聯合抗菌藥物和

藥物劑量的合理選擇抗菌藥物臨床應用

與否對的、合理？（1）有無指征應用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案與否對的、合理。抗菌藥物治療應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗成果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定制定抗菌藥物治療方案

遵照的原則（一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏成果選用抗菌藥物（二）給藥劑量：按多種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥（三）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸取完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以保證藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用宜盡量防止（四）給藥次數：應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥（五）療程：抗菌藥物療程因感染不一樣而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時，特殊狀況，妥善處理（六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指征抗菌藥物分類Ⅰ類為繁殖期殺菌劑：該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細菌具有強大的殺滅作用Ⅱ類為靜止期殺菌劑：該類藥物對靜止期細菌具有殺滅作用Ⅲ類為快效抑菌劑：該類藥物通過不一樣途徑克制細菌的蛋白質合成，對細菌生長有迅速克制作用，高濃度下也罷能殺菌Ⅳ類為慢效抑菌劑：僅具有抑菌作用分類藥物Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青霉烯類、萬古霉素、利福霉素類、喹諾酮類氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽四環素類、大環內酯類、氯霉素類、林可霉素類、呋喃類磺胺類抗菌藥物的聯合應用抗菌藥物聯合應用的目的是提高療效、減少毒性、延緩或減少耐藥性的產生。聯合應用中所選擇的每種抗菌藥均應有所根據，要有針對性。選藥時要考慮互相作用對藥效的影響。毒性相似或相似的藥物不適宜聯合應用。抗菌藥物的聯合應用防止多種抗菌藥的聯合使用，一般狀況聯合選用兩種藥物即可，不適宜超過三種抗菌藥不合理的聯合用藥不僅減少療效，并且增長不良反應或增長細菌產生耐藥性的機會Β內酰胺類+氨基糖苷類VS

Β內酰胺類+環丙沙星

此前者好HAP：Β內酰胺類VS

Β內酰胺類+氨基糖苷類

死亡率增高，不良反應增多抗菌藥物聯合應用的成果

伍用情況聯合應用的結果

Ⅰ類+Ⅱ類Ⅰ類+Ⅲ類Ⅰ類+Ⅳ類Ⅱ類+Ⅲ類Ⅱ類+Ⅳ類Ⅲ類+Ⅳ類同類聯合應用常可獲得協同作用可能發生拮抗作用常為無關結果常可獲協同或相加作用可獲相加或協同作用可獲相加作用增加毒性反應，因誘導滅活酶產生，競爭同一靶位而出現拮抗作用。

不合理應用抗菌藥物的后果耐藥菌株增多不良反應增多二重感染發生的機會增多揮霍并增長經濟承擔貽誤對的治療協同作用的機制兩者的作用的機制相似但作用環節不一樣磺胺藥物與甲氧芐啶：分別克制二氫葉酸合成酶和還原酶美西林與其他內酰胺類藥物：分別作用于青霉素結合蛋白2、3協同作用的機制兩者的作用機制不一樣，聯合應用后發生協同作用細胞壁滲透性發生變化：β內酰胺類藥物與氨基苷類細胞膜滲透性變化：多烯類與5FU，etc。聯合應用酶克制劑：β內酰胺類藥物+克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦。亞胺培蘭+西司他丁克制不一樣的耐藥菌群：抗結核藥物協同作用的影響原因理化作用藥物血清蛋白結合點競爭和置換在組織和受體部位發生競爭代謝途徑聯合藥物具有的條件1.抗菌譜盡量廣2.一種具相稱的抗菌活性，另一種不適宜為高度耐藥3.病原菌對兩者無交叉耐藥性，體外試驗呈協同或累加作用4.相似的藥代動力學特性聯合應用的合用證

病因未查明的嚴重感染基礎疾病：慢性病、免疫缺陷疾病、腫瘤等采用有關標本后立即予以抗菌藥物聯合治療選擇藥物的抗菌譜宜廣根據病原檢查和藥物敏感試驗成果調整聯合應用的適應證

單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染感染性心內膜炎發生于免疫缺陷者的嚴重感染發生于粒細胞減少者的嚴重感染聯合應用的適應證

單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染腸穿孔所致的腹膜炎胸腹部嚴重創傷后感染需氧菌和厭氧菌的混合感染聯合應用的適應證

