社區慢性病管理制度一、總則（一）目的為加強社區慢性病管理，提高居民健康水平，有效控制慢性病的發生、發展，減少并發癥，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區內患有高血壓、糖尿病等慢性病的居民。（三）基本原則1.預防為主原則：通過健康教育、健康促進等手段，引導居民養成健康的生活方式，預防慢性病的發生。2.規范管理原則：對慢性病患者進行規范化的診斷、治療、隨訪和管理，確保醫療服務質量。3.綜合管理原則：綜合運用醫療、護理、康復、營養等多學科手段，為慢性病患者提供全面的健康管理服務。4.持續服務原則：建立慢性病患者長期隨訪機制，為患者提供持續的健康指導和醫療服務。二、慢性病管理組織與職責（一）慢性病管理小組成立社區慢性病管理小組，由社區衛生服務中心醫生、護士、公共衛生人員等組成。（二）職責1.制定慢性病管理工作計劃和實施方案。2.組織開展慢性病篩查、診斷和登記工作。3.為慢性病患者建立健康檔案，制定個性化的治療方案和隨訪計劃。4.組織開展慢性病患者的健康教育和健康促進活動。5.定期對慢性病管理工作進行總結和評估，不斷改進管理質量。三、慢性病篩查與診斷（一）篩查對象本社區內35歲及以上常住居民。（二）篩查內容1.測量血壓、血糖。2.詢問吸煙、飲酒、飲食、運動等生活方式。3.了解家族病史。（三）診斷標準1.高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。2.糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病癥狀。（四）診斷流程1.篩查出血壓、血糖異常者，告知其到社區衛生服務中心進行進一步檢查。2.社區衛生服務中心醫生根據檢查結果，按照診斷標準進行診斷。3.對確診的慢性病患者，填寫慢性病診斷登記表，并建立健康檔案。四、慢性病患者健康檔案管理（一）檔案內容1.個人基本信息：包括姓名、性別、年齡、聯系方式等。2.健康體檢表：包括身高、體重、血壓、血糖、血脂等檢查結果。3.慢性病診斷登記表：包括慢性病名稱、診斷時間、治療方案等。4.隨訪記錄：包括隨訪時間、癥狀、體征、治療情況、用藥情況等。5.健康教育記錄：包括健康教育內容、時間、方式等。（二）檔案建立1.對確診的慢性病患者，由社區衛生服務中心醫生負責建立健康檔案。2.健康檔案應及時、準確、完整地記錄患者的基本信息、診斷情況、治療情況和隨訪情況等。（三）檔案更新1.社區衛生服務中心醫生應定期對慢性病患者的健康檔案進行更新，及時記錄患者的最新情況。2.患者的健康體檢表、診斷登記表、隨訪記錄等信息應及時錄入電子健康檔案系統，實現信息化管理。（四）檔案保管1.健康檔案由社區衛生服務中心負責保管，指定專人負責檔案的管理和維護。2.檔案應妥善保管，防止丟失、損壞和泄露。3.檔案的保管期限按照國家有關規定執行。五、慢性病患者治療與管理（一）治療原則1.遵循慢性病防治指南，根據患者的病情和身體狀況，制定個性化的治療方案。2.堅持長期、規律、個體化治療原則，確保治療效果。3.注重藥物治療與非藥物治療相結合，提高患者的生活質量。（二）治療方案制定1.社區衛生服務中心醫生根據慢性病患者的診斷結果、病情嚴重程度、身體狀況等因素，制定個性化的治療方案。2.治療方案應包括藥物治療、飲食治療、運動治療、心理治療等內容。3.治療方案應告知患者，并取得患者的同意。（三）藥物治療1.社區衛生服務中心醫生應根據患者的病情和身體狀況，合理選用藥物，確保藥物治療的安全性和有效性。2.醫生應告知患者藥物的用法、用量、注意事項等，指導患者正確用藥。3.定期對患者的藥物治療效果進行評估，根據評估結果調整治療方案。（四）非藥物治療1.飲食治療：指導患者合理飲食，控制鹽、油、糖的攝入量，增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入。2.