子宮肌瘤如何治療更好

2子宮肌瘤

女性最常見的腫瘤，育齡婦女發(fā)生率高達(dá)25%

婦科手術(shù)中最常見疾病3子宮肌瘤發(fā)生原因和組織來源病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷處理4發(fā)生原因和組織來源

原因尚不清楚。較為接受的學(xué)說：與長(zhǎng)期和過度的卵巢雌激素刺激有關(guān)。

多發(fā)生在性成熟期；

絕經(jīng)后或無卵巢婦女，予雌激素可致肌瘤；

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，長(zhǎng)期雌激素注射可發(fā)生肌瘤；

肌瘤多見未婚、未孕和性生活不協(xié)調(diào)者。5病理表現(xiàn)大體觀：實(shí)性腫瘤可生長(zhǎng)于子宮任何部位補(bǔ)粘膜下，肌壁間和漿膜鏡下所見：由梭形平滑肌細(xì)胞所組成。排列成柵狀或漩渦狀。

補(bǔ)典型病理切片圖6子宮肌瘤生長(zhǎng)方式可生長(zhǎng)于子宮的任何部位子宮體96%子宮頸4%肌層內(nèi)肌瘤60%

70%漿膜下肌瘤20%

30%粘膜下肌瘤10%7肌瘤繼發(fā)變性

肌瘤生長(zhǎng)較快時(shí)或瘤蒂形成后，血運(yùn)供應(yīng)不足，營(yíng)養(yǎng)缺乏，肌瘤即易發(fā)生繼發(fā)性病變。玻璃樣變最常見。肌纖維退化漩渦狀紋消失，溶成一片透明物；囊性變

玻璃樣病變繼續(xù)發(fā)展，肌細(xì)胞液化脂肪性變和鈣化肌細(xì)胞內(nèi)脂肪顆粒增多，進(jìn)一步發(fā)展脂肪皂化與鈣磷的鹽類結(jié)合，使肌瘤鈣化，變硬如石。紅色性變常妊娠晚期或產(chǎn)后期，可能是瘤內(nèi)小血管發(fā)生病變，組織出血及溶化。惡性變8子宮肌瘤惡性變

多見于較大年齡患者,發(fā)生率為5‰-1%絕經(jīng)后又長(zhǎng)大者生長(zhǎng)過快者(常超聲提示血流豐富)

RI=0.4作為子宮良惡性腫瘤界值

靈敏度為90.91%，特異度為99.82%，陽性率為71.43%，陰性率為99.96%

子宮平滑肌肉瘤警惕9常見的合并疾病子宮內(nèi)膜增生及息肉

癥狀為月經(jīng)過多或不規(guī)則出血子宮內(nèi)膜異位癥

肌瘤內(nèi)時(shí)可含有內(nèi)膜組織，稱“子宮肌腺瘤”子宮體腺癌和子宮頸癌

肌瘤合并內(nèi)膜癌發(fā)生機(jī)會(huì)約3倍于合并宮頸癌。

10子宮肌瘤臨床表現(xiàn)月經(jīng)過多白帶增多壓迫癥狀下腹包塊下腹疼痛不育

(20%-30%)主要和肌瘤的生長(zhǎng)部位有關(guān);與肌瘤大小和個(gè)數(shù)關(guān)系較少。

11臨床表現(xiàn)—月經(jīng)過多原因：宮腔變形增大，內(nèi)膜面積增加；肌瘤妨礙子宮收縮；合并存在卵巢無排卵子宮內(nèi)膜增生或息肉；粘膜下肌瘤可以因粘膜面積增加以及發(fā)生表面潰瘍和感染，局部充血等而引起月經(jīng)過多。

12臨床表現(xiàn)—壓迫癥狀壓迫膀胱表現(xiàn)尿頻、排尿困難或尿潴留擠壓直腸引起大便困難；闊韌帶內(nèi)子宮腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈神經(jīng)，發(fā)生下肢浮腫或神經(jīng)性疼痛。

13盆腔充血，內(nèi)膜水腫可引起白帶增多；粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或有臭味的白帶。

