斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE風險管理基本概念與隱患管理問題胡月亭斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE自我介紹讀者朋友，您好

！首先做個 自

我介

紹

，

我來自中國石油，

搞安全生產(chǎn)是半路出家，我能夠在

安全生產(chǎn)領域走到今

天，

還取得了一點小小的成績，首先要感謝安全領域的兩位老前輩，一位是我國安全生產(chǎn)領域的先驅－－－劉－

潛先

生

，另

一位是國際知名大咖、奶酪模型發(fā)明人瑞森教授。劉潛先生是我安全科研事業(yè)啟蒙人，

使我堅定 了投

入安

全探索的決心；瑞森 教授博 大的胸懷，

使

我領

悟到

了大師的胸襟與魅力，

更激發(fā)了我不斷探索的斗志！斥導`

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INSTITUTE自我介紹我大學畢業(yè)后，

即分配至石油音k研究院從事科研工作，

仵為科研骨干，

參加了“七五”

“

八五”

“九五”國

家重點課題攻關，

曾獲國家科技進步一等獎。科研工作取得了點成績，得

到了領導認可，

被推薦攻讀了人大的碩士，

之后還考取了清華的博士。但后因種種原因，

消

華的學考取了卻沒有成行，

這是我人生的低谷，

在走投無路之際，

調(diào)入總音k機關搞了安全，

雖然當時領導要求我對我們中國石油引入的西方先進安全管理模式做點探索、研究工作，

但當時我可謂萬念俱灰、心灰意冷，

就想著做一天和尚撞一天鐘，聊以消

磨時光。也正是在這個時候，

一次偶然機會，

遇到了劉潛先生。斥導`

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INSTITUTE在我們聊天中得知老先生也是山東人，

所謂“老鄉(xiāng)見老鄉(xiāng)，

兩眼淚汪汪＂

，

我就把自己當前的困境告訴了他，

沒想到他卻給我說，

小伙子，

你

來搞安全就對了！

我以為他開玩笑，

不料他很認真地說，

相對千其它業(yè)務領域，

安全科學的歷史很短、很淺顯，

如果你能夠拿出你搞科研的勁頭，

搞點安全探索研究工作，

可能會做出更大成績，

同時他還告誡我，

搞安全研究要“

大膽探索、小心求證、沉著冷靜”（

可以大膽提出自己的

觀點，

也可以質(zhì)疑別人的觀點，

但要認認真真去求證，

首先要從理論

上證明自己的正確性，

然后還要耐得住寂寞，

要

經(jīng)過長時間慢慢沉淀

，

多方實

踐驗證，

只要能通過理論

與實踐的雙重驗證，

就能把它拋出來）。多年來，我正是按照他老人家的指教進行工作的，譬如，多年前，我就十分大膽地動了國際知名大師瑞森教授的“奶酪＂

，

競然對其代表作－－奶－酪模型進行了修改，

并構建了屏階模型，

但我也知道風險很高，

所以一直都在小心求證，

直到得到了瑞森教授本人的認可，我才敢把它寫到這本書里面，

呈現(xiàn)給大家。斥導`

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INSTITUTE其實，我并不認識瑞森教授本人，但我對他的奶酪模型十分喜歡，認為簡單明了

、形象生動，無論是講課還是工作，都喜歡引用奶酪模型來解釋事故發(fā)生機理。可是慢慢也發(fā)現(xiàn)了其中的一些這樣或那樣問題，譬如，他把屏障比作始終都有漏洞的奶酪片，誤導了人們對屏障真實性質(zhì)的認識，還有他把所有對防控能噩失控的東西都視作屏障，使得不同層面的屏障都混在一起，造成了屏障功能重疊、數(shù)噩重復，導致屏障數(shù)噩虛多的假象，等等。后來我鼓足勇氣，斗膽對大師的代表作進行了修改，構建了屏障模型。但使我始料未及的是，我的論文發(fā)表之后，瑞森教授竟然對我對他的代表作－－－奶酪模型的修改表示了認可（這件字是法國道達爾公

司安

全高盧旬O

AO 親口告訴我的，我們中國石油與 法國道達爾公

司在安全生產(chǎn)方面有戰(zhàn)略合作，我很

多年前就認識他，他也是個安全專家，是瑞森教授的朋友，我在構建屏障模型過程中就得到過他的幫助，所以他對

此字也比較關注）。瑞森教授的認可使我大喜過望，更激發(fā)