運動治療：根據患者的身體狀況和病情，制定個性化的運動方案，指導患者適當運動。3.心理治療：關注患者的心理健康，及時發現并處理患者的心理問題，給予心理支持和疏導。（五）隨訪管理1.社區衛生服務中心醫生應定期對慢性病患者進行隨訪，了解患者的病情變化、治療情況和生活方式等。2.隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等。3.隨訪內容包括測量血壓、血糖、體重等，詢問癥狀、體征、治療情況、用藥情況等，給予健康教育和指導。4.根據隨訪結果，對患者的治療方案進行調整，及時處理患者的病情變化和并發癥。六、慢性病患者健康教育與健康促進（一）健康教育內容1.慢性病的防治知識：包括慢性病的病因、癥狀、診斷、治療、預防等。2.健康生活方式：包括合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等。3.用藥知識：包括藥物的用法、用量、注意事項等。4.自我管理技能：包括血壓、血糖的自我監測方法，病情變化的觀察和處理等。（二）健康教育方式1.舉辦健康講座：定期組織慢性病患者參加健康講座，邀請專家進行授課。2.發放宣傳資料：向慢性病患者發放宣傳資料，包括宣傳手冊、健康教育處方等。3.個體指導：社區衛生服務中心醫生在門診或隨訪時，對慢性病患者進行個體指導。4.健康咨詢：設立健康咨詢熱線，為慢性病患者提供健康咨詢服務。（三）健康促進活動1.組織開展慢性病防治宣傳活動：如世界高血壓日、世界糖尿病日等宣傳活動。2.開展健康生活方式行動：如倡導合理飲食、適量運動等。3.鼓勵慢性病患者參加社區組織的文體活動：如太極拳、廣場舞等。七、慢性病管理質量控制（一）質量控制指標1.慢性病患者健康檔案建檔率：≥[X]%。2.慢性病患者規范管理率：≥[X]%。3.慢性病患者血壓、血糖控制率：≥[X]%。（二）質量控制方法1.定期檢查：社區衛生服務中心定期對慢性病管理工作進行檢查，包括健康檔案的建立、更新、隨訪記錄等。2.抽查核實：隨機抽取一定數量的慢性病患者，核實其健康檔案的真實性和完整性，檢查隨訪記錄的準確性和規范性。3.數據分析：對慢性病管理工作的數據進行分析，評估管理質量，發現問題及時整改。（三）質量改進措施1.針對質量控制中發現的問題，制定改進措施，明確責任人和整改期限。2.加強對社區衛生服務中心醫生和護士的培訓，提高其慢性病管理水平。3.定期對慢性病管理工作進行總結和評估，不斷完善管理制度和工作流程。八、慢性病管理信息系統建設（一）系統功能1.健康檔案管理：實現慢性病患者健康檔案的電子化管理，包括檔案的建立、更新、查詢、統計等功能。2.隨訪管理：對慢性病患者進行隨訪管理，記錄隨訪信息，提醒隨訪時間，生成隨訪報告。3.數據分析：對慢性病管理工作的數據進行分析，如患者數量、發病率、控制率等，為決策提供依據。4.信息共享：與上級醫療機構、醫保部門等實現信息共享，方便患者就醫和醫保報銷。（二）系統建設要求1.系統應具備安全性、穩定性和可靠性，確保數據的安全和完整。2.系統應操作簡便、界面友好，便于社區衛生服務中心醫生和護士使用。3.系統應具備數據備份和恢復功能，防止數據丟失。（三）系統維護與管理1.設立專人負責慢性病管理信息系統的維護與管理，定期對系統進行檢查和維護。2.及時更新系統軟件和數據庫，確保系統的功能和性能不斷優化。3.加強對系統操作人員的培訓，提高其操作技能和安全意識。九、慢性病管理工作考核與獎懲（一）考核內容1.慢性病管理工作計劃的執行情況。2.慢性病患者健康檔案的建立、更新和管理情況。3.慢性病患者的隨訪管理情況。4.慢性病患者的治療效果和控制情況。5.慢性病管理質量控制指標的完成情況。6.慢性病管理信息系統的建設和使用情況。（二）考核方式1.定期考核：社區衛生服務中心定期對慢性病管理工作進行考核，每年不少于[X]次。2.不定期抽查：社區衛生服務中心不定期對慢性病管理工作進行抽查，檢查工作