衛生院內部醫保管理制度一、總則（一）目的為加強衛生院內部醫保管理，規范醫療服務行為，確保醫保基金合理使用，維護參保人員的合法權益，根據國家及地方醫保政策法規，結合本衛生院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛生院全體工作人員及在衛生院接受醫保服務的參保患者。（三）基本原則1.嚴格執行國家及地方醫保政策法規，依法依規開展醫保服務。2.堅持“以病人為中心”，保障參保患者的基本醫療需求，提高醫療服務質量。3.強化醫保基金管理，確保基金安全、合理、有效使用。4.加強內部監督檢查，規范醫療服務行為，防范醫保違規行為。二、醫保管理組織與職責（一）醫保管理領導小組成立以衛生院院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的醫保管理領導小組。負責全面領導和決策衛生院醫保管理工作，協調解決醫保管理中的重大問題。（二）醫保管理辦公室醫保管理辦公室設在衛生院醫務科，負責具體組織實施醫保管理工作。其主要職責包括：1.貫徹執行國家及地方醫保政策法規，制定和完善衛生院醫保管理制度、流程及操作規范。2.負責醫保政策的宣傳、培訓和指導工作，提高全體工作人員的醫保政策知曉率和執行能力。3.審核醫保報銷憑證，確保醫保報銷信息準確、合規。4.定期對醫保基金使用情況進行統計、分析和評估，及時發現問題并提出改進措施。5.受理參保患者的醫保投訴和舉報，協調處理醫保糾紛。6.配合醫保部門的監督檢查，提供相關資料和信息。（三）各科室職責1.臨床科室嚴格執行醫保政策法規和臨床診療規范，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫療服務質量。負責本科室醫保患者的身份識別和信息登記，準確記錄患者的醫保信息。及時將醫保患者的診療信息錄入醫保系統，確保信息的準確性和完整性。協助醫保管理辦公室做好醫保報銷憑證的審核和整理工作。對本科室醫保工作進行自查自糾，發現問題及時整改。2.藥房嚴格執行醫保藥品目錄，確保藥品供應的品種、規格和劑型符合醫保要求。建立健全藥品管理制度，做好藥品的采購、驗收、儲存、發放等工作，確保藥品質量安全。按照醫保政策規定，準確核算藥品費用，做好醫保報銷藥品的費用結算工作。協助醫保管理辦公室做好醫保藥品報銷憑證的審核工作，對不符合醫保規定的藥品費用不予報銷。3.收費處嚴格執行醫保收費政策和標準，準確收取醫保患者的醫療費用。做好醫保患者的費用結算工作，及時將醫保報銷信息反饋給患者。協助醫保管理辦公室做好醫保報銷憑證的審核工作，對不符合醫保規定的費用不予收取。負責醫保收費系統的日常維護和管理，確保系統正常運行。4.醫保辦負責醫保政策的宣傳、培訓和指導工作，提高全體工作人員的醫保政策知曉率和執行能力。審核醫保報銷憑證，確保醫保報銷信息準確、合規。定期對醫保基金使用情況進行統計、分析和評估，及時發現問題并提出改進措施。受理參保患者的醫保投訴和舉報，協調處理醫保糾紛。配合醫保部門的監督檢查，提供相關資料和信息。三、醫保服務管理（一）醫保患者就醫流程1.參保患者持醫保憑證到衛生院掛號處掛號，掛號時應主動出示醫保憑證，工作人員進行身份識別和信息登記。2.患者到相應科室就診，醫生應認真詢問病史，進行必要的檢查和診斷，嚴格按照臨床診療規范制定治療方案。3.醫生開具處方或檢查檢驗申請單時，應根據醫保政策規定，合理用藥、合理檢查，優先使用醫保目錄內藥品和診療項目。4.患者持處方或檢查檢驗申請單到藥房取藥或到相關科室進行檢查檢驗，藥房和檢查檢驗科室應嚴格按照醫保規定進行操作。5.患者在收費處結算醫療費用，收費人員應按照醫保政策規定進行報銷結算，將報銷信息反饋給患者。（二）醫保患者身份識別與信息登記1.衛生院工作人員在為醫保患者提供服務時，應認真核對患者的醫保憑證，包括醫保卡、身份證等，確保患者身份信息準確無誤。2.對首次就診的醫保患者，應在掛號處或相關科室進行信息登記，包括患者姓名、性別、年齡、醫保類型、醫保卡號、聯系方式等，確保患者信息完整。3.在診療過程中，如患者信息發生變更，應及時在醫保系統中進行更新。