淺談心衰的藥物治療

心衰的概念心力衰竭又稱充血性心力衰竭，是指在靜脈回心血量正常的情況下，由于心功能異常而導致心輸出量下降，心臟泵血長期不能滿足周圍各組織器官代謝需求的病理生理狀態。是以循環容量增多，運動耐量下降為主要表現的一系列復雜的臨床癥候群。心衰的病因：冠心病，高血壓，心肌病和瓣膜病等心衰的誘因：治療不當，心率失常，感染，肺栓塞，過度的體力活動和情緒應激等心衰的機制傳統的血流動力學心肌重塑（心肌細胞異常，神經內分泌系統的激活）心肌重塑是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結構功能和表型的變化。心衰干預已拓展到及早的干預初始的心肌損傷，以延緩心力衰竭的進展。主要治療藥物強心藥物利尿劑擴血管藥物β－受體阻滯劑ACEI（ARB）強心藥物強心苷地高辛西地蘭非洋地黃類正性肌力藥物多巴胺多巴酚丁胺米力農利尿劑近曲小管：雙克遠曲小管：安體舒通袢利尿劑：速尿擴血管藥物欣康（單硝酸異山梨酯）ACEI(ARB)開博通：短效，單通道（肝）雅施達：長效，單通道（腎）蒙諾：長效，雙通道（肝、腎）瑞泰：短效，雙通道（腎、胃腸）β－受體阻滯劑第一代：心得安第二代：倍他樂克第三代：達利全（卡維地洛）禁忌癥：支氣管痙攣性疾病心動過緩

Ⅱ度及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）案例解讀病人資料姓名：夏××性別：男年齡：76歲科別：心內科病歷號：1132××主訴反復胸悶、氣急10余年，再發加劇2天現病史患者從10余年前在無明顯誘因下出現反復胸悶氣急不適，無明顯咳嗽、咳痰，曾多次于我院住院，診斷為“擴大型心肌病”，給予強心、利尿、擴血管等治療后癥狀可緩解。病人從每年住院1次縮短到半年、幾個月收住1次，且癥狀逐漸加重。2個月前因癥狀再發又入我院治療，且其拒絕起搏器植入，故好轉后帶藥出院。2天前患者感胸悶氣急明顯，較前加劇伴少尿、納差，難平臥，無發熱，無明顯下肢浮腫，今來院為進一步診治收住入院。起病來，神清，精神軟，胃納差，睡眠差，小便少，大便未解。既往史

前列腺增生體檢脈搏94bpm，血壓170/112mmHg，呼吸20pm，體溫35.8℃身高未測，體重未測，心律不齊，心界擴大，未及明顯雜音。腹部平軟，肝、脾觸診不滿意。?？魄闆r神清，極度煩躁，四肢冰涼，口唇紫紺，T35.8℃，BP170/112mmHg，R20次/min，脈搏94次/min，心率94次/min，律不齊，雙肺呼吸音粗，未及羅音，雙下肢無水腫。初步診斷擴大型心肌?。蝗臄U大；心功能Ⅳ級診斷依據男性，75歲，反復胸悶氣急10余年，加重2天；

BP170/112mmHg，HR94次/min，心界擴大，心律不齊，雙肺呼吸音粗，未及羅音；心電監護示Ⅱ度2型竇房阻滯。治療計劃開通靜脈通路，予以強心(米利農)、利尿(速尿)，biPAP吸氧，完善必要檢查；根據病情變化調整用藥。治療過程

6月27日2:30pm病危通知單檢查：CBC,CX3，ABG，心電圖，biPAP給氧，胸片，心超，大便常規＋OB，尿常規，6月27日2:50pm

①速尿針40mgivst②米力農針2.5mg＋NS20mlivst；③米力農針32.5mg＋NS50mliv3ml/hkeep；④多巴胺120mg＋NS50mliv3ml/hcx；⑤多巴酚丁胺120mg＋NS50mliv3ml/hcx4:20pm

留置導尿管5:00pm患者訴氣急，半臥位，神清，口唇紫紺，SO299％，BP108/72mmHg，R18次/min，P108次/min，心率108次/min，律不齊，可及早搏，雙肺呼吸音粗，未及羅音，腹軟，心電監護示竇性心律伴室早?；瀳蟾妫篕＋：5.64mmol/L，GPT：718IU/L，GOP：889IU/L，BUN：84mg/dl，Cr4.1mg/dl，ABG示PH7.202。藥物：①50％GS20mlivst；②5％GNS500mlivgttst；③50％GS20mlivst；④5％GNS500ml＋肌苷0.4ivgttst；⑤5％NaHCO3125mlivgttst；⑥5％GS250ml＋雷卡5.0ivgttqd80ml/h；⑦NS250ml＋環磷腺80mgivgttqd80ml/h；⑧護肝片3片，potid8:00pmABG示：PH7.456（7.35～7.456）；尿液：隱血3＋；CBC：WBC11.5

