介入消毒隔離管理制度一、總則1.目的為加強介入診療過程中的消毒隔離管理，預防和控制醫院感染，保障醫療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院內所有介入診療科室，包括但不限于心血管介入、神經介入、腫瘤介入等科室。3.依據本制度依據《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》等相關法律法規及規范制定。二、消毒隔離管理組織與職責1.醫院感染管理委員會負責制定醫院介入消毒隔離管理的政策、制度和規范。定期對介入診療科室的消毒隔離工作進行監督、檢查和指導。協調解決消毒隔離工作中存在的問題。2.醫院感染管理部門具體負責介入消毒隔離工作的日常監督、檢查和指導。對介入診療科室的消毒隔離工作進行定期評估和分析，提出改進措施。負責對介入診療科室工作人員進行消毒隔離知識培訓和考核。3.介入診療科室科室主任為本科室消毒隔離管理工作的第一責任人，負責組織實施本科室的消毒隔離工作。制定本科室消毒隔離工作制度和流程，并組織工作人員學習和執行。負責本科室消毒隔離用品的采購、儲存和使用管理。對本科室工作人員的消毒隔離工作進行監督和考核。三、介入診療環境消毒隔離1.診療區域布局介入診療科室應布局合理，分為清潔區、污染區和半污染區。清潔區包括更衣室、值班室、辦公室等；污染區包括介入手術室、導管室等；半污染區包括緩沖間、器械清洗間等。不同區域之間應設置明顯的標識，并有有效的分隔設施。2.空氣消毒介入手術室、導管室等污染區應安裝空氣凈化設備，保持空氣清新。每天手術前應對空氣進行消毒，可采用紫外線照射、空氣消毒機等方法，消毒時間應符合相關規范要求。定期對空氣進行監測，監測結果應符合國家衛生標準。3.物體表面消毒介入診療設備、器械、臺面等物體表面應保持清潔，每天用清潔消毒劑擦拭消毒。對污染的物體表面應及時進行消毒處理，可采用含氯消毒劑、過氧乙酸等消毒劑擦拭消毒。定期對物體表面進行監測，監測結果應符合國家衛生標準。4.地面消毒介入診療科室地面應保持清潔，每天用清潔消毒劑拖地消毒。對污染的地面應及時進行消毒處理，可采用含氯消毒劑、過氧乙酸等消毒劑拖地消毒。定期對地面進行監測，監測結果應符合國家衛生標準。四、介入診療器械消毒滅菌1.器械清洗介入診療器械使用后應及時清洗，去除表面的血跡、污垢等污染物。清洗應采用機械清洗或手工清洗相結合的方法，清洗過程應符合相關規范要求。清洗后的器械應進行消毒處理，可采用含氯消毒劑浸泡消毒等方法。2.器械消毒滅菌清洗消毒后的器械應進行滅菌處理，可采用壓力蒸汽滅菌、環氧乙烷滅菌等方法。滅菌后的器械應進行質量監測，監測結果應符合國家衛生標準。對不耐高溫、高壓的器械可采用低溫等離子體滅菌等方法進行滅菌。3.器械儲存滅菌后的器械應存放在無菌物品存放間，存放間應保持清潔、干燥、通風良好。無菌物品存放間應設置明顯的標識，并有專人負責管理。無菌物品應分類存放，并有明顯的標識，按照有效期先后順序擺放。五、介入診療人員防護1.基本防護介入診療工作人員應穿戴工作服、工作帽、口罩、手套等基本防護用品。口罩應符合醫用防護口罩標準，手套應符合一次性使用無菌手套標準。2.加強防護在進行介入診療操作時，工作人員應根據操作的風險程度，穿戴相應的加強防護用品，如防護服、防護眼罩、防護面罩等。加強防護用品應符合相關標準要求，使用后應及時更換。3.