drg付費管理制度一、總則（一）目的為適應醫療保障制度改革，規范醫療服務行為，提高醫療資源利用效率，控制醫療費用不合理增長，保障參保人員權益，根據國家相關政策法規，結合本公司實際情況，制定本DRG付費管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司所屬各醫療機構及相關醫療服務人員。（三）基本原則1.保障質量：確保醫療服務質量不降低，保障參保人員獲得安全、有效、合理的醫療服務。2.合理定價：依據疾病診斷相關分組的成本和價值，科學合理確定付費標準。3.激勵約束：通過付費機制引導醫療機構規范診療行為，控制成本，提高效率。4.公開透明：付費標準、結算流程等信息公開透明，接受社會監督。二、DRG分組與付費標準（一）分組方案1.參考國家統一的DRG分組方案，結合公司實際醫療服務特點，進行本地化調整和優化。2.分組主要依據疾病診斷、治療方式、病情嚴重程度、資源消耗等因素，確保同一組內病例具有相似的臨床特征和資源消耗。（二）付費標準制定1.由公司醫保管理部門牽頭，會同財務部門、醫療質量控制部門等相關部門，根據歷史醫療數據、成本核算結果等，制定各DRG組的付費標準。2.付費標準包括醫保支付標準和患者自付標準。醫保支付標準根據醫保基金承受能力、醫療服務成本等因素確定；患者自付標準按照國家醫保政策和公司相關規定執行。3.定期對付費標準進行評估和調整，以適應醫療技術發展、物價變動等因素。三、醫療服務規范（一）診療行為規范1.醫療機構應嚴格按照臨床診療指南、技術操作規范開展醫療服務，確保診斷準確、治療合理、用藥規范。2.加強醫療質量管理，建立健全醫療質量控制體系，定期對醫療服務質量進行檢查和評估，及時發現和糾正存在的問題。（二）病歷書寫規范1.醫務人員應認真書寫病歷，確保病歷內容真實、準確、完整、及時。2.病歷書寫應符合國家衛生健康委制定的《病歷書寫基本規范》要求，準確記錄患者的病情變化、診療過程、用藥情況等信息，為DRG分組和付費提供可靠依據。（三）醫療費用控制1.醫療機構應加強醫療費用管理，嚴格控制不合理費用支出。建立醫療費用預警機制，對費用異常增長的病例進行重點監控和分析。2.規范醫療服務收費行為，嚴格執行物價部門核定的收費標準，不得擅自提高收費標準或分解收費項目。四、醫保結算管理（一）結算流程1.醫療機構應在每月規定時間內，將上月出院患者的醫保結算數據上傳至醫保信息系統。2.醫保管理部門對上傳的數據進行審核，審核通過后，按照DRG付費標準與醫療機構進行結算。3.結算金額=醫保支付標準×病例數。醫保管理部門根據結算金額，將醫保基金支付給醫療機構，并按照規定進行財務處理。（二）結算審核1.醫保管理部門對醫療機構上傳的醫保結算數據進行審核，重點審核病例診斷、治療方式、費用明細等信息是否與DRG分組標準相符。2.如發現數據存在問題，醫保管理部門應及時與醫療機構溝通核實，要求醫療機構限期整改。對違規行為，按照醫保服務協議和相關規定進行處理。（三）醫保拒付與追回1.如發現醫療機構存在違反醫保政策、診療規范或DRG付費管理制度等行為，導致醫保基金多支付的，醫保管理部門有權拒付相應費用，并要求醫療機構追回多支付的醫保基金。2.醫療機構應按照醫保管理部門的要求，及時足額追回多支付的醫保基金，并將追回情況反饋給醫保管理部門。五、績效考核與激勵機制（一）績效考核指標1.醫療質量指標：包括治愈率、好轉率、并發癥發生率、死亡率等。2.醫療效率指標：如平均住院日、術前等待時間、床位周轉率等。3.醫療費用指標：如醫保次均費用、醫保總費用增長率、患者自付費用比例等。4.DRG分組準確率：考核醫療機構DRG分組的準確性。（二）績效考核方法1.定期對醫療機構的績效考核指標進行統計和分析，按照考核標準進行評分。2.績效考核結果與醫療機構的醫保支付、院長績效、科室獎金分配等掛鉤。（三）激勵機制1.對績效考核成績優秀的醫療機構，給予適當的獎勵，如醫保支付傾斜、表彰獎勵等。2.鼓勵醫療機構開展新技術、新項目，提高醫療服務質量和效率，對取得顯著成效的給予專項獎勵。六、培訓與宣傳（一）培訓計劃1.制定DRG付費管理制度培訓計劃，定期組織醫療機構管理人員、醫務人員進行培訓。2.培訓內容包括DRG分組原理、付費標準、醫療服務規范、醫保結算流程、績效考核等方面。（二）培訓方式1.采用集中授課、線上學習、案例分析、模擬演練等多種培訓方式，提高培訓效果。2.邀請醫保部門專家、DRG專業機構人員進行授課，確保培訓內容的專業性和權威性。（三）宣傳工作1.加強對DRG付費管理制度的宣傳，通過公司內部網站、宣傳欄、宣傳手冊等多種渠道，向醫療機構、醫務人員和參保人員宣傳DRG付費的政策意義、工作流程和相關要求。2.及時解答各方關心的問題，提高政策知曉度和認同感，營造良好的工作氛圍。七、監督與管理（一）內部監督1.公司成立DRG付費管理監督小組，定期對醫療機構的DRG付費執行情況進行監督檢查。2.監督檢查內容包括醫療服務行為、病歷書寫質量、醫保結算數據準確性、費用控制情況等。（二）外部監督1.接受醫保部門、衛生健康部門等相關部門的監督檢查，積極配合做好各項工作。2.對外部監督檢查中發現的問題，及時整改落實，并將整改情況報告相關部門。（三）違規處理1.對違反DRG付費管理制度的醫療機構和個人，按照醫保服務協議、公司相關規定和國家法律法規進行嚴肅處理。2.違規行為包括但不限于診斷升級、分解住院、掛床住院、虛記費用等。對違規行為的處理措施包括警告、限期整改、暫停醫保結