化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎

概述病因和發病機制臨床表現實驗室檢查治療要點

護理評估常見護理診斷預期目標護理措施OK定義由各種化膿性細菌感染引起急性腦膜炎癥常見于兒童、尤其是嬰幼兒病死率為5%-15%約1/3幸存兒留有后遺癥

一.概述二.病因

我國：腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起的化腦占總數的2/3以上。歐美：溶血性鏈球菌比例高

社會菌群差異人群免疫狀態不同1.化腦的病因與病人的年齡相關年齡越小，發病率越高2.機體的免疫狀態3.有否先天發育畸形4.醫源性二.病因多見年長兒（5歲以上患兒）多見于冬春季節常以呼吸道感染為前驅病，常繼發于肺炎、中耳炎、乳突炎后。肺炎鏈球菌腦膜炎3個月～3歲以6個月～1歲小兒多見，春秋季多發新生兒有來自母體的特異抗體，可獲保護流感嗜血桿菌腦膜炎0-2個月，尤2周內常伴有腹瀉、尿布皮疹等，生后1-2月，是最常見的致病菌，是反映母體菌叢或嬰兒存在的環境中的菌叢。

為什么新生兒易感染大腸桿菌？大腸桿菌腦膜炎各年齡期均可見

常伴有皮膚化膿性病灶或發生于金黃色葡萄球菌敗血癥的病程中例：金葡菌肺炎、骨髓炎。金葡菌腦膜炎

機體免疫狀態營養不良（重度）惡性腫瘤（白血病）先天免疫缺陷長期應用激素條件致病菌有否先天發育畸形

脊膜膨出鼻竇漏皮膚竇道醫源性

腦外科手術、腰穿等等為什么化腦在兒童特別是嬰幼兒的發病率遠比成人高？1．嬰幼兒期的機體免疫功能普遍較薄弱，缺乏特異性抗體，易感的機會較多。2．屏障機制差（血腦屏障BloodBrainBarrier

）在敗血癥的基礎上產生腦膜炎的機會就多。3．先天發育畸形在兒童期即表現出來。三．發病機制（細菌侵入途經）

1．血行：常見通常是由菌血癥發展而來的細菌鼻咽部(隱匿.繁殖)血流CNS的血管，局部血栓形成釋放細菌栓子經血液循環通過血腦屏障腦膜2．臨近器官感染：副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、顱腦外傷時。3．經先天發育畸形的薄弱處。4．外科手術、腰穿等。

三．發病機制

細菌蛛網膜軟腦膜炎癥發熱、腦膜刺激癥充血水腫膿性滲出炎癥侵及腦實質炎癥侵及顱神經炎癥侵及腦室膜顱壓增高阻塞粘連后遺癥腦室管膜炎頭痛嘔吐囟門膨隆驚厥腦疝腦積水硬膜下積液或積膿聾、瞎、癡、癲、癱

三．發病機制

四．臨床表現

年長兒：表現較典型小嬰兒和新生兒：較隱匿，不典型典型表現非典型表現并發癥1．感染性的全身中毒癥狀：發熱、面色灰白、煩躁不安2．急性腦功能障礙癥狀：

進行性意識改變

（一）典型表現3.顱內壓增高：年長兒嬰幼兒易激惹、尖聲哭鬧、雙眼凝頭痛、嘔吐、畏光

視、驚厥；前囟飽滿或隆起、

囟門增大，張力增高，顱骨

縫增寬等（一）典型表現（一）典型表現4．腦膜刺激征：

頸強直、Kernig征、Brudzinski征

（一）典型表現最常見（一）典型表現1．多見于小于3月患兒，起病隱匿，癥狀不典型，表現為體溫可高可低或者不升，面色青紫或蒼白，呼吸不規則，吸吮力差，嘔吐拒乳、黃疸加重。（二）非典型表現２．肌張力減弱，驚厥可不典型，僅見面部、肢體局灶和多灶性抽動，局部或全身性肌陣攣或各種不顯性發作。（二）非典型表現３．由于顱骨縫和囟門的緩沖，腦膜刺

激征不明顯。（二）非典型表現1．硬腦膜下積液2．腦室管膜炎3.腦積水（三）并發癥診斷：若積液>2ml、蛋白定量>0.4g/L，

重者積膿，涂片及培養得致病菌，行顱骨透照檢查和CT掃描。發生率：30%，多見<1歲。致病菌：肺炎球菌30%；流感45%。表現:體溫不退，病情不見好轉或病情反復。（三）并發癥-硬腦膜下積液有下列情況之一者，應疑有硬腦膜下積液：

腦膜炎呈慢性經過好轉后，又高熱驚厥、嘔吐等前囟持續或反復隆起頭圍進行性增大或有顱壓增高癥有局灶性神經系統體征高熱不退，前囟飽滿，驚厥頻繁、呼吸衰竭等；腦室穿刺：WBC>50×106/L糖<1.6mmol/L蛋白質>0.4g/L病死率和致殘率較高（三）并發癥-腦室管膜炎1.多見于肺炎鏈球菌及流感桿菌腦膜炎，往往發生于治療不當或過晚的病人，多見于新生兒和小嬰兒.2.表現為嬰兒頭圍迅速增大，顱骨縫裂開、頭皮變薄、靜脈擴張、額大面小、落日眼、破壺音、精神發育遲緩、癲癇等。（三）并發癥-腦積水（三）并發癥-腦積水

