公司現行反保險欺詐管理制度一、總則（一）目的為有效防范和打擊保險欺詐行為，維護公司的合法權益，確保保險業務的穩健經營，特制定本反保險欺詐管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司全體員工，包括但不限于銷售人員、理賠人員、核保人員、客服人員以及其他與保險業務相關的崗位。（三）基本原則1.依法合規原則：嚴格遵守國家法律法規和監管要求，確保反保險欺詐工作在法律框架內進行。2.預防為主原則：加強內部管理和風險防控，從源頭上預防保險欺詐行為的發生。3.綜合治理原則：建立健全公司內部各部門協同合作機制，同時加強與外部機構的溝通協作，形成反保險欺詐工作合力。4.教育宣傳原則：通過多種渠道向員工、客戶及社會公眾宣傳保險欺詐的危害，提高反欺詐意識。二、保險欺詐的定義與識別（一）保險欺詐的定義保險欺詐是指投保人、被保險人或受益人故意虛構保險標的，或者對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失程度，騙取保險金的行為。具體包括但不限于以下情形：1.故意制造保險事故，如故意造成車輛碰撞、火災、人身傷害等。2.虛構保險標的，如虛構不存在的車輛、房屋等進行投保。3.夸大損失程度，如在財產保險中故意夸大財產損失金額。4.編造虛假原因，如在疾病保險中編造不存在的疾病癥狀。5.冒名頂替，如讓他人冒充被保險人進行理賠申請。（二）保險欺詐的識別要點1.投保行為異常短期內頻繁投保且保額較高。對保險條款和風險詢問回答模糊或前后矛盾。拒絕提供必要的證明文件或信息。2.事故發生情況異常事故發生時間、地點、經過等信息不符合常理。事故現場存在明顯的人為破壞痕跡。同一地區或同一群體短期內集中發生類似事故。3.理賠申請異常理賠金額與損失程度嚴重不符。理賠申請資料存在明顯的偽造、篡改跡象。理賠申請人對事故細節描述不清或相互矛盾。在理賠過程中態度異常強硬或急于獲得理賠款。三、反保險欺詐組織架構與職責分工（一）反保險欺詐工作領導小組成立以公司總經理為組長，各相關部門負責人為成員的反保險欺詐工作領導小組。負責統籌領導公司的反保險欺詐工作，制定反欺詐策略和重大決策，協調各部門之間的工作，解決反欺詐工作中的重大問題。（二）反保險欺詐工作辦公室反保險欺詐工作辦公室設在風險管理部門，負責日常反欺詐工作的組織實施和協調。具體職責包括：1.制定和完善反保險欺詐管理制度、流程和操作規范。2.組織開展保險欺詐風險監測和識別工作，收集、分析和整理欺詐信息。3.協調相關部門對涉嫌保險欺詐案件進行調查核實，提出處理意見。4.加強與外部監管機構、行業協會、司法機關等的溝通協調，及時報告重大欺詐案件。5.組織開展反保險欺詐培訓和宣傳工作，提高員工的反欺詐意識和技能。（三）各部門職責1.銷售部門在銷售過程中，向客戶充分說明保險條款和理賠流程，提醒客戶如實告知保險標的相關情況。對客戶的投保申請進行初步審核，發現異常情況及時報告反保險欺詐工作辦公室。協助開展反保險欺詐調查工作，提供相關銷售資料和客戶信息。2.理賠部門負責對理賠案件進行初審，嚴格審核理賠申請資料的真實性、完整性和合理性。對可疑理賠案件進行深入調查，收集相關證據，核實事故的真實性和損失程度。及時將發現的保險欺詐線索報告反保險欺詐工作辦公室，并配合做好后續調查和處理工作。3.核保部門運用風險評估模型和方法，對投保業務進行風險評估，識別潛在的欺詐風險。加強對高風險業務的核保管理，嚴格審核投保資料，提出合理的風險控制建議。協助反保險欺詐工作辦公室開展風險監測和數據分析工作。4.客服部門解答客戶關于保險產品和理賠流程的咨詢，收集客戶反饋的信息。對客戶反映的可疑情況進行記錄，并及時轉交給反保險欺詐工作辦公室。配合其他部門開展反保險欺詐調查工作，提供相關客戶服務記錄。5.法務部門為反保險欺詐工作提供法律支持，審核相關制度和文件的合法性。參與重大保險欺詐案件的處理，提供法律意見和建議，協助應對法律糾紛。6.信息技術部門負責建立和維護反保險欺詐信息系統，確保數據的安全、準確和及時更新。運用信息技術手段，對保險業務數據進行分析和挖掘，為反欺詐工作提供技術支持。四、保險欺詐風險監測與預警（一）風險監測指標體系建立完善的保險欺詐風險監測指標體系，涵蓋投保、理賠、客戶行為等多個方面。具體指標包括但不限于：1.投保階段：投保金額增長率、新客戶數量增長率、投保人年齡分布異常率等。