pivas文書管理制度一、總則（一）目的為加強我院靜脈用藥調配中心（PIVAS）文書管理，規范文書處理流程，提高工作效率和質量，確保醫療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于PIVAS全體工作人員在日常工作中所涉及的各類文書管理。（三）基本原則1.準確規范原則文書內容應準確無誤，格式符合規范要求，語言表達清晰、簡潔、嚴謹。2.及時高效原則文書的起草、審核、傳遞、歸檔等環節應及時進行，避免拖延，以確保信息的及時流通和工作的高效開展。3.安全保密原則嚴格遵守國家法律法規和醫院保密制度，確保文書內容不泄露，保障患者隱私和醫院信息安全。二、文書種類及管理要求（一）行政文件1.上級部門下發的各類文件收文登記：由專人負責接收上級部門下發的文件，詳細記錄文件的名稱、文號、發文日期、來文單位等信息，并及時送中心負責人閱示。傳閱與辦理：根據文件內容和領導批示，按照規定的傳閱范圍進行傳閱，并及時跟蹤文件辦理情況，確保文件精神得到有效傳達和落實。歸檔保存：文件辦理完畢后，按照檔案管理要求進行整理歸檔，以便查閱和參考。2.中心內部行政文件起草與審核：由相關負責人根據工作需要起草行政文件，文件內容應明確、具體、可操作性強。起草完成后，提交中心負責人審核，審核通過后方可印發。印發與發放：經審核通過的行政文件，由專人負責編號、排版、印刷，并按照規定的發放范圍進行發放。發放時應做好簽收記錄，確保文件發放到位。歸檔管理：文件發放后，及時將文件的紙質版和電子版進行歸檔保存，以備后續查閱。（二）醫療文書1.醫囑單錄入與審核：醫囑由醫生開具后，護士應及時準確地錄入計算機系統。錄入完成后，由雙人進行審核，確保醫囑的準確性和合理性。打印與核對：審核無誤的醫囑，按照規定的格式進行打印。打印后的醫囑單由護士雙人核對，核對內容包括患者姓名、住院號、醫囑內容、劑量、用法、時間等，核對無誤后簽名確認。保存與歸檔：醫囑單作為重要的醫療文書，應妥善保存。紙質版醫囑單按照病歷管理要求進行整理歸檔，電子版醫囑單定期備份，保存期限按照醫院相關規定執行。2.輸液標簽生成與審核：根據醫囑信息，由計算機系統自動生成輸液標簽。生成后的輸液標簽應進行雙人審核，審核內容包括患者信息、藥品信息、劑量、用法、輸液時間等，確保標簽內容準確無誤。打印與粘貼：審核通過的輸液標簽，按照規定的格式進行打印。打印后的輸液標簽由專人負責粘貼在輸液袋或輸液瓶上，并再次核對標簽內容與輸液內容是否一致。保存與銷毀：輸液標簽粘貼完成后，剩余的空白標簽應妥善保存，防止誤用。使用過的輸液標簽按照醫療廢物管理規定進行銷毀，確保醫療安全。3.處方箋開具與審核：處方由醫生按照《處方管理辦法》的規定開具，書寫應規范、清晰。開具后的處方由藥師進行審核，審核內容包括患者信息、藥品名稱、劑型、規格、劑量、用法、用量、用藥合理性等，確保處方的合法性和合理性。調配與核對：審核通過的處方，由藥師按照處方內容進行調配。調配完成后，由另一藥師進行核對，核對內容包括處方與調配藥品的一致性、藥品質量等，核對無誤后簽名確認。發藥與保存：核對無誤的處方藥品，由藥師發放給患者，并進行用藥交代。處方箋按照病歷管理要求進行保存，保存期限按照醫院相關規定執行。（三）質量控制文書1.質量檢查記錄定期檢查：PIVAS質量控制小組應定期對工作區域、設備設施、操作流程等進行質量檢查，檢查內容包括環境衛生、藥品管理、輸液配置質量、人員操作規范等。每次檢查應詳細記錄檢查時間、檢查人員、檢查項目、檢查結果等信息。問題整改：對檢查中發現的問題，應及時下達整改通知，明確整改責任人、整改期限和整改要求。整改責任人應按照要求及時進行整改，并將整改情況反饋給質量控制小組。質量控制小組應對整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。歸檔保存：質量檢查記錄應妥善保存，作為質量控制工作的重要資料。紙質版檢查記錄按照檔案管理要求進行整理歸檔，電子版記錄定期備份，保存期限按照醫院相關規定執行。2.