全國護理專業教學資源庫采集健康資料目錄CONTENT1健康評估（healthassessment）2健康資料的來源分類3健康資料主要內容4收集健康資料方法典型案例患者肖女士，女，70歲血壓升高20年，一周前感冒受涼后有低熱，三天前因感胸悶、氣促，休息時也有發作，活動后尤甚，夜間不能平臥而入院任務引領一：用哪些方法采集該女士的健康資料？任務引領二：健康評估時交談的主要內容有哪些？任務引領三：責任護士采集該女士健康資料有哪些注意事項？健康評估（healthassessment）生理心理社會系統地收集和分析護理對象的健康資料，以明確其健康狀況、所存在的健康問題及其可能的原因，確定其護理需要，進而做出護理診斷的全過程定義護理評估（nursingassessment）護理診斷（nursingdiagnosis）護理計劃（nursingplanning）護理措施（nursingintervention）健康資料的來源分類來源不同—主觀資料評估者通過溝通獲得的資料，包括被評估者的主訴、其他人員的代訴及經過提問而獲得的有關被評估者健康狀況的描述被評估者對自己目前或既往健康狀況的主觀感受的描述健康資料的來源分類來源不同—主觀資料被評估者對機體功能異常和病理變化的主觀感受，評價被評估者健康狀況的主觀資料，是構成健康史的重要組成部分癥狀（symptom）被評估者本人最清楚、最可靠、最能準確的反映其自身健康狀況的資料來源無法測量、觀察，無具體數據顯示，依照患者描述的資料，歸納為主觀資料“我的胸口像壓了一塊石頭”“我的心好像要跳出來一樣”健康資料的來源分類通過視、觸、聽、叩、嗅等體格檢查或借助醫療儀器及實驗室檢查對被評估者進行細致的觀察和全面系統的檢查所獲得的健康資料通過體格檢查所獲得的有關被評估者異常健康資料，用醫學術語記錄體征（sign）來源不同—客觀資料淋巴結腫大心界擴大潮式呼吸水沖脈頸靜脈怒張毛細血管搏動征陽性健康資料的來源分類主觀資料大多數情況客觀資料相輔相成患者因為牙痛入院，但冠脈CT和心電圖都提示患者的診斷是心肌梗死主觀資料某些情況客觀資料不一致矛盾患者因為牙痛入院冠脈CT和心電圖提示心肌梗死健康資料的來源分類時間不同現病史現在發生的有關健康狀況的資料現在的感覺自覺癥狀生命體征實驗室檢測結果既往史發生現在健康狀況改變之前的資料既往健康狀況治療史既往生活習慣健康資料主要內容整體護理理念→涉及與健康狀況有關的生理、心理、社會等各個層面生理心理社會功能性健康形態臨床模式收集的內容及其組織形式所用理論框架不同社會文化背景不同臨床實踐場所不同基本資料健康資料主要內容生理-心理-社會模式姓名性別年齡（周歲）民族職業婚姻狀況宗教信仰文化程度醫療費支付形式聯系人家庭地址電話基本資料健康資料主要內容生理-心理-社會模式入院時間入院方式入院類型收集資料時間入院診斷病史敘述人及可靠程度主管醫生及責任護士健康資料主要內容生理-心理-社會模式注明從發生到就診的時間語句高度概括、簡明扼要、精煉準確使用被評估者自己的語言主訴1個以上→按發生的先后順序排列遵循客觀和實事求是主訴健康資料主要內容生理-心理-社會模式現病史自患病以來健康問題的發生、發展、演變及應對、診療的全過程健康問題發生的情況主要癥狀及其特點伴隨癥狀健康問題的發展演變過程采取的處理措施及其效果健康資料主要內容生理-心理-社會模式既往史過去所存在的健康問題、求醫經過及其對自身健康的評價等所患疾病的時間、診斷、治療護理經過及轉歸情況住院經歷手術史外傷史居住地或生活地區的主要傳染病和地方病史原因時間()時間原因名稱()時間原因診療轉歸()健康資料主要內容生理-心理-社會模式成長發展史目前用藥史藥物名稱用藥時間使用方法與劑量效果、不良反應出生時的情況（如有無先天畸形或產道傷、Apgar評分）日后的生長發育情況月經史婚姻史生育史初潮年齡行經期（天）月經周期（天）末次月經時間（LMP）或絕經年齡健康資料主要內容生理-心理-社會模式心理社會狀況家族健康史了解被評估者直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況遺傳病傳染病精神