了我不斷探索的勇氣！斥導`

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INSTITUTE最后，我想說明的是，

在兩位前輩的教誨、激勵下，

這些年來我一直在做一些探索、研究工作，

也取得了一些進展，

都放在了這本書里面，

因此，

您

在閱讀過程中可能會遇到一些新的概念、觀點與模型，如

，

梳理整合了一個名詞、術語；

提出了兩個理論觀點；

構

建了三個模型，

培育了一個模式等；

另外

，在微觀層面對隱患預防、如何提升隱患排查效率等進行了研討

；

在宏觀層面，

提出了風險管理的三種進階模式等，

總

之，

還是有些新意。不過，

諸您盡管放心，

所

有這些名詞術語、理論觀點、理論模型等，

決不是本人一時心血來潮，

而是本著劉潛他老人家關于安全研究 ”大膽探索、小心求證、沉著冷靜”的 淳淳教誨，

是多年來的積淀，

既有理論的支持，

也經(jīng)過了實踐的長期、多方檢驗，

因此，希望讀者朋友盡管放心參考、使用。當然，

誠如劉潛他老人家所言：

安全科學的歷史很短、很淺顯，

因此，

也希望您能夠帶著批判的眼光去看待，

從而能夠通過碰撞，

產(chǎn)生出更多、更好、更為科學的成果，

這也就達到了拋磚引玉的目的。謝

謝！！斥導`

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INSTITUTE2001年，

我們剛引入HSE管理體系不久，

需要研究探索“

洋為中用”的

問題，

這就是把我從研究院調(diào)至總部機關搞安全的原因，一直以來

我不忘初心、牢記使命

，在“

洋

為中用“

方面取得了如下進展：.'，「

．

事故防控策略

與技；

］..所做的工作： 取得的進展：整合了一個概念 解決了安全概念術語混亂間，題該術語已進入國家標準l...._._.．．：．．關恕?

?

?

····心，,

··???·····汗．：．·.·.·，:；.；.-

.＿獲省部級管理創(chuàng)新獎對奶酪模型進行改進，構建了層陔役型，得到奶酪模型發(fā)明人瑞森教授認可1

成為了屏障理論基礎模型I

!基于屏障模型提出了“風險管理策劃階段評審已（進入國標）＂的理論觀點，該觀點解決了如下兩個方面的間題·--勹

-令,

.

-r.=～始-·,=．.

』Ot“”“'培育了一個模式解決了風險管理出現(xiàn)的形式主義間，題目前正在一些企業(yè)、人民軍隊風險管理工作中發(fā)揮著l作用空索解決隱患的預防間題，得到了應急管理部領導的肯l

定HSE

“

兩書一表“管理模式，目

前該模式不僅成為中國石油基層組織風險管理模，式而且成為目前唯一袚國際社會所認可的中國安全生產(chǎn)管理模式。德國出版國家“十三五“風險防控配套教材（唯一）英國出版斥導`

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INSTITUTEc多，良謐-

?

L,炙鼠，＇

＇·11也,

'·1篡食昌！．《

企業(yè)安全風險管控實戰(zhàn)指南》－－－｝人－

理

1侖模

型

至侈客地

實

足芞企

業(yè)

安

全

風

險

茸

控實戰(zhàn)指南司料

肆

歸

于胡月亭1蕃本書從微觀與宏觀兩個

方面闡述問題：

不僅以本人20多年從事企

業(yè)安全風險管理工作的經(jīng)驗、教訓，

就如何做好風險管理工作、有效提升風險管理各關鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)

量等微觀層面問題

進行探討（隱患預防、提升隱患排查效率）；而且

還以中國石油為案例，

就如

何

發(fā)

揮

好

風

險

管理的事夕e 夕1,

:＂

令刃泉μ故防控作用、

有效提升其事故防控的效果等宏觀層面問題

進行

了剖

析（三個層面：

“風險管理”、

“風險管理＋管理體系”、

“風險管理＋管

理

體

系＋安

全文化 ”)

。希望能對您有所幫助！

！斥導`

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INSTITUTE目錄風險管理基礎名詞術語·隱患預防·如何提升隱患排查治理效率＠氣歸氣熙空—、風險管理基本名詞術語安全風險管理是當今最為先進、科學的安全生產(chǎn)管理模式！風險管理基本知識

：1

、風險管理

”三步曲”

:(1)

辨識； （2)

評估；

（3)

削減與控制2、辨識、評估、削減與控制的對象都是危害因素：口 辨識的是危

害因素：

危害因

素辨識；口 評估的是辨識出的 危害因素的風險

，口控制的是具有—定風險的

危

害

因

素

。3

、危

害因

素

到底是什么？？..－ 風

險削減與控制I

,,-風險評估危害因素辨識瞿。”斥導`

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INSTITUTE關千危害因素危害

因

素 (HAZARDJ標準定義

：1

、HSE危害因素

(SY6276- ISO/CD14690)