液體進出量2615ml/1200ml。藥物：NS50ml＋米力農35mgiv3ml/hcx9:30pm

患者神清，氣急明顯緩解，P84次/分，BP84/53mmHg，心率84次/分，律不齊，可及早搏。6月28日3:00am患者無明顯胸悶氣急，有尿痛，尿道口尿液外滲，神清，BP99/34mmHg，心率84次/分，律不齊，雙肺未及羅音，心電監護示SPO2100％，竇性心律，頻發室早，腹軟，導尿管通暢，淡紅色尿液，尿道口少量滲血。醫生看過病人后認為，病人在補液糾酸后存在低鉀及室早，且病人長時間未進食。藥物：①洛賽克40mgivst；②NS250ml＋25％MgSO410ml＋10％KCL5mlivgttst③25％MgSO410ml＋NS10mlivst；④NS20ml＋海舒必1.5givbid；⑤熱淋清顆粒1包tidpoDC：多巴酚丁胺組液體9:00am患者胸悶氣急較前好轉，但排尿有疼痛感；BP104/44mmHg，P72次/分，竇性心律伴頻發室早，該面罩吸氧，SPO299％，雙肺未及明顯干濕羅音，血K＋：3.94mmol/L?；颊吣壳霸\斷明確，病情較前明顯好轉，經泌尿外科會診后給予哈樂、科力定改善排尿疼痛，余治療同前，密切觀察生命體征，防止肺部感染。藥物：①5％GS250ml＋雷卡5.0ivgttqd80ml/h②NS250ml＋美心力80mgivgttqd80ml/h；③NS50ml＋米力農35mgiv3ml/h；④哈樂0.2mgpoqd；護肝片3tidpo；科力定1片tidpo；熱淋清顆粒1包tidpo；康彼身2片tidpo⑤5％碳酸氫鈉溶液與朵貝氏漱口液交替漱口6月29日患者無明顯氣急、咳嗽，自覺乏力，納差，尿痛，橙紅色尿，BP108/60mmHg，P85次/分，T36.6℃，神清，雙肺聽診未聞及明顯干濕羅音，HR85次/分，律不齊，血壓穩定?；颊咴\斷明確，入院治療后心功能已明顯改善，無胸悶、咳嗽，24h進出量為2000ml/2400ml，血壓平穩，可考慮停用多巴胺，密切觀察電解質及有無并發癥，考慮患者留置導尿管后疼痛明顯，可予以消炎痛栓1/2粒塞肛，并拔除導尿管觀察藥物：①5％GS250ml＋雷卡5.0ivgttqd80ml/h②NS250ml＋美心力80mgivgttqd80ml/h③NS50ml＋米力農35mgiv3ml/h；④NS20ml＋海舒必1.5givbid⑤哈樂0.2mgpoqd，科力定1片tidpo，康彼身2片tidpo，開博通片6.25mgtidpo⑥消炎痛栓1/2粒，塞肛。DC：多巴胺6月30日患者無明顯氣急咳嗽，BP120/44mmHg，T36.7℃，HR80次/分，神清，呼吸平穩，雙肺未聞及明顯干濕羅音，律不齊，腹軟，膀胱無充盈，但排尿仍有疼痛伴排尿不暢，因患者有前列腺疾病史，已用藥物治療，暫不予以其他藥物治療，續觀，尿液分析：尿隱血3＋，生化：BUN23，Cr1.3mg/dl藥物①10％GS250ml＋雷卡5.0givgtt；②NS20ml＋米力農35mgiv3ml/hpump；③NS250ml＋美心力80mgivgtt；④NS20ml＋海舒必1.5givbid⑤開博通12.5mg，tidpo；⑥護肝片3#tid，熱淋清顆粒1包tid，科力定1#tidpo，哈樂0.2mgqdpo，康彼身片2#tidpo。7月1日無胸悶、心悸，無排尿疼痛，神清，兩肺底少許濕羅音，律不齊，可聞及奔馬律；BP100/60mmHg，T37℃，HR86次/分，WBC9.8，K＋3.65mmol/L，24小時I/O1390ml/1950ml，由于患者再次出現排尿困難，請泌尿科會診后再次留置導尿管，尿液顏色較深，但無排尿疼痛，無胸悶氣急，患者心肺功能較前明顯好轉藥物：①10％GS250ml＋雷卡5.0givgtt；②NS20ml＋米力農32mgiv3ml/hpump③NS250ml＋美心力80mgivgtt；④開博通12.5mg，tidpo，護肝片3#tid