病健康問題對被評估者的影響被評估者對自己目前健康狀況的評價有關健康問題對其生理心理及社會各方面所帶來的影響健康資料主要內容Gordon功能性健康型態健康感知與健康管理型態營養與代謝型態排泄型態活動與運動型態睡眠與休息型態食欲及日常食物和水分攝入種類、性質、量認知與感知型態自我感知與自我概念型態角色與關系型態性與生殖型態應對與應激耐受型態價值與信念型態功能性健康型態模式馬斯洛（Maslow）需要層次論健康資料主要內容功能性健康型態模式生理安全愛與歸屬尊重與自尊自我實現生理需要生理、心理、社會需要逐次出現，不排除需要同時出現基本、最重要護理診斷（或合作性問題）依次列出首優、中優、次優交談既往健康資料觀察護理體檢查閱記錄及相關輔助檢查結果最常用、最基本收集健康資料方法收集健康資料方法通過視、觸、叩、聽、嗅等方法獲取被評估者有關健康信息的方法觀察的伊始評估者與被評估者的初識如被評估者的年齡、面容、步態、體位、營養、意識與精神狀況、反應情況等觀察神情，可知病情輕重觸摸前額，可判斷其體溫是否異常聞呼吸氣味，可估計是否患糖尿病、尿毒癥、肝性腦病觀察法收集健康資料方法觀察法培養職業敏感性敏銳的感知觀察力善于捕捉患者的每一個細微變化有選擇性地收集與患者健康問題有關的資料豐富的臨床經驗扎實的理論知識收集健康資料方法交談法評估者通過與被評估者或其他相關人員之間有計劃、有目的的語言交流獲取有關健康信息，采集健康史最重要的手段收集健康資料方法交談法交談方式按提問方式分類直接提問式交談有目的、經過精心組織的并能提供專業知識的談話方式采取封閉式直接提問，避免暗示性提問，套問或誘問您主要是哪里痛？以前有過類似的發作嗎？您的小便是什么顏色？收集健康資料方法交談法鼓勵被評估者參與談話，被評估者可清楚地自主表達自己的想法和感受評估者要加以正確引導，以免扯遠話題，如離題，不可中斷話題，應用相應的技巧幫助被評估者回到原題，著重展開敘述你這次就醫最主要是哪里不舒服？你今天感覺怎么樣？交談方式按提問方式分類啟發式交談收集健康資料方法交談法正式交談非正式交談預先通知被評估者，有目的、有計劃地交談，如入院后詢問病史護士在日常的查房、治療、護理過程中與被評估者之間的交談隨時掌握被評估者情況的變化被評估者感到自然、輕松，以類似閑聊收集較為真實的資料交談方式按交談形式分類收集健康資料方法交談法環境良好通風、光線適宜，安靜舒，保證交談不受干擾一般在評估者入院事項安排妥當后進行，以20～30分鐘為宜開始前評估身體狀況不宜在評估者就餐或其他不便時間內進行病情輕者，可在辦公室進行嚴重者，可在床邊進行危重者則需在病情穩定后進行1—1.2m為宜交談時間和地點交談距離收集健康資料方法交談法交談技巧語言溝通技巧不同年齡的交談減慢語速、提高音量面對面交流使被評估者能看清交談者的表情及口型交談的問題應限于確實需要解決的方面不同文化背景間的交談理解尊重其他文化信仰和價值觀熟悉文化之間的差異避免以自我文化為中心收集健康資料方法交談法交談技巧非語言溝通技巧注重眼神交流保持良好心態用心交流、注意傾聽捕捉特殊信息有助于協調護患關系獲得更細致的信息運用面部表情、身體姿態、目光接觸、觸摸、沉默收集健康資料方法交談法交談階段準備確定交談目的收集一般資料安排交談環境、時間、空間（個人位置空間、精神空間）開始自我介紹建立良好關系告知目的和相關內容禮貌地稱呼對方收集健康資料方法交談法交談階段引導交談提出問題、回應復述開放式提問核實方法：澄清、復述、質疑、解析結束交談告知暫時談到此有需要下次聯系再次表明身份問還有什么問題收集健康資料方法交談法注意事項1除危重被評估者做扼要的詢問和重點檢查后立即實施搶救外，一般被評估者，入院后24h內完成“入院評估記錄”2評估者高雅的氣質、和藹的態度、良好的工作作風是取得被評估者信任的首要條件3應用人際關系交往與溝通技巧，耐心傾聽訴說，保持目光接觸，不隨意打斷談話，一次只問一個問題語言通俗易懂，問題具體簡單，避免使用醫學術語收集健康資料方法交談法注意事項4詢問被評估者本人，重癥、意識不清者可由家屬代替5對心理、社會方面的評估資料，評估者摒棄偏見，坦誠接受被評估者的所有信息，并按原話記錄6尊重被評估者的隱私權，回避不愿提及的敏感性問題全國護理專業教學資源庫謝謝聆聽全國護理專業教學資源庫身體評估基本方法1定義2注意事項3基本方法目錄CONTENT典型案例患者李先生，30歲因“發熱、咳嗽、咳痰3天”，以“肺部感染”收治入院，責任護士通過問診已獲得其健康資料，現需要對其進行身體評估任務引領一：什么是體身體評估？