臨床表現(xiàn)—白帶增多

14子宮肌瘤處理依據(jù)1.肌瘤的大小及部位2.有無癥狀3.患者的年齡及對(duì)生育的要求4.肌瘤發(fā)展速度及有無并發(fā)癥5.診斷是否明確15子宮肌瘤治療適應(yīng)證1明顯癥狀:貧血、壓迫引起疼痛或尿潴留等;2肌瘤子宮超過妊娠3個(gè)月大小;3肌瘤生長(zhǎng)迅速，有惡性變可能;4肌瘤并發(fā)癥，如蒂扭轉(zhuǎn)、感染;5粘膜下肌瘤，特別是已脫出于宮頸口者;6年輕不孕的肌瘤患者;7診斷未明，與卵巢腫瘤不能鑒別。16子宮肌瘤治療手術(shù)治療:

子宮切除術(shù)肌瘤剔除術(shù)非手術(shù)治療：

藥物治療高能超聲聚焦子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等17子宮肌瘤藥物治療雄激素米非司酮促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）達(dá)那唑芳香化酶抑制劑選擇性雌激素受體修飾劑孕激素受體修飾劑18子宮肌瘤藥物治療-雄激素適應(yīng)證：圍絕經(jīng)期患者，內(nèi)膜病檢除外惡性變后。用法：甲基睪丸素5mgqdorBid每月<250mg，以免男性化

少有文獻(xiàn)相關(guān)治療報(bào)道19外科手術(shù)新概念：微創(chuàng)技術(shù)通過微創(chuàng)方法替代部分開腹手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)

陰式手術(shù)

鑒于子宮肌瘤良性特點(diǎn)（惡變率僅0.5%-1%），可采用非手術(shù)治療方法

20

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

（UterineArteryEmbolization,UAE）

治療機(jī)理：

肌瘤結(jié)節(jié)對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞后導(dǎo)致的急性缺血非常敏感，發(fā)生壞死、瘤體縮小甚至消失。子宮完整性因側(cè)枝循環(huán)建立而不受影響。21子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE)適應(yīng)證：

癥狀性子宮肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者。術(shù)前注意事項(xiàng)：

除外生殖道惡性腫瘤及妊娠可能；術(shù)前、后測(cè)定基礎(chǔ)FSH及雌激素水平；嚴(yán)重的造影劑過敏、腎功能不全及凝血異常禁用。22子宮肌瘤手術(shù)治療

子宮切除術(shù)

肌瘤剔除術(shù)23因子宮肌瘤的子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù)筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)部分子宮切除術(shù)24全子宮切除手術(shù)

優(yōu)點(diǎn)

全部切除子宮

缺點(diǎn)

手術(shù)步驟復(fù)雜、技術(shù)要求高；出血及術(shù)中并發(fā)癥較多；破壞了盆底的完整性；陰道縮短，性生活受到影響。

25部分子宮切除手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

-手術(shù)簡(jiǎn)單，出血少

-術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少

-性生活影響少缺點(diǎn)

-殘留宮頸有發(fā)生癌變幾率

-宮頸殘端慢性炎癥加重26筋膜內(nèi)子宮切除手術(shù)筋膜外子宮切除術(shù)筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)27筋膜內(nèi)子宮切除手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

最大限度減少對(duì)性生活的影響保留子宮骶韌帶，保持部分盆底支持結(jié)構(gòu)膀胱和直腸術(shù)中后并發(fā)癥少切除宮頸移行帶，杜絕殘端宮頸癌發(fā)生

疑宮骶韌帶病變者（如EM)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇

28子宮切除術(shù)—開腹路徑

應(yīng)用最為廣泛優(yōu)點(diǎn)：

視野暴露好、操作主動(dòng)缺點(diǎn)：

腹部創(chuàng)傷大、對(duì)腹腔干擾多、術(shù)后病人恢復(fù)較慢29

適宜情況：子宮體積大于孕14周；盆腔粘連嚴(yán)重；有惡性可能。子宮切除術(shù)—開腹路徑30子宮切除術(shù)—陰道途徑優(yōu)點(diǎn)：

腹部無瘢痕；腹腔干擾小，腸道并發(fā)癥少；術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快；醫(yī)療費(fèi)用低缺點(diǎn)：