熱淋清顆粒1包tid，科力定1#tidpo，哈樂0.2mgqdpo，康彼身片2#tidpoDC：海舒必7月2日患者未訴明顯胸悶、氣急、咳嗽咳痰，神清，精神可，BP105/63mmHg，P86次/分，T36.2℃，R20次/分，兩肺聽診未聞及干濕羅音，患者排尿困難癥狀明顯好轉，病情穩定，血壓平穩，轉普通病房繼續治療。藥物：同前7月3日患者未訴氣急、胸悶、尿痛等癥狀，查體：神清，精神可，BP140/70mmHg，T36.8℃，HR84次/分，律齊，未聞及明顯心雜音及干濕羅音，續觀。藥物：同前7月4日患者無明顯不適主訴，P80bmp，R20次/分，BP100/66mmHg，律齊，心肺（－）藥物：DC科力定，其余同前。7月5日患者無明顯胸悶、氣急、心慌等癥狀，尿液微帶血色，BP110/60mmHg，P80次/分，R19次/分，谷丙轉氨酶128，谷草轉氨酶56，繼續強心，改善心功能治療。考慮長期留置導尿管對膀胱、尿道的不良反應，今拔除導尿管改用尿不濕，以幫助病人適應。藥物：同前7月6日患者神清，精神軟，BP110/68mmHg，P70次/分，R20次/分，尿量2250ml，尿液清，心律齊，未聞及額外心音及雜音。雙下肢水腫不明顯，K＋3.82mmol/L。藥物：①10％GS250ml＋雷卡5.0givgtt；②NS20ml＋米力農20mgiv3ml/hpump③NS250ml＋美心力80mgivgtt；④安體舒通片20mgqd，雙克25mgqd，莫諾美地片50mgqd，雅施達4mgqd，地高辛片0.125mgqd，護肝片3#tid

熱淋清顆粒1包tid，哈樂0.2mgqdpo，康彼身片2#tidpoDC：開博通片7月7日患者今訴胸悶、氣急有所加重，神清，精神軟，BP102/72mmHg，P72次/分，心律略不齊，未聞及額外心音及心雜音，左鎖骨中線左側3cm可見抬舉性心尖博動，雙下肢無明顯水腫。藥物：同前7月8日患者訴活動后氣急、乏力，余無明顯不適，神清，精神軟，心律略不齊，未聞及額外心音及明顯心雜音，雙下肢未見明顯水腫。藥物：米力農15mg＋NS50mliv3ml/h，其余同前7月9日患者訴有冷汗，活動后氣急，余無明顯不適，神清，精神軟，24小時尿量2300ml，心律略不齊，心尖區可聞及第三心音，雙下肢未見明顯水腫，今復查CX3，續利尿、擴血管、其強心治療，續觀。藥物：同前7月10日患者訴乏力，活動后氣促，雙眼視物模糊，咳嗽及打噴嚏等不適，神清，精神軟，P72次/分，R18次/分，BP102/60mmHg，目前考慮可植入三腔起搏器以提高患者生活質量，今續利尿、擴血管、強心治療，米力農暫不減量，以防波病情動太大。藥物：

DC：雷卡、美心力，其余同前。7月11日患者訴有乏力，活動后氣急，雙眼視物模糊不適，神清，精神軟。BP118/70mmHg，P81次/分，R18次/分，T35.5，尿量1650ml，未見頸靜脈努張，心律略不齊，雙下肢未見明顯水腫。今情況穩定，經患者本人及家屬同意擬于今日行三腔起搏器植入術。植入起搏器后可以使左右心室各部分同步收縮，增加射血分數，提高患者生活質量。藥物：NS20ml＋海舒必1.5givonce起搏器術前，其余同前。7月12日患者起搏器植入術后第一天，訴左側腋前疼痛感，無胸悶胸痛、心悸、氣急等不適。EKG示起搏器心律，QRS波較昨日縮窄，峰處突尖，患者精神好，基本情況穩定。藥物：NS20ml＋海舒必1.5givbid×3天，其余同前7月13日患者訴左側腋前疼痛感，無胸悶、胸痛、呼吸困難等不適，神清，精神可，生命體征平穩，律齊，心肺聽診無明顯異常，未見靜脈努張，腹平軟，雙下肢未見明顯