耳鼻喉科手衛(wèi)生管理制度總則1.目的為加強耳鼻喉科醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關法律法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合耳鼻喉科實際情況，制定本手衛(wèi)生管理制度。2.適用范圍本制度適用于耳鼻喉科全體醫(yī)務人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、護工及進修、實習人員等。3.定義（1）手衛(wèi)生：為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。（2）洗手：指醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。（3）衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。（4）外科手消毒：指外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生設施與用品配備1.洗手與衛(wèi)生手消毒設施（1）每個診療區(qū)域應配備足夠數(shù)量的洗手池，位置應方便醫(yī)務人員使用。洗手池應每日清潔與消毒，保持清潔、無污漬。（2）水龍頭應采用非手觸式，如感應式、腳踏式或肘式等，以避免手部再次污染。（3）配備合格的洗手液或肥皂，盛放容器應每周清潔與消毒，定期更換洗手液或肥皂，以保持其清潔與有效性。洗手液應符合國家相關標準要求，具有良好的去污、消毒效果，且對皮膚刺激性小。（4）應配備干手用品，如一次性紙巾、干手器等。干手用品應保持清潔、充足，定期更換。干手器應定期維護，確保正常運行。2.外科手消毒設施（1）應設置專門的外科手消毒區(qū)域，區(qū)域內(nèi)配備洗手池、外科手消毒劑、干手用品等。洗手池應符合外科手消毒的要求，水龍頭應為非手觸式。（2）外科手消毒劑應選擇符合國家相關標準的產(chǎn)品，具有良好的消毒效果、快速殺菌作用，對皮膚刺激性小，并能在手術過程中維持較長時間的抗菌活性。（3）應配備合適的手刷或海綿等清潔用品，用于清潔指甲下的污垢和微生物，使用后應進行清潔與消毒，干燥保存。手衛(wèi)生管理職責1.醫(yī)院感染管理部門（1）負責制定和完善耳鼻喉科手衛(wèi)生管理制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。（2）定期對手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)測和分析，對存在的問題提出改進措施，并跟蹤改進效果。（3）組織開展手衛(wèi)生知識培訓和考核，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識和技能。（4）參與醫(yī)院手衛(wèi)生相關設施與用品的評估和采購工作，確保其符合要求。2.科室負責人（1）負責本科室手衛(wèi)生管理制度的組織實施，將手衛(wèi)生納入科室日常管理工作。（2）定期組織科室醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生知識培訓和考核，提高科室人員手衛(wèi)生依從性。（3）監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改，確保科室手衛(wèi)生工作落實到位。3.醫(yī)務人員（1）嚴格遵守手衛(wèi)生管理制度，掌握正確的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒方法，自覺履行手衛(wèi)生職責。（2）在診療活動中，按照手衛(wèi)生指征及時進行手衛(wèi)生，確保手部清潔與消毒，防止交叉感染。（3）積極參加手衛(wèi)生知識培訓和考核，不斷提高手衛(wèi)生意識和技能水平。手衛(wèi)生指征1.在接觸患者前（1）當醫(yī)務人員的手有可見污染時，應立即洗手。（2）在進行侵入性操作前，如插入鼻內(nèi)鏡、耳部手術、咽喉部活檢等，應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒。2.進行無菌操作前如耳部手術、鼻腔鼻竇手術等，必須進行外科手消毒。3.接觸患者后（1）接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及污染物品后，應洗手或衛(wèi)生手消毒。（2）在處理完患者的分泌物、排泄物、敷料等污染物品后，應及時洗手或衛(wèi)生手消毒。4.接觸患者周圍環(huán)境后（1）接觸患者周圍的醫(yī)療設備、物品表面等后，應洗手或衛(wèi)生手消毒。（2）離開患者病房、診療區(qū)域等后，應洗手或衛(wèi)生手消毒。5.脫手套后無論手套是否有破損，脫手套后均應洗手或衛(wèi)生手消毒。手衛(wèi)生方法1.洗手方法（1）采用流動水洗手，濕潤雙手后，涂抹適量洗手液或肥皂。（2）按照“六步洗手法”進行揉搓，具體步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。每個步驟揉搓時間不少于15秒，整個洗手過程時間不少于40秒。（3）揉搓完畢后，用流動水徹底沖凈雙手，擦干或用干手器干燥雙手。2.衛(wèi)生手消毒方法（1）取適量速干手消毒劑于掌心。（2）按照“六步洗手法”的步驟進行揉搓，確保消毒劑覆蓋手部各個部位，直至手部干燥。揉搓時間不少于15秒。3.外科手消毒方法（1）洗手：先摘除手部飾物，修剪指甲，指甲長度不應超過指尖。在流動水下沖洗雙手、前臂及上臂下1/3，用洗手液或肥皂按“六步洗手法”認真揉搓雙手、前臂及上臂下1/3，時間不少于3分鐘。（2）沖洗：用流動水沖凈雙手、前臂及上臂下1/3的洗手液或肥皂液。沖洗時，雙手應始終位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（3）擦干：用無菌巾從手部向肘部擦干，先擦干雙手，再擦干前臂，最后擦干上臂下1/3。