口腔頜面部檢查及病歷書寫演講人：日期:目錄CATALOGUE02視診與觸診要點03影像學檢查規范04專科病歷書寫要求05病例記錄核心要素06后續處理流程01基礎檢查流程01基礎檢查流程PART術前準備與器械消毒術前準備洗手、戴手套、戴口罩，確保患者處于舒適且安全的狀態。01器械消毒使用高溫高壓蒸汽滅菌或化學浸泡等方法對口腔器械進行有效消毒，防止交叉感染。02系統性解剖區域檢查檢查牙齒、牙齦、舌、口腔黏膜、唾液腺等，觀察有無異常或病變。口腔檢查檢查頜骨、顳下頜關節、咀嚼肌等，評估面部對稱性、開口度及咀嚼功能。頜面部檢查檢查頸部淋巴結、甲狀腺、頸動脈等，排除頸部疾病對口腔頜面部的影響。頸部檢查特殊檢查手法選擇口腔內窺鏡檢查借助內窺鏡設備，對口腔內難以直接觀察的部位進行更詳細的檢查。01口腔X線檢查通過拍攝口腔全景片、根尖片、咬合片等，了解牙齒、頜骨及周圍組織的情況。02口腔CT或MRI檢查對于病變范圍較大或深在的情況，可考慮進行CT或MRI等影像學檢查，以更準確地評估病情。0302視診與觸診要點PART面部對稱性評估觀察顏面中線是否居中，額部、眉間、鼻根、下巴等是否對稱。正面觀側面觀咀嚼運動觀察額頭、眉弓、顴骨、下頜等部位的輪廓是否對稱。觀察患者在進行咀嚼運動時，面部肌肉是否對稱，有無偏斜或抽搐。頜骨活動度檢測咀嚼功能通過讓患者咀嚼食物或進行模擬咀嚼動作，評估頜骨活動的靈活性和穩定性。03觀察患者張口時，下頜骨的運動軌跡是否呈直線，有無偏斜或扭曲。02開口型開口度囑患者大張口，觀察上下頜骨之間的開口度，正常應能容納三指寬度。01淋巴結觸診路徑沿下頜骨下緣，從耳前至下巴下方，用雙手的食指和中指輕輕觸診，感受淋巴結的大小、質地和活動度。頜下淋巴結沿頸部兩側，從耳后至鎖骨上方，用雙手的食指和中指輕輕觸診，檢查是否有腫大的淋巴結，以及淋巴結的質地、活動度和壓痛情況。頸淋巴結03影像學檢查規范PART牙列形態全景片應清晰顯示上下頜牙列的整體形態，包括牙齒的大小、形態、數目及排列情況。牙根情況全景片應能夠準確反映牙根的形態、數目及根尖周病變情況。牙槽骨情況全景片需清晰顯示牙槽骨的吸收、破壞及增生情況，以及牙槽骨與牙齒之間的關系。頜關節情況全景片應包括顳下頜關節的形態和結構，以及關節間隙的清晰程度。全景片拍攝標準CT三維重建指征復雜牙列情況頜骨病變頜面部骨折顳下頜關節疾病如埋伏牙、多生牙、阻生牙等，需要通過CT三維重建明確牙齒的位置、形態及與周圍組織的關系。如頜骨囊腫、腫瘤、骨髓炎等，需要通過CT三維重建了解病變的范圍、大小及與周圍組織的關系。通過CT三維重建可清晰顯示骨折的部位、類型、移位情況及與周圍組織的關系，為制定治療方案提供依據。如顳下頜關節紊亂綜合征、關節強直等，需要通過CT三維重建了解關節的結構和功能狀態。根據影像學的表現，準確判斷病變的部位、范圍、性質及與周圍組織的關系。病變的定位與定性結合患者的臨床表現和影像學檢查結果，制定合適的治療方案，如手術、藥物治療或觀察等。治療方案的制定分析病變對口腔功能的影響程度，如咀嚼、吞咽、發音等功能的障礙情況。病變對口腔功能的影響010302影像報告解讀要點了解影像結果的局限性，如影像的清晰度、偽影、病變的微小變化等，避免過度依賴影像結果導致誤診或漏診。影像結果的局限性0404專科病歷書寫要求PART主訴與現病史框架01主訴簡明扼要地記錄患者最主要的就診原因和癥狀，如“左側牙痛”、“面部腫脹”等。02現病史詳細詢問患者發病的時間、誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、病情演變、治療經過和效果等，注意與主訴相關的細節。專科檢查描述模板口腔檢查詳細記錄口腔內病變的部位、范圍、形態、顏色、質地、與周圍組織的關系等，以及有無出血、疼痛、潰瘍、壞死、異味等。01頜面部檢查記錄頜面部的對稱性、皮膚顏色、質地、彈性等，以及有無腫塊、壓痛、開口受限等。02牙及牙周檢查記錄牙齒的排列、形態、顏色、齲壞程度、松動度、牙周袋深度等，以及有無牙齦出血、牙石、牙菌斑等。03顳下頜關節檢查記錄關節的動度、彈響、壓痛等，以及有無張口受限、偏斜等。04診斷依據分級記錄根據患者的病史、癥狀和體征，提出初步的疾病診斷，并列出診斷依據。初步診斷列出與初步診斷相鑒別的疾病，并說明鑒別的要點。鑒別診斷經過進一步檢查和分析，確定最終的診斷，并列出確診依據。確定診斷05病例記錄核心要素PART病變定位三維描述病變深度黏膜表層、黏膜下層、肌層、骨組織等。03局限性、彌漫性、侵及周圍組織等。02病變范圍病變部位上頜、下頜、口腔前庭、唇、頰、舌、腭等。01是否正常、輕度受損、嚴重受損。吞咽功能是否清晰、含糊不清、完全喪失。言語功能01020304是否正常、輕度受損、嚴重受損。咀嚼功能正常、減少、增多。唾液分泌功能損傷量化評估治療前基線數據口腔衛生狀況口腔軟組織狀況牙列及咬合狀況影像學資料牙菌斑指數、牙石指數、軟垢指數等。黏膜顏色、質地、形態等。牙齒排列、咬合關系、缺失牙齒等。X線片、CT、MRI等影像學檢查結果。06后續處理流程PART多學科會診標準病情復雜涉及多個學科領域的口腔頜面部疾病，需要多學科專家共同會診，制定綜合治療方案。01涉及重要器官口腔頜面部與顱腦、頸部等重要器官相鄰，治療時需考慮對其他器官的影響，需多學科會診。02治療方案復雜某些口腔頜面部疾病的治療方案較為復雜，需要多學科專家共同制定方案，確保治療效果。03患者知情告知要點病情診斷術前準備治療方案術后護理向患者詳細解釋病情，包括疾病的名稱、病因、嚴重程度等信息。向患者介紹治療方案，包括治療的目的、步驟、風險、預后等，讓患者全面了解治療過程。告知患者術前需做的準備工作，如術前禁食、術前用藥、術前檢查等。向患者說明術后注意事項，包括飲食、口腔衛生、藥物使用等，以及術后可能出現的并發癥和處理方法。電子病歷應包含患者的個人信息、主訴、現病史、既往史、檢查、診斷、治療等全部醫療信息。電子病歷中的數據應準確可靠，包括患者基本信息、診斷結果、