身體評估可以提供哪些健康信息？任務引領二：身體評估有哪些方法？評估中需要注意哪些問題？目的身體評估（physicalexamination）護士運用自己的感官（眼、耳、鼻）或借助體溫表、血壓計、聽診器、電筒和叩診錘等檢查器具，客觀地了解和評估病人身體狀況的一組最基本的檢查方法，一般于采集完健康史后開始定義進一步驗證問診中所獲得的有臨床意義的癥狀，發現病人存在的體征（sign）客觀資料的重要組成部分確認護理診斷提供客觀依據注意事項12檢查環境安靜、舒適；具有私密性，必要時使用屏風等設施以保護被評估者隱私；室溫、濕度適宜；光線適宜，以自然光線為宜護士衣著整潔，舉止端莊，態度誠懇和藹，關心、體貼被評估者，以病人為中心，具有高度的責任感、同情心和良好的醫德風尚注意事項3檢查前先禮貌地向病人說明自己的身份、檢查的目的與要求，做好解釋工作，消除病人的緊張情緒，以取得被評估者的配合，同時盡可能當著病人的面洗凈雙手或消毒液擦手，避免醫源性交叉感染4檢查時護士站于病人右側，協助病人取適宜體位并充分暴露受檢部位，必要時有第三者在場檢查過程中動作輕柔、準確、熟練，操作規范，手腦并用，邊檢查邊思考，檢查內容完整而有重點注意事項5檢查原則按一定的順序進行檢查，依照從上至下、從前到后、左右對比通常依照一般狀況、頭面部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、生殖器和肛門、神經系統的順序，必要時應注意左右及相鄰部位的對照檢查，并且避免不必要的重復和遺漏，避免反復翻動病人注意事項6檢查結束后應就檢查結果向病人作必要的解釋和說明，以及對病人的良好配合表示感謝7根據病情變化，隨時復查以發現新的表現，不斷補充和修正評估結果，調整和完善護理診斷與相應的護理措施。遇病情危急的病人，應重點檢查并立即進行搶救，待病情好轉后，再進行全面、系統的檢查8始終保持對病人的尊重與關愛，建立良好的護患關系基本檢查方法視診（inspection）護士通過視覺來觀察病人全身或局部狀態有無異常的檢查方法，包括全身和局部視診，以及嘔吐物或排泄物的觀察全身視診局部視診如年齡、性別、發育、營養、意識、狀態、面容、表情、體位、姿態和步態等，可了解病人的全身狀況如皮膚與粘膜的顏色，頭顱、胸廓、腹部、骨骼或關節的外形等，可了解病人身體各部分的改變基本檢查方法視診（inspection）方法簡單，適用范圍廣，需要耐心護士擁有豐富的醫學知識和臨床經驗，將全身和局部表現結合，深入細致觀察在充足的自然光線下進行，對于搏動與輪廓的觀察需在側面光照下進行可通過護士的眼睛直接進行，但某些特殊部位（眼底、鼓膜等）需借助檢眼鏡、耳鏡等器械的幫助基本檢查方法觸診（palpatio）護士通過手與被檢查部位接觸后的感覺或觀察病人的反應來判斷身體某部有無異常的檢查方法進一步明確視診發現的一些異常現象發現視診所不能發現的體征體溫濕度壓痛摩擦感觸診時，因不同的目的所施加的壓力不同有淺部觸診法與深部觸診法之分基本檢查方法觸診（palpatio）指腹對觸覺較為敏感適用范圍很廣，遍及全身各部，以腹部檢查最常用掌指關節的掌面對震動較為敏感手背皮膚對溫度較為敏感觸診時多用部位基本檢查方法觸診（palpation）將一只手輕置于受檢部位，利用掌指關節和腕關節的協同動作以旋轉或滑動的方式輕壓觸摸，可觸及的深度約為1—2cm用于檢查腹部有無壓痛、抵抗感、搏動感、包塊或某些腫大的臟器淺部觸診法（lightpalpation）基本檢查方法觸診（palpatio）用一手或兩手重疊，由淺入深，逐步施加壓力以達深部，可觸及的深度多在2cm以上，可達4—5cm深部觸診法（deeppalpation）基本檢查方法觸診（palpatio）深部滑行觸診法檢查時囑病人張口呼吸，放松腹肌，護士以右手并攏的2、3、4指末端逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上作上下左右滑動觸摸。