：可熊引 起的笢康損宅、人身傷宅、環(huán)境污染，爺繪生產(chǎn)經(jīng)營活動造成損失或負面彩響的因奈；2、健康安全

危害因素(1S045001)

：

可熊造成人身傷宅或笢康損宅的根源、狀志或行，為或這些因奈的組合。結論： 危害因素實質(zhì)上就是將來可能導致事故發(fā)生的事故原因！風險管理”三步郎” （風險管理預防事故原理）：???第一步：

辨識

的

是

危害因 素

一－

在未發(fā)生事故之前，就

找出可能的事故原因：第二步：

評估

的

是辨

識出的

危害因

素的風險一－進一步鎖定可能導致事故的原因：第三步：

控制

的

是具有一定風險的危害因素—－采取措施防控由此導致的事故。（風險管理就是圍繞危害因素進行的管理，那么，

危害因素(HAZARD)究竟是什么？？

）"斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTEH

AZARD

一祠

豹

姥多

貊譯1國外稱呼1I 我國翻譯

II標準數(shù)量 1危險6

功1材尋伴（

國

才示）危險源5

項標準（國標）危險（源）3

項標準（國標

）危害4

項標準（國標）危害（源）5

項標準（國標）危害因素1

項標準（石油行業(yè)行標）12HAZARD(23項囚標、1項行標）斥導`

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INSTITUTEl

)

三 c

H

AZARD一詞翻譯）是指可能造成人身傷害或健康損害的根源、狀態(tài)或行為，或這些因素的組合。2

)

重大返邑參t?指

生產(chǎn)、加工、儲存、使用危險物質(zhì)，目其數(shù)餡等千或超過臨界租的單元。傳

統(tǒng)

安

全

管

理

中

相

關

名

詞3)

危

匼

因

親?指能對人造成傷亡或對物造成突發(fā)佳損害的因素。4)

有

客

因

親?是指能影晌人的身體健康，

導致疾病

，或對物造成慢住損害的因素。5）設定（我固獨創(chuàng)）CD生

產(chǎn)經(jīng)營單位違反安全

生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標準、規(guī)程和

安全生產(chǎn)物的危 險狀態(tài) 、人的不安全行為管理制

度的

蘆 產(chǎn)經(jīng)營和管理上的規(guī)定

；活動中存在可能導致事故發(fā)生的缺陷 。各種不安全悄形，既包括人的不安全行為，也包括物的不安6)不安全因親：

指與安全相對的全狀態(tài)等。危

險

、

風

險

深

、

危

客

因

紊

……斥導`l

+化夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE與危害因素相關、相近詞

語傳統(tǒng)安全管理工作中逐漸積累的與危害因素相關詞語（日常工作中的約定俗成、政府公文、出臺的制度標準等）

：

危險因 素、有害因素、不安全因素、重大危險源、風險源、風險點、風險因素、隱患等；■HAZARD的翻譯：

危

險、危險源、危險（源）、危害、危害源、危害（源）、危害因等素。上述兩種情況疊加，

更使得這些詞語，多、雜、亂！！！嚴重影響人們對危害因素的理解，更不利千對它們的辨識影響相關學術交流活動：

不在一個頻道，

雞同鴨講！！干擾日常的風險管理工作

：

危

害因素臺賬、危險源臺賬

、隱患臺賬，

五花

八

門、各種各樣要求。與之對應，西方在安全風險管理中只一有個詞語-

-

-

-

HAZAR。D｀

危險源

？？

ll;k危虹？風險源 危害因素；

有害因素｀危險因素？

．？

危險有害因素:八.

患令，

：： 不2怎素.

3斥導`

l

華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE概念梳理整合我仆《

關：：j

危險汕 笘相 義

概

念的 梳即 挔

合

與

類型

劃分》等論文與專著中，明確提出自己觀點：＠把具有共性這些概念都整合在一起，并把它們稱為

＂危害因素”（見下圖）

；危害因親＠把HAZARD譯為

＂危害因素”

。(1)

本人觀點： (2)

目前情況：我

文

章

的

觀

點

得

到全國范圍內(nèi)安全生產(chǎn)領域專家、教授以及廣大安全生產(chǎn)管理人員的廣泛贊同，紛紛發(fā)聲表示支持，由此也引起應急管理部領導的重視！應急部領導已經(jīng)接受本人觀點，認為必須對原來的概念整合，

且整合為

＂危

害因素”

一詞比較合理。最近在組織翻譯IS0

45001

<＜職業(yè)健康安全管理體系?

時，

在范維澄院士主持下，克服重重阻力，終于說了服各領域專家，成功地把HAZARD由“危險源”

改

譯

為“

危害因素”

。解決了二十多年未懸而未決的概念多、雜、亂問題！為風險管理工作奠定了基礎！{:、．

/

、｀

,

"

太

/,..._危源害頭因類素＾.＾

l

；切了：只，I

:廣..,札

＼:.

