中醫(yī)門診臺賬管理制度一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范中醫(yī)門診臺賬管理工作，確保門診信息的準(zhǔn)確記錄、有效保存和便捷查詢，為門診的運營管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、患者服務(wù)及統(tǒng)計分析提供有力支持，促進(jìn)中醫(yī)門診工作的規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于本中醫(yī)門診全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師、收費人員、管理人員等在門診工作中涉及臺賬記錄與管理的相關(guān)活動。3.基本原則準(zhǔn)確性原則：臺賬記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整地反映門診業(yè)務(wù)活動的實際情況，確保數(shù)據(jù)的可靠性。及時性原則：各項臺賬信息應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)及時記錄，不得拖延積壓，以保證信息的時效性。規(guī)范性原則：臺賬的記錄格式、內(nèi)容要求、填寫規(guī)范等應(yīng)嚴(yán)格按照本制度及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，保持一致性和規(guī)范性。保密性原則：涉及患者隱私的臺賬信息應(yīng)嚴(yán)格保密，防止信息泄露，保護(hù)患者合法權(quán)益。二、臺賬分類及內(nèi)容1.患者基本信息臺賬內(nèi)容：記錄患者的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號碼、家庭住址等基本資料。用途：便于門診與患者溝通聯(lián)系，了解患者基本情況，為后續(xù)診療服務(wù)提供基礎(chǔ)信息，同時也是患者檔案管理的重要組成部分。2.掛號臺賬內(nèi)容：詳細(xì)記錄患者的掛號時間、掛號科室、掛號醫(yī)生、掛號費用、就診序號等信息。用途：用于統(tǒng)計門診各科室的掛號人次、掛號收入情況，合理安排門診資源，同時作為患者就診順序的依據(jù)，確保門診秩序井然。3.就診記錄臺賬內(nèi)容：由醫(yī)生填寫，包括患者就診日期、癥狀表現(xiàn)、診斷結(jié)果、治療方案、用藥情況、檢查檢驗申請等詳細(xì)診療過程記錄。用途：為醫(yī)生提供患者病情跟蹤和后續(xù)治療參考依據(jù)，保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和有效性；同時也是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、病例分析、科研教學(xué)等工作的重要資料來源。4.檢查檢驗臺賬內(nèi)容：記錄患者進(jìn)行的各項檢查檢驗項目名稱、檢查檢驗時間、檢查檢驗科室、檢查檢驗結(jié)果、報告領(lǐng)取時間等信息。用途：便于跟蹤患者檢查檢驗流程，及時獲取檢查檢驗結(jié)果，確保患者能夠及時得到診斷和治療；同時有助于統(tǒng)計分析各檢查檢驗項目的開展情況和陽性率等指標(biāo)。5.收費臺賬內(nèi)容：涵蓋患者每次就診的收費明細(xì)，包括掛號費、診療費、藥費、檢查檢驗費、治療費等各項費用的金額、收費時間、收費人員等信息。用途：用于門診收費管理和財務(wù)核算，準(zhǔn)確統(tǒng)計門診收入情況，核對賬目，防止收費差錯，保證財務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。6.藥品管理臺賬內(nèi)容：藥品入庫臺賬：記錄藥品的采購日期、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商等信息。藥品庫存臺賬：實時反映各藥品的庫存數(shù)量、存放位置、有效期等情況。藥品出庫臺賬：詳細(xì)記錄藥品的領(lǐng)用日期、領(lǐng)用科室、領(lǐng)用數(shù)量、領(lǐng)用人等信息。用途：加強(qiáng)藥品采購、庫存和使用的全過程管理，確保藥品供應(yīng)充足、質(zhì)量合格、使用合理，防止藥品積壓、過期失效和浪費現(xiàn)象發(fā)生，保障患者用藥安全。7.醫(yī)療設(shè)備臺賬內(nèi)容：登記醫(yī)療設(shè)備的名稱、型號、購置日期、購置價格、使用科室、維護(hù)保養(yǎng)記錄、維修記錄等信息。用途：全面掌握醫(yī)療設(shè)備的配備情況，合理安排設(shè)備使用，做好設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)和維修管理工作，延長設(shè)備使用壽命，保證設(shè)備正常運行，為臨床診療提供有力支持。