常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查雙手觸診法將右手并攏的中間三指平置于腹壁上，左手掌置于被檢查臟器或包塊的后部，向右手方向托起。多用于肝、脾、腎及腹腔腫物的觸診深部觸診法（deeppalpation）12基本檢查方法觸診（palpatio）深壓觸診法以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁被檢部位達4～5cm，以探測腹腔深在病變的部位或確定腹部壓痛點如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點等檢查反跳痛在手指深壓的基礎上稍停約2-3秒，迅速將手抬起，同時詢問病人有無疼痛加劇或觀察其面部有無痛苦表情深部觸診法（deeppalpation）3基本檢查方法叩診（percussion）用手指叩擊或手掌拍擊受檢部位的表面，使之震動產生音響，根據其震動和音響特點判斷受檢部位的臟器有無異常的檢查方法多用于分辨被檢查部位組織或器官的位置、大小、形狀及密度，如確定肺下界的位置、心界的大小與形狀、胸腔積液和腹腔積液的有無與多少、膀胱有無充盈等，在胸、腹部檢查中尤為重要根據不同的叩診手法和目的間接叩診法直接叩診法基本檢查方法間接叩診法（indirectpercussion）左手中指第二指節緊貼叩診部位，其余手指稍抬起，勿與體表接觸；右手自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指關節處或第二節指骨的遠端叩擊方向與叩診部位的體表垂直，以腕關節與掌指關節的活動為主，肘關節和肩關節不參與運動，叩擊后右手中指立即抬起，以免影響叩診音的辨別指指叩診叩診（percussion）基本檢查方法叩擊力量均勻，動作靈活、短促和富有彈性。一個叩診部位，每次連續叩擊2—3下叩診過程中左手中指第二指節移動時應抬起并離開皮膚，不可連同皮膚一起移動指指叩診間接叩診法（indirectpercussion）叩診（percussion）基本檢查方法捶叩診左手掌平置于受檢部位，右手握拳后用其尺側緣叩擊左手背，觀察并詢問病人有無疼痛主要用于檢查肝區或腎區有無叩擊痛間接叩診法（indirectpercussion）叩診（percussion）基本檢查方法右手指掌面直接拍擊受檢部位，根據拍擊的反響和指下的震動感判斷病變情況適用于胸部和腹部面積廣泛的病變大量胸腔積液腹腔積液氣胸直接叩診法（directpercussmn）叩診（percussion）基本檢查方法叩診（percussion）叩診音清音音調較低、音響較強、振動時間較長正常肺部的叩診音，提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常濁音音調較高，強度較弱、振動持續時間較短正常產生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器，如心臟和肝臟被肺邊緣所覆蓋的部分（相對濁音區）病理見于肺部炎癥所致肺組織含氣量減少時基本檢查方法叩診（percussion）叩診音過清音介于鼓音與清音之間，音調較清音低，音響較清音強見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時，如肺氣腫正常兒童因胸壁薄可叩出相對過清音實音音調較濁音更高、強度更弱、振動持續時間更短正常見于叩擊無肺組織覆蓋區域的心臟和肝臟部分（絕對濁音區）。