廣·?`.·.

/.．..\ ／/．.'\．'莎/危

衍害生因類素，尸＇`血＼

／＾＇，憐＼"，

葉打；i·

．｝尸

肚`

、＇＼嚴`”..＾，}｀斥導`

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INSTITUTE兩黍危害因素的記分危害因奎共糕：都

是可能造成事故的負面、不良的因素，都需要被辨識出，來并視情況決定是否防控以及如何防控的客觀存！在危害因素個鉅：不 同危害因素在事故致因中作用、地位不同，可分為：危

害

因

素

｛源頭類危客茵紊（絕蛋、有窖特庚心

過

立 ）

：

事疚內(nèi)因）

；（第一類危險源）衍生類危客

宙蛋（管瑕失邏4（第二類危險源）包

生危

倉囚壹在亭故佐＠中（今用、

慫

住不危虧因紊／夕、i

二 l.II急患）

：事

改外固）

1啤

－－－－元心！處因－一尊

心！加

工

、

儲

存

、

使

用

危

險

物

質(zhì)

，

且其數(shù)量等千或超過臨界量的單

元．i

6斥導`

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INSTITUTE舉例：危害因素的分類：源頭類（元兇）符生類（轄隨）1、罪

犯

是造成社會不穩(wěn)定的罪魁禍，首被判刑入獄－－－元兇、罪魁禍首；2

、

監(jiān)獄看

守

玩

忽

職

守、

圍

墻

破

損

等，使其膨

出逃－－－幫兇、助紂為虐。結論：睪犯“無兇”被虳末在

監(jiān)

獄 監(jiān)

獄 措

施 卻出了

問

瘛 無兇

出

退 危害社會一事故！

？．至犯

一

監(jiān)獄（著守、言堵）一看守潠職、高堵贛損（霆洞）：伴隨防控搓施（監(jiān)獄）產(chǎn)生而產(chǎn)生的密生品！＿ 汀生類危害因素！！衍生類危害因素實質(zhì)上也就是我們所

謂的穩(wěn)患，

故此

類危害因素可稱為衍

生類（隱患類）

危害因素，

也即

穩(wěn)患。煤氣埔中煤氣為源頭類危害因素；

煤

氣埔問題（物及操作問題）

為衍

生類（隱患類）

危害因素。它實質(zhì)上就類似我們所謂的

“

F急患

”

!

！

！斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE危害因素的分類及其相互關系＂危伶諱源頭吳危伶目素／

危客目素《

有害物啟仁

+

m

三（

物的不安全狀態(tài)

”心中素

＼巨孫勹了氣的不安全行力、... /狀態(tài)等等I

( F.色．患

）,

l--'

＼

現(xiàn)實§危害目令|

( F.色．患

）1危 害 因 素 ＝危

險

源

（源頭類H.)

（事故內(nèi)因）＋隱

患

（衍生類H.

)

（事故外因）！（元兇）＋（幫兇）～ 事故“S斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE局笆碼＠雹碌硐宮癸器巨IIn卜IiI-11＿隱～d患（隱患或衍生類危害因素：

可以理解為防控屏障－（措施）上的漏洞）（衍生類危害因素）斥導`

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INSTITUTE能量有害物質(zhì)（源頭類危害因素）在事故致因中地位1、人們在強調(diào)身體健康時常言道：其余（衍生類危害因素）的健康是1,

金錢、名譽、地位等等都是0

!

!2、在事故致因方面：筵

晝、有害鞠匡（渥頭類魚害匿黍）是1,都是0 !渥頭類魚害固黍為主

賀生類危害固黍為輔

二者共同拘威風險！＠氣歸氣熙空“風險”一詞的引入風險管理“三步曲”:1

、

辨識『］是危害因素－－在－未發(fā)生事故之前，就找出可能的事故原因；2、評信的足協(xié)識出的始，1;1大1東

的風險－一對小l1,J風肣危，l凇l系分級、分類，

妥；＼處則；趴

蝗制的是具有一定風險的危害因素－－采－取針對性措施進行有效防控。要在事故發(fā)4

之前，

首先為了找到“將來可能發(fā)4

事故的事故原因“

，

你要把客觀存在

的危害因素盡可能都找出來。找出來非常多的危害因素之后，究竟如何管理？通過風險評估，評估所辨識出來的危害因素具有的風險程度！根據(jù)其風險程度，

決定是否對其管控？

對而要管控的應如何對其管控？危害因素臺

風險！！斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE重

要

概

念

：

危

害因 素 ＆風

險

危害因素（危險源（婦頭兵定于因紊）＋段患

（衍生類定于因親））

是指可熊造成人身傷害或泛康損宅的樞漠、狀態(tài)或行為，也＆這些因紊的組合。它是一種不以人的意志為改變的

客觀存在。源頭類危客因親：危險源風險則是指（

危客因素導

致的）

事故發(fā)生的

可能性（

脆患）

和所引發(fā)亭故后果嚴重性（

危險源）

的組合。

它是人們對危害因素危險性的一種評價指標。重大區(qū)別：危

害因素是一種容艱存在；22風

險是對危害因素危險性、危險程度的一種（主觀）評價指標。`斥l導華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE危害因素與風險的關系危

