成人斯蒂爾病醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)1.疾病定義：成人斯蒂爾?。╝dult-onsetStilldisease，AOSD）是是一種少見的、病因不明的全身性自身炎癥性疾病。2.主要臨床表現(xiàn)高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛、咽痛；肝脾及淋巴結(jié)腫大。實驗室指標：白細胞計數(shù)升高、血清鐵蛋白升高。成人斯蒂爾病概述3.流行病學(xué)數(shù)據(jù)全球發(fā)病率：（0.16～0.40）/10萬；發(fā)病高峰年齡：20～40歲（約占全部病例的70%）；性別差異：女性發(fā)病率稍高于男性。4.臨床分型系統(tǒng)型：以發(fā)熱及全身系統(tǒng)性癥狀（如皮疹、肝脾腫大）為主要表現(xiàn)；關(guān)節(jié)炎型：以高熱和關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，全身癥狀相對較輕，易進展為慢性關(guān)節(jié)炎。成人斯蒂爾病概述成人斯蒂爾病發(fā)病機制病因感染遺傳遺傳0301021.感染因素臨床表現(xiàn)與細菌性敗血癥相似（如高熱、白細胞升高），但血培養(yǎng)多為陰性，且抗生素治療無效。提示某些病原體可能參與疾病啟動，但具體致病機制尚不明確。2.遺傳因素存在多個易感基因，包括HLA-B17、HLA-B18、HLA-B35、HLA-DR2、HLA-DR7等。成人斯蒂爾病發(fā)病機制3.免疫異常固有免疫系統(tǒng)過度激活：被認為是AOSD發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。促炎細胞因子失衡活動期患者血清中IL-1β、TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-18等促炎因子水平顯著升高。IL-18與血清鐵蛋白水平呈正相關(guān)，可作為疾病診斷和活動度判斷的指標之一。成人斯蒂爾病發(fā)病機制單擊此處添加標題皮疹關(guān)節(jié)肌肉癥狀其他咽痛并發(fā)癥發(fā)熱脾及淋巴結(jié)腫大成人斯蒂爾病臨床表現(xiàn)單擊此處添加標題發(fā)熱是AOSD最突出的癥狀，幾乎見于所有患者發(fā)熱持續(xù)時間＞1周，往往貫穿整個疾病過程最高體溫多在39℃以上，發(fā)熱高峰1～2次/日部分患者未經(jīng)處理體溫可自行恢復(fù)正常，熱退后一般情況良好熱型以弛張熱多見，也可呈現(xiàn)稽留熱或不規(guī)則熱1.發(fā)熱成人斯蒂爾病臨床表現(xiàn)單擊此處添加標題皮疹多于高熱時出現(xiàn)，熱退消失，消退后不留痕跡。AOSD的典型皮疹為一過性橘紅色斑疹或斑丘疹，主要分布在四肢近端、頸部及軀干。少數(shù)AOSD患者也可出現(xiàn)色素樣丘疹、固定性線性蕁麻疹和斑塊性蕁麻疹等持續(xù)性非典型的皮疹。0102032.皮疹成人斯蒂爾病臨床表現(xiàn)單擊此處添加標題疾病早期約70%患者可出現(xiàn)咽痛，多以干痛為主，嚴重者飲水、吞咽困難，發(fā)熱時加重，熱退后緩解。體檢可見咽部充血、咽后壁淋巴濾泡增生，咽拭子培養(yǎng)陰性。3.咽痛0102成人斯蒂爾病臨床表現(xiàn)單擊此處添加標題4.關(guān)節(jié)肌肉癥狀逾2/3患者有關(guān)節(jié)受累，常與發(fā)熱伴行，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛或壓痛，腫脹較輕,最常受累關(guān)節(jié)為膝、腕、踝關(guān)節(jié)。約80%患者有肌肉疼痛，多不伴肌酶升高及肌電圖異常。成人斯蒂爾病臨床表現(xiàn)5.脾及淋巴結(jié)腫大AOSD患者可見脾大和彌漫性對稱性淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)活檢多為反應(yīng)性增生或慢性非特異性炎癥，亦可為壞死性淋巴結(jié)炎成人斯蒂爾病臨床表現(xiàn)單擊此處添加標題約80%患者出現(xiàn)肝大或肝酶升高，多數(shù)經(jīng)治療可完全恢復(fù)。心肺受累可出現(xiàn)心包炎、胸膜炎、機化性肺炎、浸潤性肺部疾病、肺泡損傷、肺動脈高壓等。6.其他0201成人斯蒂爾病臨床表現(xiàn)單擊此處添加標題7.并發(fā)癥巨噬細胞活化綜合征（macrophageactivationsyndrome，MAS）是AOSD一種嚴重且危及生命的并發(fā)癥，發(fā)生率為12%～15%。當(dāng)AOSD患者出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、外周血細胞計數(shù)進行性下降、纖維蛋白原下降、甘油三酯升高、血清鐵蛋白明顯升高、肝功能異常時，須警惕MAS發(fā)生。成人斯蒂爾病臨床表現(xiàn)1.血常規(guī)異常白細胞計數(shù)：活動期顯著升高，多數(shù)波動在（10～20）×10?/L，部分患者可達50×10?/L。中性粒細胞比例：＞80%，其診斷價值高于白細胞計數(shù)本身。其他異常：部分患者合并貧血或血小板計數(shù)升高。2.炎癥指標升高血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高與活動度密切相關(guān)。成人斯蒂爾病實驗室檢查3.血清鐵蛋白特征水平顯著升高，超過正常參考值5倍以上時對診斷有重要提示作用。可作為評估疾病活動、監(jiān)測治療效果及預(yù)測巨噬細胞活化綜合征（MAS）風(fēng)險的標志。4.骨髓檢查結(jié)果：可見粒細胞增生活躍，核左移，胞質(zhì)中出現(xiàn)中毒顆粒。5.自身抗體檢測絕大多數(shù)患者類風(fēng)濕因子（RF）和抗核抗體（ANA）呈陰性。個別患者可出現(xiàn)低滴度陽性。成人斯蒂爾病實驗室檢查（一）