差錯事故登記與分析登記報告：發生差錯事故后，當事人應立即報告上級主管，并詳細填寫差錯事故登記表，記錄差錯事故發生的時間、地點、經過、原因、后果等信息。調查分析：質量控制小組應及時對差錯事故進行調查分析，查找原因，明確責任。分析結果應形成書面報告，提出改進措施和防范建議。整改落實：根據差錯事故分析報告，制定相應的整改措施，并明確整改責任人。整改責任人應認真落實整改措施，防止類似差錯事故再次發生。差錯事故登記與分析報告應按照檔案管理要求進行保存，保存期限按照醫院相關規定執行。（四）培訓文書1.培訓計劃制定原則：根據PIVAS工作人員的崗位需求和業務發展需要，制定年度培訓計劃。培訓計劃應涵蓋專業知識、技能操作、法律法規、職業道德等方面的內容，確保工作人員能夠不斷提升業務水平和綜合素質。內容審核：培訓計劃制定完成后，提交中心負責人審核。審核通過后的培訓計劃應及時印發給各科室，并組織實施。調整修訂：根據實際工作情況和培訓效果反饋，適時對培訓計劃進行調整修訂，確保培訓計劃的科學性和有效性。2.培訓記錄培訓實施：按照培訓計劃組織開展各類培訓活動，培訓過程中應做好培訓記錄，包括培訓時間、培訓地點、培訓內容、培訓講師、參加人員等信息。考核評估：培訓結束后，應對參加培訓人員進行考核評估，考核方式可采用理論考試、技能操作考核、撰寫心得體會等多種形式。考核結果應記錄在案，并作為工作人員績效考核的重要依據。歸檔保存：培訓記錄和考核評估資料應妥善保存，作為培訓工作的重要檔案。紙質版資料按照檔案管理要求進行整理歸檔，電子版資料定期備份，保存期限按照醫院相關規定執行。（五）設備管理文書1.設備檔案建立登記：對PIVAS配備的各類設備，應建立設備檔案，詳細記錄設備的名稱、型號、規格、購置時間、生產廠家、使用科室、維護保養記錄等信息。資料整理：設備檔案應包括設備的購置合同、產品說明書、操作手冊、維修記錄、校準報告等相關資料。資料應齊全、完整，并按照檔案管理要求進行整理歸檔。更新維護：設備檔案應定期進行更新維護，確保檔案信息的準確性和及時性。設備發生變更或維修后，應及時在檔案中記錄相關信息。2.設備維護保養記錄日常維護：設備操作人員應按照設備操作規程進行日常維護保養，定期對設備進行清潔、潤滑、檢查等工作，并做好記錄。記錄內容包括維護保養時間、維護保養人員、維護保養內容、設備運行狀況等。定期保養：由設備維修人員按照設備保養計劃，定期對設備進行全面保養，包括設備的調試、校準、維修等工作。定期保養記錄應詳細記錄保養時間、保養人員、保養內容、更換的零部件等信息。故障維修：設備發生故障時，操作人員應及時報告設備維修人員，并填寫設備故障維修記錄。維修記錄應包括故障發生時間、故障現象、維修過程、維修結果等信息。設備維修完成后，應進行維修效果跟蹤，確保設備正常運行。設備維護保養記錄應按照檔案管理要求進行保存，保存期限按照醫院相關規定執行。三、文書處理流程（一）收文處理流程1.簽收登記：專人負責接收上級部門或其他單位發來的文件，核對文件數量、封裝情況等，無誤后在收文登記簿上詳細登記文件的名稱、文號、發文日期、來文單位、密級等信息。2.呈閱批辦：及時將收文送中心負責人閱示，負責人根據文件內容做出批示，明確文件的承辦部門、承辦人及辦理要求和期限。3.傳閱辦理：按照批示要求，將文件送相關人員傳閱。承辦人接到文件后，應在規定時間內完成文件的辦理，并將辦理結果及時反饋給中心負責人。4.整理歸檔：文件辦理完畢后，承辦人將文件原件及相關辦理材料交回文書管理人員。文書管理人員對文件進行整理、分類，按照檔案管理規定進行歸檔保存。（二）發文處理流程1.擬稿審核：由相關部門或人員根據工作需要起草文件，擬稿人應確保文件內容準確、格式規范。起草完成后，將文件初稿交部門負責人審核，審核通過后送中心負責人審批。2.編號排版：經審批同意的文件，由文書管理人員進行編號，并按照醫院統一的公文格式進行排版。3.校對印發：排版后的文件由擬稿人或其他專人進行校對，校對無誤后進行印刷。印刷完成后，按照規定的發放范圍進行發放，并做好發放登記。4.