病理見于大量胸腔積液或肺實變等基本檢查方法叩診（percussion）叩診音鼓音音響較清音更強，振動持續時間較長，于叩擊含有大量氣體的空腔臟器時產生正常見于：左前下胸部的胃泡區及腹部病理性情況下見于：肺內空洞、氣胸和氣腹基本檢查方法聽診（auscultation）護士用耳直接或借助聽診器聽取發自病人身體各部的聲音，判斷其正常與否的檢查方法心、肺部檢查中尤為重要常用以聽取正常與異常呼吸音、心音、雜音及心律等基本檢查方法聽診（auscultation）直接聽診法（directauscultation）用耳直接貼于受檢部位體表進行聽診的方法。該法所能聽到的體內聲音微弱，僅用于某些特殊情況或緊急情況時基本檢查方法聽診（auscultation）為借助聽診器進行聽診的方法，應用方便、范圍廣泛。因聽診器對聽診部位的聲音有放大作用，且能阻隔環境中的噪聲，所以聽診效果好。除可用于心、肺及腹部聽診外，還可聽取血管音、關節活動音和眉折面摩擦音等間接聽診法（indirectauscultation）基本檢查方法嗅診（smelling）以嗅覺判斷病人的異常氣味與疾病之間關系的檢查方法異常氣味多來自皮膚黏膜呼吸道胃腸道嘔吐物或排泄物膿液或血液嗅診時，用手將病人散發的氣味扇向自己的鼻部仔細判別氣味的特點與性質基本檢查方法嗅診（smelling）常見的異常氣味及其臨床意義汗液味酸性汗味見于發熱性疾病或長期口服解熱鎮痛藥；狐臭味常見于腋臭；臭味見于腳癬合并感染者嘔吐物酸臭味見于幽門梗阻或幽門失緩癥；糞臭味見于長期劇烈嘔吐或腸梗阻呼氣味濃烈的酒味見于酒后；刺激性大蒜味見于有機磷殺蟲劑中毒；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒；氨味見于尿毒癥；肝腥味見于肝性腦病痰液味血腥味見于大量咯血；惡臭味提示可能為厭氧菌感染，多見于支氣管擴張或肺膿腫膿液味膿液惡臭提示氣性壞疽或厭氧菌感染的可能糞便味腐敗性糞臭味多因消化不良或胰腺功能不良引起；腥臭味見于細菌性痢疾；肝腥味糞便見于阿米巴痢疾尿液味濃烈的氨味見于膀胱炎、尿潴留全國護理專業教學資源庫謝謝聆聽全國護理專業教學資源庫整理健康資料1整理資料2提出護理診斷3思維方法目錄CONTENT典型案例萬女士，68歲原有高血壓、糖尿病史，三天前感胸悶、氣促，無明顯咳嗽咳痰，當時未重視診治，次日覺胸悶、氣促較前明顯加重，伴呼吸困難，難以平臥而入院任務引領一：在采集該患者的健康資料的基礎上如何整理歸類？任務引領二：整理健康資料常用的理論依據有哪些？典型案例萬女士，68歲原有高血壓、糖尿病史，三天前感胸悶、氣促，無明顯咳嗽咳痰，當時未重視診治，次日覺胸悶、氣促較前明顯加重，伴呼吸困難，難以平臥而入院任務引領三：上述病例主要現存的或潛在的健康問題有哪些？任務引領四：該患者主要護理診斷及其相關因素有哪些？澄清模糊資料整理健康資料如被評估者認為“我的飲食很正常”，評估者觀察發現其精神不振、消瘦無力、進食不足同齡正常人的一半核實主觀資料如被評估者訴說“大便正常”，這項資料不夠明確，評估者需進一步詢問其大便的具體情況，如次數、性狀、顏色、排便是否費力等身高、體重、用精密儀器測量出來的實驗室結果都可被認為是真實的并非所有資料都要核實主觀資料要按患者主訴記錄，尤其是心理、社會方面的資料，不帶評估者自己的主觀判斷，以便分析整理健康資料資料記錄——準確、真實、完整1客觀資料要按醫學術語書寫，語言簡潔，書寫清楚，避免使用只有自己才能理解的詞以及模糊不清、無法衡量的詞句2例如好、尚好、佳、尚可、差、較差“被評估者有嘔吐、量少”含糊不清應寫成“7pm（下午7時）被評估者嘔吐胃內容物一次，量約100ml”整理健康資料資料分析需要層次分類法按AbrahamMaslow的五個基本需要層次來整理分類討厭護士叫床號或直呼其名對環境不熟悉、手術前精神緊張擔心住院會影響學習工作、有病不能實現自己的理想體溫、脈搏、呼吸、稀便、尿少想家、想孩子整理健康資料資料分析功能性健康型態分類法人類反應型態分類法①交換—相互的施與受②溝通—傳送信息③關系—建立聯系④價值—相關的價值賦予⑤選擇—各種可能性的選擇⑥移動—活動⑦感知—接受信息⑧認識—信息的理解⑨感覺—信息認知后的反應①健康感知—健康管理型態②營養—代謝型態③排泄型態④活動—運動型態⑤認知—感知型態⑥睡眠—休息型態⑦自我感知—自我概念型態⑧角色—關系型態⑨性—生殖型態⑩應對—應激耐受型態?