害

因

素

＝

峰

頭

美危客因素

＋

衍

生美危客因素（危險源）` ｀風險

＝

嚴

重

性

X（隱患）可 紇 性生，匕匕4月口生丿因素”矣x發(fā)力5素城

）性

因重”的嚴

美物＼果5君I險

5風（凡＾一、·一

..,.}?<夕~

/....,,.、-行為二者關系：危害因素是主侔，風險是附若在危系之」的

屬售，、丈，華夏管理伸系研修院HU心AMANAOEMENT`YSTEM·”“

良CHIN$TITUT1風險與危害因素之關系：客觀

存在與主觀評價！斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE危害因素＆風險危害因素特征：1、

客觀存在 ，

判盺“有、無”

;2、相對固定。風險特征：1、對危害因素能量大小、管控程度的主觀評價 評判“窩、低”

，是個

量

卜1

i

.2、不確定性：

隨時間 、

地點、環(huán)境、受體（人或物）等的不同而變化。實質(zhì)上，風

險是對危害因素導致事故可能性與嚴重程度的評價。風險＝（危害因衷失控的）

可能性X

（危害因衷失控造成后果的）嚴

重性！！25＠氣歸氣熙空有關問題集錦＆普遍存在問題：1、

風險失控就是隱患，

隱

患

失

控

就

是

事故？

出現(xiàn)隱患（可能性升高）風險升高2、

風險

不需要花錢，

隱

患

治

理

需要花錢？3、

風險永遠消除不掉，

隱

患

是

可以完全治理的？4、

第一類危險源是風險，

第二

類危險源是隱患？風險＝可能性X嚴重性t t隱患十危險源II危害因素

(

haza

r

d)危險濠曰吵 風險

｀啊疇 隱患 呵疇！

事故圈

I

隱患、風險、事故。00匡o。風險、隱患和事故之間的邏輯關系巴三

〉三

嚴

尸圖3.1

份息、風險、幕故的關系＠氣歸氣熙空風險、事敖與兩類危害因泰關系源頭類危害因素＾< -、-

7}?乙

、/-V只要 有源頭類危害因素就有風險，

決定

后

果嚴重性，由防 控屏障（措施）對其屏蔽，從而不會失控而引發(fā)事故；如果防控屏障 （

措施）上出現(xiàn)了隱患，就升

高了事故發(fā)生的可能性，

風險隨 之升高（相反，治理了隱患

，

風險降低），如果所有防控屏障（措施）都因隱患而失去作用，就會導致事故發(fā)生！風險＝可能

性

X嚴重性斥導`l

+化夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE二、事故致因基本理論：模型心

知能

量意外釋放論（尊釋內(nèi)因）＋奶

酪能量意外釋放論：＠

事

故的 根本致害物就是各種能蠶或有害物質(zhì)，

＠事

故的

發(fā)生就是能量或有害物質(zhì)失控而慈外釋放。．事例：機械能可能出炒磯

傷、火傷竹機械傷，陷熱能可能導致灼燒、中暑等；電能可能會干擾神經(jīng)，

或電擊傷等；聲能可能會造成聽力的損傷；化學能、輻射能則可能致病，甚至導致癌變、胎兒畸形等；一些工作場所高密度粉塵輕則可致患塵肺病，幣則煤燈傷人。·奶酪棋型：＠能量或有害物質(zhì)如何失控而意外釋放？奶酪模型合理解擇！（措施）1、防蕪屏序并不是鐵板一塊，石是像瑞士奶一酪樣，上面有孔洞：2

、

這些孔洞的尺寸和位置一在直在不斬變動．斥導`

l 華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE奶酪模型 存在問

題

：屏 障魏量與匡量？奶酪模型簡單明

了、形象生動，是聿故致因理論的

經(jīng)典模型

，發(fā)明人瑞森教授因此

而聞名！！口

質(zhì)益方面：

”

所

有屏陳都有漏洞、

缺陷"

--－不

重

視

屏

陳

（

措

汔丿

質(zhì)