（三）醫保目錄管理1.嚴格執行國家及地方醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍目錄，確保醫保報銷范圍內的藥品、診療項目和醫療服務設施得到合理使用。2.定期對醫保目錄進行更新和維護，及時了解醫保政策變化，確保衛生院使用的藥品、診療項目和醫療服務設施符合最新醫保規定。3.加強對醫保目錄外藥品、診療項目和醫療服務設施的管理，確需使用的，應事先征得患者或其家屬同意，并在病歷中詳細記錄。（四）醫療服務質量管理1.加強醫療質量管理，建立健全醫療質量控制體系，規范醫療服務行為，確保醫療安全。2.嚴格執行臨床診療規范和技術操作規程，合理檢查、合理治療、合理用藥，避免過度醫療和不合理醫療費用的發生。3.加強對醫務人員的培訓和考核，提高醫務人員的業務水平和醫保政策執行能力。4.定期對醫療服務質量進行評估和分析，及時發現問題并采取有效措施加以改進。四、醫保費用結算與審核（一）醫保費用結算1.收費處應按照醫保政策規定，準確計算醫保患者的醫療費用，包括醫保報銷金額和患者自付金額。2.醫保報銷金額由醫保部門與衛生院進行結算，衛生院應及時將醫保報銷信息上傳至醫保系統，并按照醫保部門的要求提供相關資料。3.患者自付金額由患者在收費處直接繳納，收費人員應出具合法有效的收費票據。（二）醫保費用審核1.醫保管理辦公室負責對醫保報銷憑證進行審核，審核內容包括患者身份信息、就醫記錄、診療項目、藥品使用、收費標準等。2.審核人員應嚴格按照醫保政策規定進行審核，對不符合醫保規定的報銷憑證不予報銷，并做好記錄。3.對審核中發現的問題，應及時與相關科室和人員溝通核實，督促整改。4.定期對醫保費用審核情況進行統計分析，總結經驗教訓，不斷完善審核工作。五、醫保監督檢查與考核（一）內部監督檢查1.醫保管理辦公室定期對衛生院醫保工作進行內部監督檢查，檢查內容包括醫保政策執行情況、醫療服務質量、醫保費用結算與審核等。2.檢查方式包括現場檢查、病歷審查、數據統計分析等，對發現的問題及時下達整改通知書，督促相關科室和人員限期整改。3.建立內部監督檢查檔案，對檢查情況進行詳細記錄，作為考核評價的依據。（二）醫保部門監督檢查1.積極配合醫保部門的監督檢查，如實提供相關資料和信息。2.對醫保部門檢查中發現的問題，應認真分析原因，制定整改措施，及時整改到位，并將整改情況反饋給醫保部門。（三）考核評價1.建立醫保工作考核評價制度，對各科室和工作人員的醫保工作進行考核評價。2.考核評價內容包括醫保政策執行情況、醫療服務質量、醫保費用控制、患者滿意度等。3.考核評價結果與科室和工作人員的績效掛鉤，對醫保工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對醫保工作不力的科室和個人進行批評教育和相應處罰。六、醫保違規處理（一）違規行為界定1.下列行為屬于醫保違規行為：掛床住院、分解住院、冒名住院等騙取醫保基金行為。偽造、篡改醫療文書和票據等騙取醫保基金行為。超目錄范圍用藥、診療和收費等行為。虛記、多記醫療服務費用等行為。其他違反醫保政策法規的行為。2.工作人員在醫保服務過程中，因工作失誤導致醫保報銷信息錯誤或違規的，也應視為醫保違規行為。（二）違規處理措施1.對發現的醫保違規行為，醫保管理辦公室應及時進行調查核實，并根據違規情節輕重，采取以下處理措施：責令限期整改。對相關責任人進行批評教育。追回違規騙取的醫保基金。按照衛生院相關規定給予相應的經濟處罰。對情節嚴重的，暫停相關科室或人員的醫保服務資格，并依法依規追究責任。2.對醫保違規行為涉及的患者，應按照醫保政策規定追回已報銷的醫保費用，并視情節輕重給予相應處理。七、醫保政策宣傳與培訓（一）醫保政策宣傳1.通過衛生院宣傳欄、電子顯示屏、宣傳資料等多種形式，廣泛宣傳醫保政策法規，提高參保患者的知曉率。2.在門診大廳、病房等顯著位置張貼醫保報銷流程、醫保目錄等宣傳資料，方便患者查閱。3.定期組織醫保政策宣傳活動，如舉辦醫保知識講座、發放宣傳手冊等，向患者宣傳醫保政策和報銷流程。（二）醫保培訓1.定期組織全體工作人員參加醫保政策培訓，培訓內容包括醫保政策法規