（一）CSF的送檢外觀混濁甚至膿性壓力增高細胞數：數百-數萬X106/L多核為主常規糖

氯化物蛋白常>1.0g/L生化LDH

常>100u/dl涂片培養找病原菌特異性抗原檢測五.輔助檢查腦脊液壓力(kpa)外觀 白細胞數(個/106）Pandy試驗

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

0.69-1.96

清

＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物117～127mmol/L

化膿性腦膜炎

高米湯樣 數百～數萬,多核為主++～+++明顯增高 明顯減少涂片、培養可發現致病菌。氯化物可降低。 結核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數十～數百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）

減少薄膜涂片、培養可發現結核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正常或較高清、或不太清正常～數百，淋巴為主±～++正常或稍增加

正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎

高不太清數十～數百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養可發現真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正常或稍高清 正常 —或+正常或稍高正常

幾種主要顱內疾病的腦脊液改變（二）血液檢查：

周圍血象：WBC

，中性核比例增多血培養：常陽性（三）腦電圖檢查:

EEG可有改變，但非特異性（四）CT檢查:

可發現局灶性病變及并發癥

原則：早期用藥

聯合用藥

足療程

對癥治療

六．治療要點１．抗生素治療２．腎上腺皮質激素治療３．對癥支持治療４．并發癥治療使用原則：

1.早期、聯合、足量、規則用藥

2.選用敏感抗生素

3.選用易透過血腦屏障藥物

4.分次靜脈給藥

六．治療要點病原菌未明1.青霉素40～80萬/kg.d

氨芐青霉素300mg/kg.d

2.青霉素40～80萬/kg.d

頭孢三嗪100mg/kg.d

(頭孢噻肟鈉200mg/kg.d)

六．治療要點病原菌明確

1.流感嗜血桿菌:氨芐青霉素、頭孢三嗪、

頭孢呋辛

2.肺炎鏈球菌：青霉素、頭孢噻肟鈉

3.腦膜炎雙球菌：青霉素、氯霉素

4.大腸桿菌（G－桿菌）：頭孢噻肟鈉

丁胺卡那

5.金黃色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林

萬古霉素、利福平六．治療要點療程：14～21天為宜。

停藥指征：臨床癥狀消失，腦脊液常規、生化及培養正常后兩周左右。

G－桿菌和綠膿桿菌—治療延長四周或更長。六．治療要點激素：穩定溶酶體膜，減輕

炎癥反應，使血管通透性降低，防止炎性物質粘連降低顱內壓。

地塞米松0.６mg/kg.d分４次靜脈給藥

六．治療要點關于激素的治療有報道Dx或安慰劑+頭孢噻肟對照治療化腦:嬰兒和兒童化腦，提示Dx和抗菌素協同應用有減輕腦膜炎癥和改善預后的作用

美國兒科學會傳染病委員會建議:

嬰兒和年齡2個月以上的流感桿菌腦膜炎患兒，在開始使用抗生素治療的同時給Dx，

劑量:0.6mg/Kg.d分四次靜推，連用四天。1.保證水、電解質平衡

液體：60～80ml/kg.d，1/4張-1/5張六．治療要點2.及時處理顱高壓：

20%甘露醇1g/kg.次,q6-8h3.及時處理高熱、驚厥和感染性休克降溫:物理降溫、藥物降溫止驚：安定、苯巴比妥

六．治療要點硬腦膜下積液

腦室管膜炎

腦積水４．并發癥處理

1.健康史

2.身體狀況

3.心理社會反映七．護理評估

1．

體溫過高八．常見護理診斷／問題與細菌感染有關

2.潛在并發癥八．常見護理診斷／問題顱內高壓３.有受傷的危險八．常見護理診斷／問題與驚厥發作有關４.營養失調低于機體需要量八．常見護理診斷／問題與攝入不足、機體消耗增多有關

5.焦慮（家長）與疾病預后不良有關八．常見護理診斷/問題1.體溫維持正常2.顱內壓維持正常3.營養能滿足機體需要4.沒有發生受傷5.家長能正確面對主動配合九．護理目標1.維持正常體溫十．護理措施

2.病情觀察，防治并發癥3.保證營養4.防止外傷

5.健康教育（1）室溫

（2）觀察體溫及降溫

（3）抗生素給予

（4）飲食十．護理措施（1）觀察T、P、R、BP，注意神志、瞳

孔、呼吸改變，皮膚彈性及記出入

量

（2）做好并發癥監測

（3）搶救藥品物品備齊

（4）藥物治療的護理十．護理措施（1）保證足夠熱量（2）高熱、清淡、易消化的流質半流質

（3）防止胃潴留及嘔吐十．護理措施（1）保持環境和患兒安靜，減少不良刺

激（2）防窒息、壓瘡、墜床，保持肢體

功能位

（3）遵醫囑及時用鎮靜或止驚劑，盡可能減少抽搐發生

十．護理措施（1）加強宣傳，預防接種（2）安慰家長，取得信任介紹病情，取得配合（3）指導功能鍛煉十．護理措施案例（見書）1．化膿性腦膜炎