麻醉科創三甲的工作思路及經驗分享目錄三甲工作的重要性三甲工作的PDCA三甲工作的詳細分工三甲創建的各個階段01040302三甲工作的重要性01三級醫院：是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教育、科研任務的區域性以上的醫院。醫院等級評定重新啟動后還采用三級六等劃分等級，評審堅持“六重三不”原則，即重服務、重管理、重質量、重安全、重基礎、重保障、不搞運動、不搞形式、不弄虛作假，民營醫院可以與公立醫院平等的參與等級評定。考核的主要項目包括醫療服務與管理、醫療質量與安全、技術水平與效率。醫院層面上三甲醫院的創建是現階段醫院要想做大做強發展的必經之路科室層面上工作質量的全面提高，更加規范、合理個人層面上個人能力的巨大提高

總之，三甲工作對醫院、科室、個人都是非常有利的，一旦院級提出此任務，這個也是今后幾年醫院工作的重中之重。個人的發展除了自身技術能力的提高，其他方面也要跟上醫院的腳步。首先我們要認識三甲1、領會“三甲”評審宗旨三甲評審的宗旨是：質量、安全、服務、管理、績效。新版“三甲”評審理念更注重質量和安全。2、理解“三甲”評審內涵三甲評審最重要的內涵就是“持續改進”。3、遵循PDCA循環原理，精讀“三甲”評審細則

C級:健全制度和流程，同時要求醫務人員了解、熟練、知曉、執行相關的制度和流程；

B級：強調職能部門有監管、督導、評價、總結、反饋；

A級：最終歸結于持續改進見成效。我們該怎么做？1、領導重視，全局把握，分工明確，各職其責，眾志成城創“三甲”！2、運用PDCA理論，查找問題、分析原因、制定整改措施、落實效果評價。3、強調做過的工作要留有痕跡。將評審標準落實到實際工作中，把做和寫有機結合起來。三甲工作PDCA02讀懂標準

?標準之間的內在邏輯關系

貫穿于始終理念：

PDCA

貫穿于始終理念：

PDCA

全面質量管理的基本工具：PDCA循環（戴明環）

我們要實施一項質量管理就要首先制定一項詳細的計劃，然后根據計劃實施，在實施過程中不斷檢查，發現問題進行相應的處理然后對計劃繼續修改。照此反復進行。一個循環解決了一部分問題，尚未解決的問題，進入下一次循環。

PDCA循環

計劃Plan實施Do處理Action檢查CheckPDCAPDCA改進再改進不斷改進原有水平PDCA新目標再新目標PDCA循環螺旋式上升—追求的管理理念

標準的重點與難點內容（如何準備）

梳理各類規章制度循證醫學:制定的依據;下發存在形式:紅頭文件;標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）;制度（流程）名稱、目錄、頁數清晰明了;

形成系列叢書，各部門、各科室均配備;

重點制度、流程分別印制小手冊下發，人手

一冊;主要問題

?規章制度缺失、不健全；?規章制度未有修訂、更新；

?科室、部門未有相應規章制度；

?只有規章制度沒有相關工作流程；?培訓：計劃——記錄——時間、地點、參加人員(簽到)——內容——考核——結果記載?考核：標準、辦法、記錄；?

演練：培訓、演練、分析、整改；?執行（D）：記錄；

各項工作開展原始記錄不全無記錄，紙質、圖片、信息系統均無處調閱記錄不全，缺時間、缺人員、缺數字、缺事項、缺內容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄差錯，與實際情況不符合；重點2：檢查（c）→再執行（A）

檢查、督導：記錄、發現問題；

評價：指標體系；

分析:怎樣分析原因？

制定措施：

反饋與再執行（如何落實）：責任部門、責任人等。→三甲工作的詳細分工03麻醉科相關三甲條款4.7.1-4.7.8一共八個大部分16個小部分其中4.7.5麻醉恢復室是核心條款（核心條款具有單項否決制）4.7.8這部分是我認為最難弄的一部分，需要成立一個小組來弄其他的的相對較好弄除了這些條款，在第一章第四節應急管理第二章第三節綠色通道第三章患者安全十節第四章一二節的醫療質量管理等項目類別第一章至第六章標準條款核心條款C

級B

級A

級C

級B

級A

級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%達標條款4212635329183第一章至第六章評審結果P-工作標準一、臨床管理（1）科室管理制度（2）工作流程（3）應急預案二、臨床技術（1）診療指南（2）操作規范三、麻醉科配置P-記錄一、一般表單二、同意/說明書三、診療記錄四、評估單五、PCA數據六、設備維護記錄七、自體血回輸P-崗位職責一、麻醉科-各小組成員與職責二、麻醉科-人員與崗位職責（1）崗位職責（2）麻醉科人員P-培訓計劃P-工作計劃P-教學計劃P-健康教育Plan計劃Do執行D-行政會議一、科務會二、科周會三、座談會D-教學會議教學講座D-臨床會議一、質量與安全管理小組會議二、疑難危重病例討論會三、毒麻精藥品活動記錄四、麻醉科復蘇室自查D-培訓交流一、業務學習（1）麻醉科業務學習（2）麻醉科核心制度、應知應會考試（3）麻醉復蘇室培訓（4）麻醉科感染培訓（5）培訓照片和簽到表（6）三基三嚴培訓和考試（7）住院醫師培訓和考試：（8）麻醉科業務學習培訓考試題和成績二、院外參訪三、來院進修四、繼續教育D-健康教育活動D-危機事件管理一、疼痛門診并發癥及不良事件分析二、醫療糾紛預警D-督導檢查（1）醫務部督導、科室自查