圣！

后

果

極

其

嚴

重（不起作用，土生隱瓦，案例：

“

大

師都認為所有弁痄都有

馮澗、缺陷，

持禮質(zhì)量不

高很

正常，

都有馮泡

，

只委孔澗不在一條直線上，就能幼起紂彷拉作用',

”

“

找

封了持

旋質(zhì)

量不

高的瑾論

依據(jù)，，＂對嗎？？口 數(shù)最方

面：

各個

層

面的屏

障混為一體，

喬

陳功能重疊、

數(shù)

量

重復，

迨成屏

障無法計數(shù)，

＇口 客觀情況：

風險分級防控要求屏降數(shù) 雖！重大風險防拉必須設置三道以上屏序！！公立i-『問題：1

、所

有屏床都有漏洞、缺陷？2、各個層面的屏璋都混在一起。，一羲斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE對奶酪模型的改進－－－屏障

攫

型通芝多年管理實踐，我巧奶酪噢型翍了點改璉，喬取礙了一定的進厥

：1

、研

究論文

?一種簡明、

實用的屏障模型 (A

Concise

and

Practical

Bar

rier

Model)

〉〉發(fā)表于因際知名安全刊物：

Jou

rnal

of

Safety

Science

and

Technolo邸2、屏障模型在豐故致因模型研討會上，

專門研討，

專家、學者給予高度評

價；巧屏障噢型的改進痔婦了奶酪模型發(fā)明人瑤森教授的認可！屏降兄莫苤掃已成老屏降王里優(yōu)五氐邱佴莫實掃3、應

用屏障模

型成功解讀了雙重預防機制。斥導`

l 華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE不

要

把屠

哈（

措施）比喻為帶有孔洞扔

硌冶！口

實

際上，

現(xiàn)實

工作中的事故防控屏障的不完善是客觀現(xiàn)實，

并不難理解，

未必一定要假設為帶有孔洞的奶酪片，

不妨視為真實屏障示意圖！！...丿---口

因

為任何事物都有其自身的薄弱之處，

如，鋼鐵雖堅固但會被腐蝕，

玻璃雖硬但易碎，

橡膠柔韌但易老化，

再如，

采用螺栓固定會出現(xiàn)螺母松動

、脫落，

等等，

是物都有可能會因其自身特質(zhì)缺陷而出現(xiàn)不安全狀態(tài)；

同理，

由于人是具有主觀能動性的高等動物，

是人都可能會出現(xiàn)不安全行為。當然，

還有受所處工作環(huán)境、工作狀況等因素影響而失效！丿

.:.

潛在型施

自

身

的

本質(zhì)特扂琶琶 潛在型危害因素he

potential

hazard-)

：由千措或因所處工作環(huán)境、工作狀況等影響，

大概率

致使屏障（措施）失效的因素。例：

Bow-

ti

e（領結圖）校型中稱

其為：

升級因素

(

De釭

ada

t

i

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factor)

!｀麓胤臧川．一.l'，眉.擴2＠氣歸氣熙空［

屏障

性質(zhì)分析訂足由于人與物都有

其特質(zhì)缺陷，為防止1從此出現(xiàn)問題 ，就應針對這種特質(zhì)缺陷， 采取相應的

預防措施，使這種缺陷始終都 處干沿仆狀態(tài)，如，逌

過強化對員T

教育培

訓與監(jiān)悴，防止 人的不安企行為，

做好對

鋼鐵殼體防腐T

作，

橡膠制品則在只將要老化前及時更換，

……

，總之，

由人或物構成的加濟，

雖有出現(xiàn)不安全行為或狀念的可能忖，們

山千鋇防T

作得力、到位，

實協(xié)

I并

沒有出現(xiàn)，

使得這種特質(zhì)缺陷始終處于潛在狀念，

肝阱就能夠有效發(fā)揮作丿Il

，

這種狀

態(tài)在加邯校型圖中以席線孔

洞示悠（見下圖）。屏陪維護（居在型危害因素預防）成功

二

: .. t二 勹： 二

勹

: 二

了

想；物如果預防工作不得力、不到位，如橡膠制品已經(jīng)老化仍未更換，螺詮侖戟了螺母松動、脫落，等等，

使得這種特質(zhì)缺陷由潛在變成 了現(xiàn)實

，這時的屏障也就可能會失去應有的防控作用，這種狀態(tài)在屏障模型圖中以實線孔洞示意（見下圖）。潛在型危害因索失控就成為了現(xiàn)實型危害因素，現(xiàn)實型危

害因素就

是我們所謂的隱患。屏陪維護（居在型危害因素預防）失敗

1

,：-三

..5《

案例注：畦 類似但蝦 完鈺 同

千i婦危害因紊＇

隱」1

、平 皮車不壞不修（物）2

、

因腐敗而被抓

l（人）斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE啟沁田

的

芒團

啟的的

芒確定屏障佳質(zhì)后，再對屏障進行分層，就形成了屏障棋

型！兩種模型間重大區(qū)別：、

屏障性質(zhì) 不同 帶孔洞奶酪片轉變真實屏障示意圖；、

不同類型的屏障，不再混淆一起，

而是劃分了層次！屏障樓型中只有直接屏障！食含丈化論售晷門，工藝II術晷n.