較長期用藥細菌有也許產生耐藥者結核病慢性尿路感染慢性骨髓炎聯合應用的適應證

使毒性較大的藥物劑量對應減少AMB+5-FU心內膜炎中樞感染也許有效的抗菌藥物聯合

草綠色鏈球菌青霉素+鏈霉素（或慶大霉素）也許有效的抗菌藥物聯合

腸球菌屬氨芐西林+慶大霉素萬古霉素+鏈霉素（或慶大霉素）用于心內膜炎或血流感染者也許有效的抗菌藥物聯合

金黃色葡萄球菌氯唑西林或頭孢唑林+慶大霉素β內酰胺類藥物+β內酰胺酶克制劑萬古霉素+磷霉素或利福平（用于MRSA感染）也許有效的抗菌藥物聯合

李斯特菌屬氨芐西林（或青霉素）+慶大霉素青霉素過敏者可選用SMZ/TMP也許有效的抗菌藥物聯合

結核分枝桿菌INH+RFP+PZA、EMBINH+SM+PZA、EMB也許有效的抗菌藥物聯合

布魯菌屬四環素+鏈霉素（或慶大霉素）SMZ/TMP+氨基苷類布魯菌屬易復發，宜用多種療程也許有效的抗菌藥物聯合

肺炎克雷白菌氨基苷類+頭孢菌素類合用于嚴重感染也許有效的抗菌藥物聯合

銅綠假單胞菌氨基苷類+哌拉西林氨基苷類+頭孢他啶（或頭孢哌酮）氨基苷類+亞胺培蘭（合用于嚴重感染患者）也許有效的抗菌藥物聯合

其他革蘭陰性細菌（重要為腸桿菌科）氨基苷類+哌拉西林氨基苷類+頭孢菌素類β內酰胺類藥物+β內酰胺酶克制劑聯合藥敏有重要參照價值也許有效的抗菌藥物聯合

多種侵襲性真菌感染AMB+5-FU（AMB應減量）也許有效的抗菌藥物聯合

卡氏肺孢菌SMZ+TMP抗菌藥物的劑量藥物不一樣的劑量產生的藥物作用是不一樣的臨床上既可獲得良好療效又較安全的劑量稱為治療量或常用量藥典對某些作用強烈、毒性較大的藥物規定了它的極量，一般用藥不能超過極量有些藥物在不一樣劑量下產生不一樣性質的藥理作用不一樣個體對同一劑量的藥物的反應存在差異抗菌藥物的劑量按多種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易到達的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）抗菌藥物的劑量劑量可以按照體重或體表面積計算成人患者大多以體重為基礎以50~60kg為準同一抗菌藥物的劑量可因不一樣感染、不一樣病變部位、不一樣病原菌和不一樣給藥途徑而有差異制定抗菌藥物劑量的根據藥效學和藥動學參數AUC/MICCmax/MICT>MIC濃度依賴性抗菌藥物的劑量具有PAE殺菌作用重要取決于Cmax/MIC、AUC/MIC的比值治療輕、中度感染：Cmax/MIC4~8治療重度感染：Cmax/MIC>8用血清殺菌活性（serumbactericidalactivity，SBA）替代Cmax/MIC時，效價1:8以上提醒預后良好，在1:4或如下需要調整給藥方案時間依賴性抗菌藥物的劑量殺菌作用重要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度持續時間一般認為血藥濃度超過MIC持續的時間至少≥40%~50%的兩次給藥間隔時間血藥濃度的監測常用劑量治療敏感細菌所致的多種感染，無必要檢測血藥濃度腎衰竭應用氨基苷類、萬古霉素等毒性大、治療指數較低的藥物時，需要進行血藥濃度的測定有條件的醫院應當定期檢測藥物血中峰、谷濃度，以此調整劑量尿路、腸道、膽道感染抗菌藥物在尿中的濃度大多高于血濃度數倍以至數百倍口服不吸取的藥物在糞便中的濃度遠較血濃度高經腸肝循環的藥物在糞便中濃度也可以較高某些抗菌藥物在膽汁中的濃度可為血濃度數倍以至數十倍考慮感染部位的藥物濃度非常重要!老年患者抗菌藥物的應用老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡量防止應用有明確應用指征時在嚴密觀測下慎用，同步應進行血藥濃度監測，據此調整劑量，使給藥方案個體化小朋友患者抗菌藥物的應用氨基糖苷類抗生素：小兒患者應盡量防止應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時