科室自查總結（2）麻醉相關文書科室自查C-階段性評估一、麻醉科-質量與安全管理二、麻醉科-復蘇室三、麻醉科-感染管理四、麻醉科-疑難病例討論五、毒麻精藥品管理六、教學管理七、術中輸血階段性評價八、術后鎮痛管理C-總結報告各階段、各季度各年度總結C

–check檢查A-act持續改進A持續改進有了PDC才會有AA的工作就是在PDC的基礎上來做的分三個大組:麻醉科質控小組、科研繼續教育組、設備耗材保障組每個小組最好由第一負責人、第二負責人、小組成員組成麻醉質控組：醫療文書質控組、麻醉效果質控組、麻醉管理質控組各類麻醉醫療文書包括：麻醉知情同意書、麻醉計劃書、麻醉記錄單、麻醉會診單、術后訪視記錄單、自費藥品書寫單，毒麻藥品處方單、麻醉交班本的書寫管理等該記錄什么：第一：各類記錄單的書寫規范自查分析、督查分析第二：毒麻藥品的處方單的規范麻醉質控組：醫療文書質控組、麻醉效果質控組、麻醉管理質控組輸血督查與分析、輸血文書質控

麻醉ASA分級統計和分析麻醉效果統計和分析麻醉術后鎮痛統計與分析麻醉恢復室統計與分析

麻醉質控組：醫療文書質控組、麻醉效果質控組、麻醉管理質控組麻醉意外與并發癥

麻醉不良事件上報疑難病例討論

麻醉方法變更統計與分析

手術安全核查麻醉術前討論麻醉分級管理與授權制度

科研繼續教育組業務學習實習進修輪轉人員培訓新進人員培訓專業技能培訓住院醫師培訓三基三嚴培訓科室感控監測與感染培訓科研培訓各項制度培訓PACU、設備耗材、藥品保障組麻醉恢復室的管理科室設備登記統計設備消毒維護科室耗材的申領麻醉藥品的管理登記及領取1.各組負責人、組長、小組成員必須準確了解本組所負責工作的制度、流程，了解上月所負責的工作情況，并記錄分析，最后上交科室。2.各質控小組成員負責所分管業務的督查、總結，參與所分管業務的制度制定、修改，每周填報所負責工作的質控報表上交組長。3.各組長負責本組的制度制定、修改，工作安排，協調及工作計劃，于科室質控會前結合本小組成員上交的四周報告，寫出本月的質控總結。4.各組負責人負責所負責工作的制度制定、修改，工作安排、協調及工作計劃，結合本組三個月的質控總結，寫出上季度的季度總結。

4.7.1.1實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度。【C】1.有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。文件2.麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫師，權限設置與其資格、能力相符。3.獨立實施麻醉的醫師須具備中級以上專業技術職務任職資格。

（建立麻醉科人員技術檔案，主治醫師以下不能獨立做麻醉）4.麻醉醫師知曉率100%，（凡是有知曉的條款，均有培訓，培訓要求有照片，有記錄，有考核）【B】符合“C”，并主觀部門對授權情況實施動態管理，有監督檢查、反饋、處理。（凡牽涉到主管部門的條款是醫政科的內容）【A】符合“B”，并麻醉醫師資格分級授權管理執行良好，無超權操作情況。（主管部門督查）4.7.1.2對麻醉醫師有定期執業能力評價和再授權制度。【C】1.有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度，并落實。（有職稱變動及時再授權，沒有職稱變動兩年再授權）2.麻醉醫師均能知曉。（培訓）【B】符合“C”，并有麻醉醫師定期執業能力評價與再授權的檔案資料。（資料存檔）【A】符合“B”，并公開麻醉醫師權限，及時更新相關信息。（科室及醫院網站公開）例子4.7.4.1執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。【C】1.按照規定，執行手術安全核查。2.按規定內容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。【B】符合“C”，并1.科室有專門質控人員負責定期檢查、反饋。2.職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。【A】符合“B”，并1.麻醉醫師參加手術安全核查并簽字達100%。2.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率100%。舉例4.7.4.1【C】1.按照規定，執行手術安全核查。2.按規定內容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。【C】—1.1手術安全核查制度【C】—1.2手術安全核查表【C】—1.3手術安全核查培訓試卷【C】—2.1麻醉記錄單書寫標準【C】—2.2全身麻醉記錄單【C】—2.3椎管內麻醉記錄單【C】—2.4頸叢、臂叢神經阻滯記錄單舉例4.7.4.1【B】符合“C”，并1.科室有專門質控人員負責定期檢查、反饋。2.職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。【B】—1.手術安全核查、麻醉記錄單等表格檢查、反饋、整改與持續改進記舉例4.7.4.1【A】符合“B”，并1.麻醉醫師參加手術安全核查并簽字達100%。2.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率100%。【A】—1.2013年麻醉醫師參與手術安全核查率調查表【A】—2.2013年麻醉單等填寫質量檢查記錄三甲工作的各個階段04第一階段主要措施：統一思想，凝心聚力科室：召開三甲會議，組織學習外院三甲經驗制定階段目標，按部就班完成目標第二階段主要措施：統一思想，凝心聚力自