價值—信念型態提出護理診斷護士關于個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷護理診斷（nursingdiagnosis）目的確定患者現存的或潛在的對健康問題的反應確定引起上述反應的原因明確護理的職責范圍制定護理計劃護理診斷的構成對被評估者健康狀態或疾病反應的概括性描述現存的護理診斷對個體、家庭或社區目前正出現的健康狀況或生命過程的反應的描述“便秘”“氣體交換受損”“恐懼”有……危險的護理診斷一些易感的個體、家庭或社區健康狀況或生命過程可能出現的反應的描述“有皮膚完整性受損的危險”“有出血的危險”“有感染的危險”健康的護理診斷對個體，家庭或社區具有加強更高健康水平潛能的描述“母乳喂養有效”“潛在的嬰兒行為調節增強”“執行治療方案有效”根據NANDA護理診斷名稱的敘述，將所有護理診斷分為3種類型名稱對護理診斷的一種清晰，精確的描述，并以此與其他護理診斷相區別護理診斷的構成定義營養失調：低于（高于）機體需要量排便異常：便秘/腹瀉做出護理診斷的臨床標準，多來自經健康評估后所獲得的有關被評估者健康狀況相應的癥狀、體征以及病史，危險因素（必要依據、主要依據、次要依據）診斷依據相關因素促成護理診斷成立和維持的原因或情境三部分陳述（PSE公式）護理診斷陳述方式1（problem）（etiology）（signsandsymptoms）健康問題即護理診斷的名稱原因，即相關因素癥狀和體征/實驗室檢查及器械檢查的結果清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力或意

PE識障礙不能有效清除呼吸道分泌物有關，表現為發紺、呼吸困難，血氣分析PaO2為60mmHgS兩部分陳述（PE公式）護理診斷陳述方式2有窒息的危險與咯血或再咯血有關一部分陳述（只含有P）3用于“健康的”護理診斷合作性問題陳述4合作性問題有固定的陳述方式即“潛在并發癥：XXXX”護理診斷的排序首優問題：威脅生命，需要立即解決的問題中優問題：不直接威脅生命，但能導致身體不健康或情緒變化的問題次優問題：在應對發展和生活中的變化時產生的問題馬斯洛（Maslow）的需要層次的最低層次。如：清理呼吸道異物活動無耐力營養失調：高于機體需要量護理診斷的思維方法比較與類比分析與綜合歸納與演繹評判性思維敢于懷疑，保持開放的頭腦保持對證據的渴求，并謹慎地從證據中得出結論注意對健康資料的選擇性解釋，不過分簡化，也不過分泛化主動地將評判性思維應用于護理工作的各個方面全國護理專業教學資源庫謝謝聆聽全國護理專業教學資源庫護理文件記錄1護理文件概述2護理文件紀錄要求3護理文件書寫目錄CONTENT4護理記錄5出院患者護理評估6手術清點記錄7護理文件質量評價典型案例錢某，男，56歲因“稍感胸悶、心悸隨后出現暈厥”入院入院查體無明顯誘因再發暈厥，隨后出現意識喪失，持續時間約10分鐘，無肢體活動不能、抽搐，無胸痛、放射痛心電圖提示室性早搏頭顱頂葉CT兩側基底節及額腔隙性腦梗死、缺血灶，心超示室間隔增厚醫療診斷暈厥待查、室性早搏、腔隙性腦梗死典型案例任務引領一：護理記錄單書寫的主要內容包括哪些項目？任務引領二：住院期間必須記錄的護理文件有哪些？任務引領三：主要護理診斷及其相關因素有哪些？護理文件概述護理人員在醫療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱對護理對象的健康資料進行分析、整理，提出護理診斷，制定預期目標、護理措施及其效果評價和健康教育等書面形式記錄下來的文件醫院重要的病案資料和法律文書，為患者護理提供動態依據臨床教學和科研的重要資料護理文件概述①歸檔護理文件——體溫單、醫囑單（含長期醫囑單與臨時醫囑單）、手術清點記錄、護理記錄分類②非歸檔護理文件——執行長期醫囑的給藥單、輸液卡、各種治療單（血液凈化治療記錄單）護理文件紀錄要求護理文件記錄的意義12345醫療護理過程的依據醫院管理考核的重要信息和參考醫學統計的原始記錄教學科研的重要資料法律的證明文件護理文件紀錄要求護理