疾病與手術操作分類培訓

一、國際疾病分類二、手術操作分類國際疾病分類國際疾病分類ICD的定義：（InternationalClassificationofDiseases)簡稱：ICD1、是世界衛生組織規定各組員國在衛生記錄中共同采用的對疾病、損傷和中毒進行編碼的原則分類措施，是目前國際上通用得疾病分類措施。2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD-10,全稱：《疾病和有關健康問題國際記錄分類》它波及疾病、損傷和健康問題的分類。

國際疾病分類ICD-10體現形式

ICD-10將一種疾病或一組疾病轉換稱字母和數字形式的代碼，來實現數據存儲、檢索、分析和應用，從而到達國內和國際間的交流。體現形式：編碼（字母+數字）A01傷寒和副傷寒A01.0副傷寒類目：三位數編碼亞目：四位數編碼細目：五位數編碼ICD-10的構造：第一卷【類目表】第二卷【指導手冊】第三卷【字母次序索引】ICD-10分類軸心：病因、解剖部位、臨床體現和病理。

國際疾病分類的發展歷史國際疾病分類已經有百年發展歷史，通過了十次修訂，已經成為一種被世界各國接受的國際原則分類。在ICD的修訂過程中，初次引入疾病分類是在第六次修訂時，將ICD的用途從本來單純死因記錄擴大到疾病分類記錄，它是ICD歷史上一種重要的里程碑。1981年1月起在被北京協和醫院設置世界衛生組織疾病分類合作中心，正式開始了我國與世界衛生組織在推廣應用ICD領域的合作。三卷索引的構造

1.疾病和損傷性質的字母次序索引（第1個索引）2.損傷的外部原因索引（第2個索引）3.藥物和化學制劑表索引（第3個索引）專用術語重要編碼：指重要疾病的編碼，一般是病人住院的原因。當一種住院病人存在多種疾病時，要按有關規則進行選擇。附加編碼：又稱次要編碼，指出重要編碼以外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態學的編碼。合并編碼：當兩個疾病診斷或一種疾病伴有有關的臨床體現被分類到一種編碼時，這個編碼就被稱之為合并編碼。多數編碼：用一種以上的編碼來闡明一種復雜的診斷匯報的所有成分，稱之為多數編碼。形態學編碼：是闡明腫瘤的組織學類型和動態的編碼。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質分類：疾病的病因，臨床體現的分類，損傷中毒臨床體現的分類。損傷與中毒的外因分類：是指導致損傷的原因或中毒的原因及物質。NOS其他方面未特指。NEC不可歸類在他處。ICD-10的符號

方括號：同義詞、注釋短語、指示短語。圓括號：輔助性的修飾詞。大括號：指出目前卷一中，表達括號左右兩邊的關系，（一對多或多對一）目的：減少反復。冒號：術語內容不完整。點波折號：在某些狀況下，一種亞目編碼的第四位數被一種波折號所替代。星號和劍號：用于雙重分類系統。#號和菱型號只在三卷索引的腫瘤表中使用。我國推行疾病分類的意義國內與國際的交流醫療、研究與教學病案資料的檢索管理信息的提取醫療付款的管理醫院評審手術操作分類的定義狹義的手術操作分類：在手術室進行的，采用麻醉方式和運用手術刀進行的外科操作；還包括冷凝、電灼、激光等手段的手術方式；手術室的外科操作仍然是醫院管理者所關懷的重要數據。廣義的手術操作分類：將“手術”和“操作”合并一起統稱為“手術操作分類”。對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括：老式意義的外科手術；內科非手術性診斷和治療性操作；試驗室檢查；少許對標本診斷性操作（90.42痰培養顯微鏡檢查）

手術操作分類的發展史

1874年，一種建立在皇家醫師學院制定的疾病命名表基礎上的疾病命名表和一種附加的手術名稱才正式編制出版。重要手術操作分類：1.國際醫學操作分類ICPM2.美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷（ICD-9-CM-3)3.最新操作術語CPT4.德國醫療操作分類編碼（OPS)5.英國外科和手術操作分類（OPCS-4)6.澳大利亞國際疾病分類第九版修訂本第四卷（ICD-9-AM-3&4卷）7.國際健康干預分類ICHI8.中國醫療服務操作分類與編碼（CCHI)1989年衛生部決定采用美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷（ICD-9-CM-3）作為我國統一使用的手術操作分類編碼。手術操作分類的意義與作用國際醫療操作的分類的使用目的與國際疾病分類同樣：1.國際與國內學術交流2.醫療記錄3.醫院管理4.單病種5.DRGs(較前更重要）6.醫療、研究與教學資料的檢索7.醫院評審8.手術分級9.準入制度10.臨床途徑各科手術操作名稱.xlsxICD-9-CM-3的構造分為類目的和索引兩個部分，增長了第五章其他各類診斷性和治療性操作。類目：2位數編碼；亞目：3位數編碼；細目：4位數編碼；NEC只出目前第三卷索引中。章名稱編碼范圍第一章操作和介入，不能分類與他處00第二章神經系統手術01-05第三章內分泌系統手術06-07第四章眼部手術08-16第五章其他各類診斷性和治療性操作17第六章耳部手術18-20第七章鼻、口、咽部手術21-29第八章呼吸系統手術30-34第九章心血管系統手術35-39第十章造血和淋巴系統手術40-41第十一章消化系統手術42-54第十二章泌尿系統手術55-59第十三章男性生殖系統手術60-64第十四章女性生殖系統手術65-71第十五章產科操作72-75第十六章肌肉骨胳系統手術76-84第十七章體被系統手術85-86第十八章各類診斷性和治療性操作87-99病案首頁內容的三個部分病人的基本狀況或稱病人的基本信息醫療信息疾病診斷及手術操作名稱重要記錄和管理信息重要為財務數據及管理項目指標病案首頁重要醫療信息

診斷：重要診斷其他診斷（疾病、手術并發癥）醫院感染病理診斷手術、操作：重要手術或操作其他手術、操作（檢查、治療等）病案首頁內容常見問題病人基本狀況漏項、缺項、填寫不精確醫療信息重要診斷重要手術選擇錯誤其他診斷漏填手術及操作項目漏填診斷及手術操作的編碼錯誤其他信息醫師簽名、缺項、填寫不精確等重要診斷的概念

重要診斷定義：經研究確定的導致患者本次住院就醫重要原因的疾病（或健康狀況）原則：患者一次住院只能有一種重要診斷。強調：患者本次住院就醫的重要原因的疾病。