歸檔保存：文件發放后，文書管理人員將文件的定稿、印刷清樣、發放記錄等相關材料整理歸檔，以備查閱。（三）醫療文書處理流程1.醫囑處理流程開具錄入：醫生開具醫囑后，護士及時將醫囑信息準確錄入計算機系統。審核核對：錄入后的醫囑由雙人進行審核，核對醫囑的準確性和合理性。審核無誤后，進行打印。執行核對：護士按照打印后的醫囑單進行輸液配置等操作，操作完成后，再次核對醫囑執行情況，并簽名確認。歸檔保存：醫囑單按照病歷管理要求進行整理歸檔，電子版醫囑定期備份。2.輸液標簽處理流程生成審核：根據醫囑信息，計算機系統自動生成輸液標簽，生成后的標簽由雙人進行審核。打印粘貼：審核通過的輸液標簽進行打印，專人負責粘貼在輸液袋或輸液瓶上，并再次核對標簽內容與輸液內容是否一致。保存銷毀：剩余空白標簽妥善保存，使用過的輸液標簽按照醫療廢物管理規定銷毀。3.處方箋處理流程開具審核：醫生按照規定開具處方，藥師對處方進行審核，確保處方的合法性和合理性。調配核對：藥師按照處方內容進行調配，調配完成后由另一藥師進行核對。發藥保存：核對無誤后，藥師將處方藥品發放給患者，并進行用藥交代。處方箋按照病歷管理要求保存。（四）質量控制文書處理流程1.質量檢查流程制定計劃：質量控制小組定期制定質量檢查計劃，明確檢查內容、方法、人員和時間安排。實施檢查：檢查人員按照檢查計劃對工作區域、設備設施、操作流程等進行檢查，詳細記錄檢查情況。結果反饋：檢查結束后，檢查人員將檢查結果及時反饋給質量控制小組，質量控制小組對檢查結果進行匯總分析。整改跟蹤：針對檢查中發現的問題，下達整改通知，明確整改責任人、期限和要求。質量控制小組對整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到解決。記錄歸檔：質量檢查記錄和整改資料按照檔案管理要求進行歸檔保存。2.差錯事故處理流程報告登記：發生差錯事故后，當事人立即報告上級主管，并填寫差錯事故登記表。調查分析：質量控制小組及時對差錯事故進行調查，分析原因，明確責任。整改落實：根據分析結果，制定整改措施，明確整改責任人。整改責任人落實整改措施，防止類似差錯事故再次發生。記錄歸檔：差錯事故登記與分析報告按照檔案管理要求進行保存。（五）培訓文書處理流程1.培訓計劃制定流程需求調研：了解PIVAS工作人員的崗位需求和業務發展需要，收集培訓需求信息。計劃起草：根據需求調研結果，由相關部門或人員起草年度培訓計劃，明確培訓目標、內容、方式、時間安排等。審核修訂：培訓計劃提交中心負責人審核，根據審核意見進行修訂完善。印發實施：審核通過的培訓計劃印發給各科室，并組織實施。2.培訓記錄管理流程培訓組織：按照培訓計劃組織開展培訓活動，做好培訓記錄，包括培訓時間、地點、內容、講師、參加人員等信息。考核評估：培訓結束后，對參加培訓人員進行考核評估，記錄考核結果。資料歸檔：培訓記錄和考核評估資料按照檔案管理要求進行整理歸檔。（六）設備管理文書處理流程1.設備檔案建立流程設備購置：設備采購部門購置設備后，將設備的相關資料移交文書管理人員。檔案建立：文書管理人員根據移交資料，建立設備檔案，詳細記錄設備信息。資料更新：設備發生變更或維修后，相關部門及時將變更或維修資料交文書管理人員，更新設備檔案信息。2.設備維護保養記錄流程日常維護：設備操作人員按照操作規程進行日常維護保養，并做好記錄。定期保養：設備維修人員按照保養計劃進行定期保養，記錄保養內容和結果。故障維修：設備發生故障時，操作人員報告維修人員，維修人員填寫故障維修記錄，跟蹤維修效果。記錄歸檔：設備維護保養記錄按照檔案管理要求進行保存。四、文書保管與借閱（一）保管要求1.文書管理人員應設立專門的文書保管場所，配備必要的檔案柜、防火、防潮、防蟲、防盜等設施，確保文書的安全保管。2.各類文書應按照分類、編號順序進行存放，便于查找和使用。3.定期對文書進行清查盤點，確保文書的完整性和準確性。發現文書丟失、損壞等情況，應及時查明原因，采取相應措施進行處理。（二）借閱規定1.因工作需要借閱文書的人員，應填寫借閱申請表，注明借閱文書的