.

.人事配

．舅舟昌n.

MIi易幾

叟全邕門．．．II!件的量計，硬＂的篇工．琶ti的恤植修：惡 牙尸乒一立

.......J.-設問茂人員1另泛

,＇直接屏障間接屏障人的不安全行為）間接屏陣直接屏院亙接屏障與間接屏障

：

戰(zhàn)斗中的“士兵與將軍”斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE啟的婦邑與沁田衵邑啟萃固重大區(qū)別：1、屏障性質(zhì)

不同：帶孔洞奶酪片轉變?yōu)檎鎸嵠琳鲜疽鈭D；2、屏障共別

不同：奶酪模型中所有屏障都混淆在一起，

而是劃分了層

次！屏障模型中只有直接屏障！！勹

-件}i'1行悶了n悶纂識6

n

”守立擊間

接屏痙平制壞婦媯人的不安全行為斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE1屏障棋型作用與總義首先，在屏障數(shù)量方面，解

決了屏障類型混淆問題，使屏障可計數(shù)：提出了直接屏防、間接屏陷概念，

并把直接屏防限定為人員、硬件屏停舉例：

硬件屏障：

設備設施的完好，如，飛機的雙發(fā)、雙殼體油輪、雙層儲罐。。。入員屏胖：

一線崗位員工開確操作，

如，

商考分數(shù)雙人統(tǒng)計、醫(yī)院護士注射把關。。。．

屏防質(zhì)屈一定情況下，數(shù)掃

越多，失控可能性越少，

重大風險盂多重屏陷：核工業(yè)、殼牌公司要求：

重大風險防控必須設置三道以上屏障！！夔...

安亡己＾、7仁＇、｀尸凸V斥導`l

+化夏營理體系研修院HUAXIA

MANAGEMENT

SYSTEs·

????.?·?·...＾畸....屏障質(zhì)B1量

一定情況下 ，數(shù)量越多，失控可能

性越少B2 B3 B4失效概率＝PFD(B1)XPFD(B2)X

PFD(B3)XPFD(B4)三』：勹勹企曰鈕滇積1準確計量屏障數(shù)霆很重要(PFD:Pro

ba

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y

of

Failure

on

Demand}!斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE屏障模型作用與怠義其次，

在舅障匿晝方面，強調(diào)屏障

匿

蘭的至關

重要性！、，洞

”

而脊

，＇

視 F圣女

6：

面

;

I

題，

認

為一旦屏F卓出現(xiàn)渦洞就不起炕決了因奶

硌？＇型

｀＇任 全未

塊作用，必須嗦保各迫屏

f京的

廢女。在措施（屏障）對出臺后、實施前風的險管理策劃階對段其進行評審，從源頭上防止因其質(zhì)量差而造成隱患多發(fā)、

不起作用等間題。

因此，提出：

“

風險管理策劃階段

評審＂的理論觀點屏障模型產(chǎn)物、 ＃五畸

甲儼

P

拉儼并拉 確保

{O屑障（繕篡）當前起作用＠屙障（繕篡）壽命珂一直起作用?券例：

根據(jù)該模型，今后風險管理既要查找出諸如能量、有客物質(zhì)－－源頭類，危以客便因設索置相應屏障進行防控

，同時，

更要注意

在措施（屏障）出臺后、實施，前對

其進行“評審＂，查找屏障上現(xiàn)實的與可能的洞洞－－－－衍生類危害因索，并予以防控，以確保屏障（措施）

：ff;

{圭巳＿三砌0

..三廠勹

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..斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE啟防的巨-

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＾(乙＿＿＼廣二V物的2025-6-18斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE）雙陸僉管理衛(wèi)哭鍵環(huán)節(jié)動第

一步：

危官＠素

判辛i只目的：

找

刊冬故屎因（

要

求

：

盡

可能把冬現(xiàn)存在的

H

都找封）危害因紊第

二步：

鳳治評估目的

：

鎖定享故總因音克遠過風險

管墳之

辨識

、評估

控制，

構邊起防控僥貸、

有

害物

質(zhì)的屏障（模型）！..如二甘

＇～

｀` i第

三

步：鳳啥肖·片或今控制目的：

控

制

亭故屎因（作用：

決定是否防拉、如何防拉）

（

紊

例

：

支大

凡險

王迨以上4

序）1

危

害因素＝（將要發(fā)生事

故的）亭故屎因

l3

0斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE目錄風險管理基礎名詞術語．隱恚預防·如何提升隱患排查治理效率斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE符生類危害因泰1、罪