文件書寫基本原則符合《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（衛辦醫政發〔2010〕125號、《衛生部關于印發<病歷書寫基本規范>的通知》（衛醫政發〔2010〕11號）等文件精神符合《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律法規及其配套文件要求符合《侵權責任法》護理文件紀錄要求護理文件書寫基本原則符合臨床基本的診療護理常規和規范有利于客觀、真實、準確、及時、完整記錄患者病情的動態變化有利于保障護患雙方合法權益，防止醫療護理糾紛真正將科學性、規范性、創新性、實用性和可操作性融為一體，體現護理專業特點和學術發展水平護理文件紀錄要求護理文件書寫基本要求要求客觀、真實、準確、精煉、及時、完整，不可遺漏，記錄者須簽全名或蓋章，以示負責使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，有特殊要求者除外，如需復寫的護理文件可以使用藍或黑色油水的圓珠筆每一種文件的每一頁的眉欄要填寫完整，底欄有頁碼，設于各表格底部中間123護理文件紀錄要求護理文件書寫基本要求文字工整、字跡清晰，語句通順，標點符號引用正確，不留空行，重點突出、層次分明。書寫過程中出現錯字或別字時，應當用雙橫線畫在錯別字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正并注明修改時間和簽全名，并應保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文45護理文件紀錄要求護理文件書寫基本要求應當按照規定的內容書寫，并由相應護士注明日期并簽全名上級護士有審查修改下級護士書寫記錄的責任。實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的內容，應當經過本科室合法執業資格的護士審閱、修改并簽全名；進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力后方可書寫因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間76護理文件紀錄要求護理文件書寫基本要求日期用公歷年，通用北京時間，24小時制記錄，一律采用阿拉伯數字規范書寫。文件中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位為了保持醫療護理記錄的一致性，負責護士與主管醫師應保持雙向溝通，加強交流規范護理管理，明確職責，誰執行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛護理文件中的所有資料均不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞891011護理文件紀錄要求電子病歷書寫基本要求系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責應遵循紙質病歷的基本要求設置醫務人員審查、修改的權限和時限。醫務人員修改時電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息010203護理文件紀錄要求電子病歷書寫基本要求系統應當為患者建立個人信息數據庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相一致具有嚴格的復制管理功能0405護理文件紀錄要求電子病歷書寫基本要求滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，利用系統優勢支持數據統計分析，建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平0607護理文件書寫完整、真實、正確、無缺項漏項

過敏史，過敏的藥物或食物名稱既往病