手衛生介入診療工作人員應嚴格執行手衛生制度，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物等后，應及時洗手或使用手消毒劑進行手消毒。洗手應采用流動水洗手，按照六步洗手法進行操作，洗手時間應不少于15秒。使用手消毒劑時，應將手消毒劑均勻涂抹在雙手表面，揉搓至干。六、醫療廢物管理1.分類收集介入診療過程中產生的醫療廢物應分類收集，包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物等。感染性廢物應使用黃色垃圾袋收集，病理性廢物應使用專用容器收集，損傷性廢物應使用利器盒收集，藥物性廢物和化學性廢物應按照相關規定進行收集。2.暫存與轉運醫療廢物應暫存于醫療廢物暫存間，暫存時間不得超過2天。醫療廢物暫存間應保持清潔、干燥、通風良好，并有明顯的標識。醫療廢物應由具有資質的醫療廢物處置單位定期轉運，轉運過程應符合相關規定要求。3.登記與記錄介入診療科室應建立醫療廢物登記制度，對醫療廢物的來源、種類、重量、去向等進行登記。醫療廢物登記記錄應保存3年以上。七、消毒隔離監測與質量控制1.監測內容對介入診療環境的空氣、物體表面、地面等進行消毒效果監測。對介入診療器械的清洗消毒滅菌質量進行監測。對介入診療人員的手衛生、防護用品使用等情況進行監測。對醫療廢物的分類收集、暫存與轉運等情況進行監測。2.監測方法消毒效果監測應按照相關規范要求，采用物理、化學或生物監測方法進行。器械清洗消毒滅菌質量監測應采用化學指示物、生物指示物等方法進行。手衛生監測應采用衛生手消毒效果監測方法進行。醫療廢物監測應按照相關規定進行檢查和記錄。3.質量控制醫院感染管理部門應定期對介入診療科室的消毒隔離工作進行質量控制檢查，對發現的問題及時提出整改意見。介入診療科室應定期對本科室的消毒隔離工作進行自查自糾，不斷改進工作質量。對消毒隔離監測結果不符合要求的科室，應進行原因分析，采取有效的整改措施，并跟蹤復查，直至監測結果符合要求。八、培訓與考核1.培訓內容消毒隔離相關法律法規和規范。介入診療環境消毒隔離知識和技能。介入診療器械消毒滅菌知識和技能。介入診療人員防護知識和技能。醫療廢物管理知識和技能。2.培訓方式定期組織集中培訓，邀請醫院感染管理專家或相關專業人員進行授課。開展現場培訓，由科室負責人或經驗豐富的工作人員進行現場演示和指導。利用網絡平臺、微信公眾號等新媒體手段，開展線上培訓和學習交流。3.考核對介入診療科室工作人員進行消毒隔離知識和技能考核，考核內容應包括理論知識和實際操作。考核結果應與工作人員的績效掛鉤，對考核不合格的人員應進行補考或再次培訓，直至考核合格。九、監督與檢查1.日常監督醫院感染管理部門應定期對介入診療科室的消毒隔離工作進行日常監督檢查，檢查內容包括診療環境消毒、器械消毒滅菌、人員防護、醫療廢物管理等方面。對監督檢查中發現的問題，應及時下達整改通知書，要求科室限期整改。2.定期檢查醫院感染管理委員會應定期對介入診療科室的消毒隔離工作進行全面檢查，檢查結果應向全院通報。定期檢查應包括對科室消毒隔離制度執行情況、消毒隔離效果監測情況、工作人員培訓考核情況等方面的檢查。3.專項檢查根據醫院感染防控工作的需要，醫院感染管理部門可組織開展專項檢查，如對重點科室、重點環節、重點部位的消毒隔離工作進行專項檢查。專項檢查應制定詳細的檢查方案，明確檢查內容和方法，確保檢查工作的針對性和有效性。十、獎懲制度1.獎勵對在介入消毒隔離工作中表現突出的科室和個人，醫院將給予表彰和獎勵。表彰和獎勵的形式包括榮譽證書、獎金、晉升等