犯

是造成社會不穩(wěn)定的罪魁禍首，被判刑入獄－－元－兇、罪魁

禍首；2、

監(jiān)獄

看 守

玩 忽 職 守 、 圍

墻 破 損 等

，使其越獄出逃

－－－幫兇、結

論

：

睪

犯

“

無

兇

”

被

虳

末

在

監(jiān)

獄 監(jiān)

獄 擼

施 卻

出了

問

鬼 元

兇

出

逃助紂為虐。危

窖

社

會

一

事

故！

？．菲犯

一

監(jiān)獄（看守、吉坻）一看守潠職、賽墻硝據(jù)（邏洞）：伴隨防控搓旋（監(jiān)獄）產(chǎn)生而產(chǎn)生的賀生品！— 了生類危害因素！！衍生類危害因素實質(zhì)上也就是我們所謂的穩(wěn)患，故此類危害因素可稱為衍

生類（隱患類）

危害因素，也即穩(wěn)患。煤氣罐中煤氣為源頭類危害因素；煤氣罐問題（物及株作問題）

為衍

生類（隱患類）危害因素。它實質(zhì)上就類似我們所謂的“

穩(wěn)患”

!

！

！反腐：由不筵腐、不藏腐（珊之績造）懲治腐敗向不想民

不愿腐轉要（羨有腐敗）！預防腐敗41＠ 氣

歸

氣

熙空 衍生類危害因素中的“潛在性”

與“現(xiàn)實型”就衍生類危

害因素而言，鑒

于屏障（措施）自身本質(zhì)

特征缺陷或因其所

處工作環(huán)境、工作狀況等相關因素影響，或由于自身質(zhì)

量問題，加之

屏障（措施）

出臺時把

關不嚴，

等等，

由于這些原因，

可能但尚未造成屏障

（措施）失效

或影響其作用發(fā)揮的因素

，

即潛在型（衍生類）危害因素。潛在型危

害因素

(

the

potential

hazard)

是一種客觀存在，如

，

全屬會腐蝕、玻瑞易破碎

、橡膠易老化等，

再如，螺栓 固定組件螺母

可能會松動甚至脫落，

等等，這

些都是致使工程控制類措施

（屏障）失效的本質(zhì)特征缺陷。在Bow-Ti（e

蝴蝶結模型）中，只

是把

大概率導致屏障失效的潛在型危害因素

(

the

potential

hazard)

稱為

＂升級因

素

(

Escala

t

ing factor)

"或“退化因素(Degradat

io

n

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o

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旯玄享；

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．譚頭類危害因

素：先預防

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應急衍生

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素：

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治理＠氣歸氣熙空蝴蝶結模型中的隱患預防十品~分

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先

預防再治理斥導`

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INSTITUTE引入安全風險管理前后的轉變！源頭類危害因素1危罵盧/隱患出現(xiàn)之后的隱患排查治理！危害因素失風險管理 事故后”亡羊補牢“之前式管理1控后的補救風險管理之后危害因素失控前的預防由事故后的＂亡羊補在隱患出現(xiàn)之前，通過潛在型危牢＂，向事前預防、

害因素的辨識與控制，預防隱患關口前移的事故預防

的出現(xiàn)，

防

患

于未然！轉

變！斥導`

l華夏營理體系研修院HUAXIAMANAGEMENTSYSTEMRESEARCH

INSTITUTE隱患的預防三段論：隱患是危害因素的一種，

隱患屬于危害因素；風

險

管理就是對危害因素的預防性管理；?通過風險管理對隱患進行管理，

首先就是預防，

然后才是治理，因為風險管理就是預防性管理，更何況隱患預防比隱患治理更為合算；結論：

引入鳳險管控之后，

正

確

的隱患管理方法應該是對隱患先預防再治理。斥導`

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INSTITUTE隱患的預防與治理首先，

基本概念不同，管理對象 也

不同。其次，觀

念、理念不同：

隱患預防是事前預防，

不讓隱患出現(xiàn)，

隱患治理是隱患出現(xiàn)之后的治理。第三，工作內(nèi)

容不同：

隱患預防正向激勵方面的工作；

隱患治理是負向

處罰之類措施。第四，工作階

段不同：

隱患預防貫穿整個過程；

隱患治理是出現(xiàn)隱

患之后的事情。第五，涉及范圍 不同：

隱患預防全員參與，

隱患治理一般就是安全管理部門的事情。第六，效

果

不同：

隱患預防不會有事故發(fā)

生；

隱患治理可能會有事故發(fā)生。