2.理賠階段：理賠金額增長率、理賠案件數量增長率、賠付率異常變化率等。3.客戶行為：客戶投訴率、退保率、短期內多次申請理賠率等。（二）監測數據來源1.公司內部業務系統：包括核心業務系統、客戶關系管理系統、理賠管理系統等，獲取保險業務相關數據。2.外部數據：與第三方數據機構合作，獲取行業數據、公共數據等，如車輛登記信息、醫療機構數據、公安戶籍信息等。3.員工反饋：鼓勵公司員工及時反饋發現的可疑線索和異常情況。（三）風險預警機制1.根據設定的風險監測指標閾值，對監測數據進行實時分析。當指標數據超出正常范圍時，系統自動發出預警信號。2.反保險欺詐工作辦公室對預警信息進行及時核實和評估，確定風險等級。對于高風險預警信息，立即啟動調查程序。五、保險欺詐調查與處理（一）調查流程1.線索收集：通過風險監測、員工舉報、客戶投訴等渠道收集保險欺詐線索。2.立案審批：反保險欺詐工作辦公室對收集到的線索進行初步評估，認為確有調查必要的，填寫立案審批表，報反保險欺詐工作領導小組批準立案。3.調查實施：成立專門的調查小組，制定調查計劃，明確調查人員的職責分工。調查人員通過查閱資料、實地走訪、詢問當事人、核實證據等方式開展調查工作。4.證據固定：在調查過程中，及時收集和固定相關證據，確保證據的合法性、真實性和關聯性。證據形式包括書證、物證、證人證言、視聽資料、電子數據等。5.調查終結：調查結束后，調查小組撰寫調查報告，詳細說明調查過程、查明的事實、證據情況以及處理建議。反保險欺詐工作辦公室對調查報告進行審核，報反保險欺詐工作領導小組審批。（二）處理方式1.拒賠：對于經查實存在保險欺詐行為的理賠案件，公司作出拒賠決定，并向客戶說明拒賠原因。2.追回已支付的保險金：對于已經支付理賠款但發現存在欺詐行為的，公司有權依法追回已支付的保險金，并要求客戶承擔相應的法律責任。3.解除保險合同：對于投保人存在欺詐行為的保險合同，公司有權依法解除合同，并按照合同約定處理相關事宜。4.追究法律責任：對于情節嚴重、涉嫌刑事犯罪的保險欺詐行為，公司將及時向公安機關報案，并配合司法機關依法追究相關人員的法律責任。5.行業通報：對于涉及保險欺詐的客戶或相關機構，公司將在行業內進行通報，以維護保險市場秩序。（三）溝通與告知1.在處理保險欺詐案件過程中，及時與客戶進行溝通，向其說明調查進展和處理結果，保障客戶的知情權。2.對于涉及拒賠、解除合同等重大處理決定的，以書面形式通知客戶，并告知其享有申訴的權利和途徑。六、反保險欺詐培訓與宣傳（一）培訓計劃1.制定年度反保險欺詐培訓計劃，明確培訓目標、內容、對象、方式和時間安排。2.培訓內容包括保險欺詐的法律法規、識別方法、調查技巧、案例分析等。（二）培訓方式1.內部培訓：定期組織公司內部培訓課程，邀請專家或內部資深人員進行授課。2.在線學習：開發反保險欺詐在線學習平臺，提供豐富的學習資源，方便員工自主學習。3.案例研討：定期開展保險欺詐案例研討會，組織員工對實際案例進行分析和討論，提高員工的反欺詐能力。（三）宣傳工作1.制作宣傳資料：設計制作反保險欺詐宣傳手冊、海報、視頻等宣傳資料，向員工、客戶及社會公眾廣泛宣傳保險欺詐的危害和防范措施。2.開展主題活動：結合“3·15”消費者權益保護日等重要節點，開展反保險欺詐主題宣傳活動，提高公眾的反欺詐意識。3.利用新媒體平臺：通過公司官方網站、微信公眾號、微博等新媒體平臺，發布反保險欺詐相關信息，擴大宣傳覆蓋面。七、反保險欺詐工作的監督與考核（一）監督機制1.內部審計部門定期對反保險欺詐工作進行審計監督，檢查制度執行情況、調查處理流程的合規性以及風險防控措施的有效性。2.建立反保險欺詐工作投訴舉報渠道，接受公司內部員工和外部客戶的監督，對舉報查實的給予相應獎勵。（二）考核指標1.保險欺詐案件發生率：統計公司一定時期內發生的保險欺詐案件數量，與上一時期進行對比分析。2.欺詐案件損失金額：核算因保險欺詐行為導致公司損失的金額，評估反欺詐工作對公司經濟利益的保護程度。3.反欺詐工作成效：考核反欺詐工作辦公室發現、調查和處理欺詐案件的數量及質量，以及通過反欺詐工作為公司挽回的經濟損失。4.員工反欺詐意識提升：通過培訓效果評估、員工反饋等方式，考察員工對保險欺詐的認知水平和識別能力的提升情況。（三）考核結果應用1.將反保險欺詐工作考核結果與員工績效掛鉤，對在反欺詐工作中表現突出的員工給予獎勵，包括績效加分、獎金獎勵、晉升機會等。