8.人員考勤臺賬內(nèi)容：記錄門診工作人員的出勤情況，包括上班時間、下班時間、遲到、早退、曠工、請假等信息。用途：用于人員出勤管理和績效考核，規(guī)范工作紀(jì)律，確保門診工作正常運轉(zhuǎn)，同時作為計算員工薪酬、福利等的依據(jù)。三、臺賬記錄要求1.記錄人員職責(zé)各崗位工作人員應(yīng)按照本制度規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好本崗位相關(guān)臺賬的記錄工作，確保記錄及時、準(zhǔn)確、完整。醫(yī)生負(fù)責(zé)就診記錄臺賬的填寫，應(yīng)詳細(xì)、規(guī)范地記錄患者診療過程；護(hù)士協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)記錄，并負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑、觀察患者病情變化等記錄工作；收費人員負(fù)責(zé)收費臺賬的準(zhǔn)確錄入；藥品管理人員負(fù)責(zé)藥品相關(guān)臺賬的登記；設(shè)備管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備臺賬的維護(hù)；考勤記錄人員負(fù)責(zé)人員考勤臺賬的記錄。2.記錄格式與規(guī)范臺賬應(yīng)采用統(tǒng)一的格式進(jìn)行記錄，可根據(jù)實際情況設(shè)計電子表格或紙質(zhì)表格形式，但應(yīng)保證各項信息填寫位置明確、規(guī)范。記錄內(nèi)容應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫（電子臺賬應(yīng)使用規(guī)范的軟件進(jìn)行錄入），字跡清晰、工整，不得隨意涂改。如有錯誤需要更正，應(yīng)采用劃紅線更正法，在錯誤處劃紅線，在上方填寫正確內(nèi)容，并加蓋記錄人員印章或簽名確認(rèn)。對于必填項，應(yīng)完整填寫，不得遺漏；對于非必填項，但與業(yè)務(wù)相關(guān)且有必要記錄的信息，也應(yīng)如實記錄。3.記錄時間要求患者基本信息臺賬應(yīng)在患者首次就診時及時準(zhǔn)確記錄。掛號臺賬應(yīng)在患者掛號成功后立即記錄。就診記錄臺賬應(yīng)在每次診療活動結(jié)束后及時完成記錄。檢查檢驗臺賬應(yīng)在檢查檢驗結(jié)果出具后及時更新記錄，并注明報告領(lǐng)取時間。收費臺賬應(yīng)在每筆收費業(yè)務(wù)完成后實時記錄。藥品管理臺賬應(yīng)在藥品出入庫時及時登記。醫(yī)療設(shè)備臺賬應(yīng)在設(shè)備購置、維護(hù)保養(yǎng)、維修等重要事件發(fā)生后及時記錄。人員考勤臺賬應(yīng)每日如實記錄工作人員出勤情況。四、臺賬保管與存儲1.保管期限患者基本信息臺賬、就診記錄臺賬、檢查檢驗臺賬等涉及患者診療過程的重要臺賬應(yīng)長期保存，以滿足醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量追溯、科研教學(xué)等工作的需要。掛號臺賬、收費臺賬、藥品管理臺賬、醫(yī)療設(shè)備臺賬等一般保存期限為[X]年，期滿后經(jīng)門診負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。人員考勤臺賬保存期限為[X]年。2.存儲方式紙質(zhì)臺賬應(yīng)分類裝訂成冊，存放在專門的檔案柜中，確保存放環(huán)境干燥、通風(fēng)、安全，便于查閱和保管。電子臺賬應(yīng)進(jìn)行定期備份，可采用光盤、移動硬盤等存儲介質(zhì)進(jìn)行備份，并分別存儲在不同地點。同時，應(yīng)建立電子臺賬的存儲目錄結(jié)構(gòu)，便于快速查找和調(diào)用。備份數(shù)據(jù)應(yīng)至少保存[X]年，并按照規(guī)定的時間間隔進(jìn)行檢查，確保數(shù)據(jù)的完整性和可恢復(fù)性。3.借閱與查閱因工作需要查閱臺賬的，應(yīng)填寫《臺賬查閱申請表》，注明查閱原因、查閱內(nèi)容、查閱時間等信息，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點由專人陪同查閱。查閱人員不得擅自復(fù)印、拍照、涂改、損毀臺賬資料。借閱紙質(zhì)臺賬的，借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)重新辦理借閱手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管臺賬資料，按時歸還，如發(fā)現(xiàn)資料丟失或損壞，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。