操作空間有限

術(shù)前評(píng)估（十分重要！）

子宮的大小、活動(dòng)度、陰道的彈性和容量、有無附件病變31適宜情況：

-子宮體積在孕14周以下；

-尤其對(duì)有子宮脫垂、陰道壁膨出的肌瘤患者；不適宜的情況：

-盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)史；

-附件病變者、子宮闊韌帶肌瘤；

-懷疑或肯定子宮惡性腫瘤。子宮切除術(shù)—陰道途徑32子宮切除術(shù)—腹腔鏡途徑

以侵入較小的方式獲得腹盆腔好的暴露

優(yōu)點(diǎn)：

腹部小切口，具備術(shù)微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)；放大手術(shù)解剖視野；更清楚地識(shí)別輸尿管；容易接近陰道和直腸；可徹底止血和清除血塊。33明確診斷，選擇最佳手術(shù)方式及范圍；分離粘連；可同時(shí)切除附件；腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除。子宮切除術(shù)—腹腔鏡途徑34缺點(diǎn)：

手術(shù)費(fèi)用高對(duì)器械及手術(shù)技術(shù)要求高老年患者，一般不主張行腹腔鏡手術(shù)

—Dorsey對(duì)502例不同途徑子宮切除術(shù)研究發(fā)現(xiàn)：由于老年婦女的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)有不同程度障礙，腹腔鏡途徑增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性

子宮切除術(shù)—腹腔鏡途徑35子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)路徑開腹子宮肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)36子宮肌瘤剔除術(shù)

—開腹途徑優(yōu)點(diǎn)

—適應(yīng)證廣泛

所有希望生育、具有手術(shù)指征年輕患者無肌瘤位置、大小和數(shù)目的限制37

以下情況，建議首選開腹途徑特殊部位肌瘤，如接近黏膜的肌瘤；多發(fā)肌瘤（多于5個(gè)）；子宮體積大于孕12周的子宮肌瘤；各種途徑剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的肌瘤。子宮肌瘤剔除術(shù)

－開腹途徑38子宮肌瘤剔除術(shù)

－腹腔鏡途徑

以下情況，建議腹腔鏡途徑漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤；≤3個(gè)中等大小（≤6cm）肌壁間子宮肌瘤；直徑7-10cm的單發(fā)肌壁間子宮肌瘤。

適應(yīng)證與術(shù)者的技能經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切39腹腔鏡途徑禁忌證直徑﹥10cm的肌壁間肌瘤；數(shù)量多于5個(gè)或靠近粘膜下的肌瘤；宮頸肌瘤。子宮肌瘤剔除術(shù)－腹腔鏡途徑40子宮肌瘤剔除術(shù)

－腹腔鏡途徑

縫合困難可采用腹腔鏡輔助下的子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopicassistedmyomectomy,LAM)

應(yīng)用腹腔鏡剔除肌瘤；腹壁小切口進(jìn)行子宮切口縫合。適用于大的前壁肌瘤和部位較深肌壁間肌瘤41子宮肌瘤剔除術(shù)

－宮腔鏡途徑

粘膜下肌瘤的最佳治療方法宮腔鏡適應(yīng)證尚無定論

決定因素

—侵及肌層的深度相對(duì)禁忌證：大于3ｃｍ肌瘤位于肌層部分>50%

42肌瘤位于較深肌層時(shí)需要多次宮腔鏡手術(shù)方能完全切除

防止子宮穿孔：腹腔鏡、超聲監(jiān)測(cè)

超聲監(jiān)愛測(cè)可控制切割深度，避免子宮穿孔

子宮肌瘤剔除術(shù)

－宮腔鏡途徑43

子宮肌瘤剔除術(shù)

－陰道途徑

陰式肌瘤剔除術(shù)操作空間受限，適用于：

1.

陰道較寬松

2.子宮活動(dòng)度好、無盆腔粘連

3.不超過2個(gè)（最好單發(fā)）

4.直徑<7cm的前后壁近子宮下段的漿膜下或肌壁間子宮肌瘤、宮頸肌瘤44陰