上消化道出血

干部病房—楊曉麗第一頁，共五十四頁。定義：上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。第二頁，共五十四頁。上消化道大量出血：一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。第三頁，共五十四頁。病因上胃腸道疾病門靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病第四頁，共五十四頁。上胃腸道疾病:

食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學(xué)性的食管損傷。胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等。空腸疾病胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。第五頁，共五十四頁。門靜脈高壓門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化各種病因引起肝硬化。門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

第六頁，共五十四頁。上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。胰腺疾病累及十二指腸如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。其他主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。第七頁，共五十四頁。全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE等。應(yīng)激性潰瘍敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。第八頁，共五十四頁。臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血第九頁，共五十四頁。嘔血與黑糞

嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見黑糞出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。第十頁，共五十四頁。失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當(dāng)出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動，如果不及時治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反響遲鈍、意識模糊。第十一頁，共五十四頁。發(fā)熱

大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5C，持續(xù)3－5天。原因可能為：循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。失血性貧血其他如有無并發(fā)肺炎等。第十二頁，共五十四頁。氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球濾過率下降。腎功能衰竭休克時間過長導(dǎo)致腎功能衰竭。第十三頁，共五十四頁。貧血患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。出血早期血象檢查無變化；3—4小時后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。第十四頁，共五十四頁。實驗室及其他檢查實驗室檢查內(nèi)鏡檢查X線鋇劑檢查其他方法第十五頁，共五十四頁。實驗室檢查

測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計失血量及有無活動性出血；判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。

第十六頁，共五十四頁。內(nèi)鏡檢查

出血后24-48小時內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血灶進(jìn)行止血治療。第十七頁，共五十四頁。食道靜脈曲張胃底靜脈曲張第十八頁，共五十四頁。十二指腸球潰瘍胃潰瘍第十九頁，共五十四頁。Barrett食管炎胃竇部潰瘍性胃癌第二十頁，共五十四頁。X線鋇劑檢查

對明確病因有價值。目前主張檢查宜在出血停止且病情根本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。

第二十一頁，共五十四頁。其他同位素掃描檢查選擇性腹腔動脈腸系膜上動脈造影吞線試驗第二十二頁，共五十四頁。[診斷要點]根據(jù)病史、病癥和體征，結(jié)合實驗室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：有無合用某些藥物致糞便變黑。嘔血與咯血的鑒別。有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。

第二十三頁，共五十四頁。[治療要點]

采取積極措施，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克；給予止血治療，同時進(jìn)行積極的病因診斷和治療。補(bǔ)充血容量

止血1.

藥物止血治療2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血3.內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療

第二十四頁，共五十四頁。護(hù)理評估病史評估身體評估實驗室檢查心理社會資料第二十五頁，共五十四頁。病史評估

病史詳細(xì)詢問嘔血或(和)黑便的誘因、發(fā)生時間、次數(shù)、量及性狀，以便估計出血量和速度。出血病因的評估出血量的評估大便隱血陽性提示出血量＞5ml/d；黑糞--出血量50-70ml以上。胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時可致嘔血；不超過400ml時，一般不引起全身病癥，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。第二十六頁，共五十四頁。身體評估

生命體征對心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫等的監(jiān)測。必要時心電監(jiān)護(hù)。精神和意識狀態(tài)有無精神疲倦、乏力、煩躁不安、頭暈甚至?xí)炟省Ｆつw和甲床色澤皮膚和甲床色澤如何，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。第二十七頁，共五十四頁。實驗室及其他檢查要點

監(jiān)測血象，尤其注意網(wǎng)織紅細(xì)胞的變化，血清電解質(zhì)的變化有無血尿素氮增高，定期檢查大便隱血，以掌握病情動態(tài).