涉及患者隱私的臺賬信息，未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得對外提供查閱和借閱。五、臺賬核對與審核1.定期核對各崗位工作人員應(yīng)定期對本崗位負(fù)責(zé)的臺賬進(jìn)行核對，確保臺賬記錄與實際業(yè)務(wù)情況相符。藥品管理人員應(yīng)每月對藥品庫存臺賬進(jìn)行盤點，核對藥品實際庫存數(shù)量與臺賬記錄是否一致，如有差異應(yīng)及時查明原因并進(jìn)行調(diào)整。收費人員應(yīng)每日核對收費臺賬與收款金額是否一致，確保收費準(zhǔn)確無誤。考勤記錄人員應(yīng)每月與工作人員進(jìn)行考勤信息核對，確認(rèn)考勤記錄的準(zhǔn)確性。2.交叉核對涉及多個崗位的臺賬信息，應(yīng)進(jìn)行交叉核對，以保證數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。就診記錄臺賬與收費臺賬應(yīng)定期進(jìn)行核對，檢查診療項目收費是否準(zhǔn)確；檢查檢驗臺賬與收費臺賬應(yīng)核對檢查檢驗費用收取情況；藥品出庫臺賬與就診記錄臺賬應(yīng)核對藥品使用情況是否相符。3.審核機(jī)制門診應(yīng)建立臺賬審核制度，定期對各類臺賬進(jìn)行審核。審核人員應(yīng)由具有一定管理經(jīng)驗和專業(yè)知識的人員擔(dān)任，審核內(nèi)容包括臺賬記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性以及數(shù)據(jù)之間的邏輯關(guān)系等。審核人員應(yīng)填寫《臺賬審核表》，詳細(xì)記錄審核情況，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。對于重大問題或存在違規(guī)行為的，應(yīng)及時向上級領(lǐng)導(dǎo)報告。六、臺賬信息化管理1.信息化系統(tǒng)建設(shè)門診應(yīng)積極推進(jìn)臺賬信息化管理，建立完善的門診信息管理系統(tǒng)，將各類臺賬納入系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一管理。信息化系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)錄入、存儲、查詢、統(tǒng)計分析、報表生成等功能，提高臺賬管理的效率和準(zhǔn)確性。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置不同的用戶權(quán)限，根據(jù)工作人員的崗位職責(zé)分配相應(yīng)的操作權(quán)限，確保數(shù)據(jù)的安全性和保密性。2.數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)工作人員應(yīng)按照規(guī)定的操作流程，及時、準(zhǔn)確地將臺賬信息錄入信息化系統(tǒng)。錄入的數(shù)據(jù)應(yīng)與紙質(zhì)臺賬保持一致，如發(fā)現(xiàn)錄入錯誤應(yīng)及時更正。系統(tǒng)管理員應(yīng)定期對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)，包括數(shù)據(jù)備份、清理過期數(shù)據(jù)、優(yōu)化系統(tǒng)性能等，確保系統(tǒng)的正常運行和數(shù)據(jù)的完整性。3.統(tǒng)計分析與報表生成利用信息化系統(tǒng)的統(tǒng)計分析功能，對門診業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行多角度、多維度的分析，生成各類統(tǒng)計報表，如門診工作量統(tǒng)計報表、醫(yī)療收入統(tǒng)計報表、藥品使用情況報表、設(shè)備使用情況報表等。統(tǒng)計報表應(yīng)定期生成，并提交給門診管理層及相關(guān)部門，為門診決策、質(zhì)量管理、資源配置等提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查門診應(yīng)定期對臺賬管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括臺賬記錄情況、保管存儲情況、核對審核情況、信息化管理情況等。監(jiān)督檢查可采用日常檢查、定期抽查、專項檢查等方式進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)形成書面報告，并及時反饋給相關(guān)部門和人員。對于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)責(zé)令限期整改。2.考核機(jī)制建立臺賬管理工作考核制度，將臺賬管理工作納入工