（4）消毒：取適量外科手消毒劑于掌心，按照“六步外科手消毒法”的步驟進行揉搓，從指尖至手腕，再從手腕至前臂，然后至上臂下1/3，雙手交替進行，揉搓至消毒劑干燥。每個步驟揉搓時間不少于5秒，整個外科手消毒過程時間不少于3分鐘。消毒后的雙手應保持拱手姿勢，自然干燥，避免再次污染。手衛(wèi)生監(jiān)測與考核1.監(jiān)測方法（1）醫(yī)院感染管理部門定期對手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)測，采用衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測和外科手消毒效果監(jiān)測相結(jié)合的方法。（2）衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB159822012）的要求，采用涂抹法進行采樣。在醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒后1小時內(nèi)，用無菌棉拭子在雙手表面不同部位采樣，采樣面積為30cm2，采樣后將棉拭子放入含10ml無菌洗脫液的試管中送檢。（3）外科手消毒效果監(jiān)測：在外科手消毒后4小時內(nèi)，按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB159822012）的要求，采用涂抹法進行采樣。用無菌棉拭子在雙手表面不同部位采樣，采樣面積為30cm2，采樣后將棉拭子放入含10ml無菌洗脫液的試管中送檢。2.監(jiān)測頻率（1）衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測：每月對不同科室、不同崗位的醫(yī)務人員進行監(jiān)測，每個科室監(jiān)測人數(shù)不少于3人。（2）外科手消毒效果監(jiān)測：每季度對進行外科手術的醫(yī)務人員進行監(jiān)測，每次監(jiān)測人數(shù)不少于3人。3.考核標準（1）手衛(wèi)生依從性考核：通過現(xiàn)場觀察醫(yī)務人員在診療活動中手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行考核。手衛(wèi)生依從性=實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。要求醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性達到[X]%以上。（2）手衛(wèi)生正確性考核：通過觀察和詢問醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作過程，考核其洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒方法是否正確。要求手衛(wèi)生操作正確合格率達到[X]%以上。4.結(jié)果反饋與持續(xù)改進（1）醫(yī)院感染管理部門定期將手衛(wèi)生監(jiān)測與考核結(jié)果反饋給各科室，對存在的問題提出改進建議。（2）科室負責人應根據(jù)反饋結(jié)果，組織科室人員進行分析討論，制定針對性的改進措施，并督促落實。（3）醫(yī)院感染管理部門跟蹤改進效果，對改進措施的有效性進行評價，不斷完善手衛(wèi)生管理制度，提高手衛(wèi)生質(zhì)量。培訓與宣傳1.培訓計劃（1）醫(yī)院感染管理部門每年制定手衛(wèi)生培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。（2）培訓內(nèi)容包括手衛(wèi)生相關法律法規(guī)、規(guī)范和標準，手衛(wèi)生的重要性及意義，手衛(wèi)生指征、方法和技巧，手衛(wèi)生監(jiān)測與考核等。2.培訓方式（1）采用集中培訓與分散培訓相結(jié)合的方式。集中培訓由醫(yī)院感染管理部門組織，邀請專家進行授課，面向全體醫(yī)務人員；分散培訓由科室負責人組織，科室內(nèi)部開展培訓。（2）定期舉辦手衛(wèi)生知識講座、培訓班、操作演示等活動，通過案例分析、視頻播放、現(xiàn)場演示等形式，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識水平和技能。（3）利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡、宣傳欄、電子顯示屏等多種渠道，宣傳手衛(wèi)生知識和技能，營造良好的手衛(wèi)生氛圍。3.培訓記錄每次培訓應做好記錄，包括培訓時間、地點、內(nèi)容、培訓教師、參加人員簽到等信息。培訓記錄應妥善保存，以備查閱。4.效果評估培訓結(jié)束后，應對醫(yī)務人員的培訓效果進行評估。評估方式可采用考試、操作考核、問卷調(diào)查等形式，了解醫(yī)務人員對手衛(wèi)生知識和技能的掌握情況及培訓滿意度。根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整培訓計劃和內(nèi)容，提高培訓質(zhì)量。獎懲措施1.獎勵措施（1）對在手衛(wèi)生工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。表彰形式包括頒發(fā)榮譽證書、通報表揚等。（2）對積極參與手衛(wèi)生培訓和考核，成績優(yōu)秀的醫(yī)務人員，給予適當?shù)奈镔|(zhì)獎勵。（3）在職稱晉升、評優(yōu)評先等方面，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況作為重要參考依據(jù)，優(yōu)先考慮手衛(wèi)生依從性高、正確性好的醫(yī)務人員。2.懲罰措施（1）對違反手衛(wèi)生管理制