診斷

本病無特異性血清學(xué)、病理學(xué)診斷標志，主要依靠臨床判斷。目前使用的分類標準主要有日本Yamaguchi標準、美國Cush標準及法國Fautrel標準。日本Yamaguchi標準臨床應(yīng)用較為廣泛，具體如下。主

要

標

準：發(fā)

熱≥39℃并

持

續(xù)1周

以

上；關(guān)

節(jié)

炎/關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周

以

上；典

型

皮

疹；白

細

胞≥10×109/L且中性粒細胞≥80%。次要標準：咽痛；淋巴結(jié)和/或脾大；肝功能異常；類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。排除標準：排除腫瘤性疾病、感染性疾病和其他風(fēng)濕性疾病。符合5條或5條以上（其中至少2條是主要標準）可考慮診斷AOSD。成人斯蒂爾病診斷與鑒別診斷（二）

鑒別診斷

1.感染性疾病

感染性疾病的病原體包括細菌、病毒、真菌、寄生蟲等感染除須排查呼吸道、尿道等常見部位，也應(yīng)注意膈下、腎周、心臟瓣膜等隱匿部位。2.自身免疫/自身炎癥性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎癥性肌病、血管炎等自身免疫病及家族性地中海熱、腫瘤壞死因子受體相關(guān)周期性綜合征等自身炎癥性疾病也常出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀可通過皮疹的特點、伴隨表現(xiàn)、自身抗體及基因檢測等鑒別。成人斯蒂爾病診斷與鑒別診斷（二）

鑒別診斷

3.腫瘤性疾病

常需與血液系統(tǒng)腫瘤如淋巴瘤、白血病、骨髓增殖性疾病等鑒別，體格檢查須注意有無淺表淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛等體征。淋巴瘤諸多表現(xiàn)酷似AOSD，淋巴結(jié)、骨髓穿刺等病理活檢有助于鑒別。惡性實體腫瘤、心房黏液瘤、副腫瘤綜合征等其他腫瘤性疾病亦可出現(xiàn)類似AOSD表現(xiàn)。4.其他疾病

如急性發(fā)熱性嗜中性細胞皮膚病、亞急性甲狀腺炎、組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎、藥物相關(guān)超敏反應(yīng)等。成人斯蒂爾病診斷與鑒別診斷1.治療藥物分類及應(yīng)用原則（1）非甾體抗炎藥（NSAIDs）適用人群：輕型患者首選，約1/4患者可通過該類藥物緩解且預(yù)后良好。（2）糖皮質(zhì)激素地位：本病治療的首選藥物。常規(guī)用法：潑尼松0.5～1.0mg/（kg?d）。重癥用法：對常規(guī)劑量反應(yīng)不佳或合并嚴重并發(fā)癥者，可用甲潑尼龍500～1000mg/d靜脈滴注，連用3天，必要時重復(fù)。成人斯蒂爾病治療1.治療藥物分類及應(yīng)用原則（3）免疫抑制劑甲氨蝶呤：與糖皮質(zhì)激素協(xié)同控制病情。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：適用于合并肝功能異常和/或巨噬細胞活化綜合征（MAS）的患者。其他藥物：來氟米特、硫唑嘌呤等也有治療有效的報道。成人斯蒂爾病治療1.治療藥物分類及應(yīng)用原則（4）生物制劑IL-6拮抗劑、IL-1拮抗劑：靶向阻斷致病細胞因子，用于重癥、難治、復(fù)發(fā)及高度活動期患者。TNF-α抑制劑：對部分慢性關(guān)節(jié)炎型患者有效。（5）JAK抑制劑：用于難治性病例，可促進疾病緩解及激素減量。成人斯蒂爾病治療2.特殊治療手段嚴重患者可嘗試大