下陷多見于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等。

38第三十八頁，共六十五頁。佝僂病胸佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。〔1〕佝僂病串珠：沿胸骨兩側各肋軟骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀。〔2〕肋膈溝：肋弓緣外翻，沿膈附著部位其胸壁向內凹陷形成溝狀帶。〔3〕漏斗胸：胸骨劍突處顯著內陷，狀如漏斗。〔4〕雞胸：胸廓前后徑略長于左右徑，其上下徑較短，胸骨下端常前突，胸廓前側壁肋骨凹陷。第三十九頁，共六十五頁。肺和胸膜評估

視診觸診叩診聽診40第四十頁，共六十五頁。視診胸式呼吸減弱：肺炎、胸膜炎腹式呼吸減弱：腹水、腹膜炎呼吸的頻率、節律和深度

41第四十一頁，共六十五頁。觸診胸廓擴張

雙側增強：發熱、代謝性酸中毒、大量腹水、肝脾腫大等。雙側降低：阻塞性肺氣腫、雙側胸膜增厚等。

單側降低：單側大量胸腔積液、氣胸、肺不張等。語音震顫

減弱：肺氣腫、氣胸、胸腔積液。增強：肺實變、肺空洞。42第四十二頁，共六十五頁。胸廓擴張度測定43第四十三頁，共六十五頁。語音震顫檢查手法〔背部〕44第四十四頁，共六十五頁。叩診

叩診的方法：直接叩診法、間接叩診法正常肺部叩診音：清音肺界的叩診胸部異常叩診音

實音：胸腔積液

濁音：肺炎

過清音：肺氣腫

鼓音：氣胸、肺空洞45第四十五頁，共六十五頁。正常前胸部叩診音

46第四十六頁，共六十五頁。肺界的叩診肺上界：4～6cm。

變窄：肺結核。變寬：阻塞性肺氣腫。肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。

降低：阻塞性肺氣腫。上升：肺不張、胸腔積液、肝脾腫大等。肺下界的移動范圍：6～8cm。

減小見于阻塞性肺氣腫、肺不張、局部胸膜粘連等。47第四十七頁，共六十五頁。聽診

正常呼吸音異常呼吸音啰音胸膜摩擦音

48第四十八頁，共六十五頁。胸膜摩擦音特點：似兩手背相擦的聲音；屏氣時消失。意義：胸膜炎。49第四十九頁，共六十五頁。測試題1．正常成年男性右鎖骨中線第3肋間的叩診音是

A．清音B．實音C．濁音D．鼓音E．過清音2．計算肋間隙順序時，找到胸骨角，對應

A．第1肋骨B．第2肋骨C．第3肋骨D．第4肋骨E．鎖骨

答案：1.A2.B50第五十頁，共六十五頁。3．女性，19歲，騎車與人碰撞后呼吸困難送往急診，考慮為左側氣胸。其觸診符合

A．右側呼吸增強語顫消失

B．右側呼吸及語顫均消失

C．左側呼吸增強語顫消失

D．左側呼吸及語顫均消失

E．雙側呼吸及語顫均增強4．張某，男，提重物時突感左胸刺痛，查體左胸叩診鼓音，氣管移向右側。考慮為

A．胸腔積液B．氣胸C．肺氣腫

D．肺炎E．胸膜增厚

答案：3.D4.B測試題51第五十一頁，共六十五頁。心臟評估視診觸診叩診聽診〔難點〕52第五十二頁，共六十五頁。心臟視診心前區外形

隆起：先天性心臟病、大量心包積液等。心尖搏動正常

位置：左第5肋間鎖骨中線內側0.5～1.0cm。范圍：直徑2.0～2.5cm。異常

位置改變向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。

強度改變搏動增強：心室增大。搏動減弱：心包積液。53第五十三頁，共六十五頁。心臟觸診觸診目的

驗證視診內容的準確性。

發現心臟病特有的震顫和心包摩擦感。

判斷有無左心室肥厚的指征。

準確定位并判斷心臟搏動的時期。觸診內容

心尖及心前區搏動：左室肥厚可有心尖抬舉性搏動。

震顫：器質性心臟病的特征性體征之一。

心包摩擦感：心包炎。54第五十四頁，共六十五頁。心臟叩診叩診方法及順序正常心臟相對濁音界心臟濁音界改變及臨床意義心臟以外因素：一側大量胸腔積液、氣胸：心界向健側移位。一側胸膜粘連、增厚與肺不張：心界向病側移位。大量腹水、腹腔巨大腫瘤：心界向左增大。阻塞性肺氣腫：心濁音界變小。心臟本身病變：左心室增大〔靴形心〕：主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病等。右心室增大：肺源性心臟病。左、右心室增大：全心衰竭、擴張型心肌病等。左心房增大〔梨形心〕：多見于二尖瓣狹窄。心濁音界隨體位改變：心包積液。55第五十五頁，共六十五頁。靴形心

56第五十六頁，共六十五頁。梨形心57第五十七頁，共六十五頁。心臟聽診心臟瓣膜聽診區聽診順序聽診內容58第五十八頁，共六十五頁。瓣膜聽診區二尖瓣區：心尖搏動最強點肺動脈瓣區：胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區：胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診