第二十八頁，共五十四頁。心理社會資料患者及其親屬對疾病的認(rèn)識程度，對診斷、預(yù)后的反響，對治療的要求。有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反響，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有無對治療失去信心，不合作。第二十九頁，共五十四頁。護(hù)理診斷第三十頁，共五十四頁。主要護(hù)理診斷：體液缺乏與消化道大出血有關(guān)。活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。有受傷的危險 與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)。組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)心輸出量減少同上知識缺乏缺乏有關(guān)病因和防治的知識。恐懼 與健康受到威脅有關(guān)。第三十一頁，共五十四頁。護(hù)理方案及評價

體液缺乏活動無耐力有受傷的危險第三十二頁，共五十四頁。體液缺乏

與上消化道出血有關(guān)目標(biāo)病人生命體征正常，沒有脫水征。無繼續(xù)出血的征象。第三十三頁，共五十四頁。護(hù)理措施

休息和體位治療護(hù)理心理護(hù)理密切觀察病情變化三〔四〕腔氣囊管護(hù)理飲食護(hù)理第三十四頁，共五十四頁。休息與體位

大出血時病人絕對臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時頭偏向一側(cè)，防止誤吸。必要時給予吸氧。第三十五頁，共五十四頁。治療護(hù)理

建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時補(bǔ)充血容量及各種止血治療。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓防止因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年患者尤應(yīng)注意。血管加壓素可引起高血壓、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜緩慢。對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。觀察治療效果及不良反響。準(zhǔn)備好急救用品、藥物。第三十六頁，共五十四頁。心理護(hù)理搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒。解釋各項檢查、治療措施。經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時去除血跡、污物。關(guān)心病人，大出血時陪伴患者，使其有平安感。說明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問，以減輕他們的疑慮。第三十七頁，共五十四頁。密切觀察病情變化根據(jù)病情一般每30min至1h測量生命體征一次，準(zhǔn)確記錄出入量，應(yīng)保持每小時尿量＞30m1。定期復(fù)查血象，監(jiān)測血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化，以了解出血是否停止。必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。第三十八頁，共五十四頁。觀察中出現(xiàn)以下情況提示出血未止：反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定紅細(xì)胞計數(shù)與壓積、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高，在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。門脈高壓的患者原有脾腫大；在出血后暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大者。第三十九頁，共五十四頁。三腔氣囊管的護(hù)理插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。協(xié)助醫(yī)師插管，定時抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以去除積血，以免被腸道吸收使血氨增高誘發(fā)肝性腦病。出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時，未再出血可考慮拔管；拔管前用液體石蠟潤滑，動作緩慢、輕巧。氣囊壓迫一般以3-4日為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長。第四十頁，共五十四頁。飲食護(hù)理食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者才可進(jìn)溫涼、清淡流食。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，后改為正常飲食。食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入，防止粗糙、堅硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。第四十一頁，共五十四頁。評價生命體征穩(wěn)定，脫水征消失。出血停止。第四十二頁，共五十四頁。活動無耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)目標(biāo)病人能表達(dá)獲得足夠休息，及保證平安的要點。逐漸增加活動耐力。第四十三頁，共五十四頁。護(hù)理措施休息平安生活護(hù)理第四十四頁，共五十四頁。休息精神上的安靜和減少身體活動有利于減少出血。少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血者絕對臥床休息。第四十五頁，共五十四頁。平安輕癥患者可起身稍活動，可上廁所大小便；但應(yīng)注意活動性出血。患者常在排便時或便后起立時暈厥。故應(yīng)囑患者：坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時由護(hù)士陪同入廁或暫時改為在床上排泄。重癥患者應(yīng)多巡視，并用床欄加以保護(hù)。第四十六頁，共五十四頁。生活護(hù)理限制活動期間，協(xié)助患者完成個人日常生活活動，如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。嘔吐后應(yīng)及時漱口。臥床者特別是老年人和重癥患者注意預(yù)防褥瘡，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔。第四十七頁，共五十四頁。評價休息和睡眠充足。活動時無暈厥、摔倒等意外發(fā)生。活動耐力增加或恢復(fù)至出血前的水平。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。

第四十八頁，共五十四頁。有受傷的危險

誤吸、窒息、創(chuàng)傷與嘔出血液反流入氣管或三(四)腔氣囊管壓迫氣管、食管胃底部受壓過久有關(guān)

目標(biāo)

保持病人呼吸道通暢。無窒息、誤吸及氣管、胃粘膜受傷。第四十九頁，共五十四頁。護(hù)理措施

嘔吐時協(xié)助患者將頭側(cè)向一邊，防止窒息或誤吸。留置三(四〕腔氣囊管期間定時測量氣囊內(nèi)壓力，12-24小時放松牽引，放氣數(shù)分鐘。定時做好鼻腔、口腔的清潔，以防誤吸。密切觀察昏迷病人有無突發(fā)呼吸困難。防止煩躁或神志不清的患者試圖拔管。床旁置備用