上消化道大出血的搶救及護理

廣州中醫藥大學

譚海燕第一頁，共三十二頁。主要內容1、上消化道大出血的定義2、上消化道大出血的病因3、上消化道大出血的臨床表現4、上消化道大出血的搶救處理5、上消化道大出血的護理第二頁，共三十二頁。上消化道出血:屈氏〔Treitz〕韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指數小時內的失血量超過1000ml或循環血量的20%。上消化道大出血的定義

第三頁，共三十二頁。上消化道出血下消化道出血第四頁，共三十二頁。病因〔一〕、上消化道疾病1、食管疾病2、十二指腸疾病〔二〕門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張〔三〕上消化道鄰近器官或組織疾病〔四〕全身疾病第五頁，共三十二頁。食管炎食管潰瘍第六頁，共三十二頁。十二指腸降部潰瘍出血第七頁，共三十二頁。胃體潰瘍射血第八頁，共三十二頁。臨床表現1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環衰竭3、發熱4、氮質血癥5、血象第九頁，共三十二頁。1、嘔血與黑糞：特征性表現

一般表現為惡心嘔吐黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便，如出血量小，速度慢，亦無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑便，但如出血量大，速度快。亦可有嘔血

第十頁，共三十二頁。2、失血性周圍循環衰竭的表現頭暈、乏力、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低等嚴重時呈現休克狀態：

面色蒼白、血壓下降、脈細速、煩躁不安、精神萎靡、神志不清、尿少或尿閉等第十一頁，共三十二頁。注意：出血后常有便意，上廁所時容易發生暈闕。第十二頁，共三十二頁。3、發熱小于38攝氏度，24小時之內發生，持續3-5天

4、氮質血癥腸源性氮質血癥上消化道大出血后，腸道中血液的蛋白質消化物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質血癥腎前性氮質血癥腎性氮質血癥第十三頁，共三十二頁。5、血象的變化〔1〕HbRBC(2)網織紅細胞(3)WBC第十四頁，共三十二頁。但是遇到突然的上消化道大出血時，我們該如何做呢？第十五頁，共三十二頁。上消化道大出血的搶救處理在搶救患者時，護士必須保持冷靜，頭腦清醒，動作敏捷、熟練，為挽救患者的生命爭分奪秒。在最短的時間內進行緊急的評估：●有無氣道阻塞●有無呼吸及呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環是否充分●神志是否清楚第十六頁，共三十二頁。搶救處理一、給予患者絕對臥床休息，頭偏向一側，口于低位防止誤吸.同時注意去除口中和口周的剩余血跡。假設出現休克，那么應采取休克體位或下肢抬高30度，以增加回心血量。有休克時留置尿管，測量每小時尿量，應保持尿量>30ml/h二、保持呼吸道通暢，給予大流量吸氧，保持血氧飽和度在95%以上。第十七頁，共三十二頁。三、迅速補充血容量：快速建立1～2條靜脈通道，選擇大號針頭，血管宜避開關節，不易滑動，以利快速補液輸血。快速輸注晶體液〔NS和林格氏液〕和500～1000ml膠體液〔羥乙基淀粉和低右〕補充血容量補足液體后血壓仍不穩，可選血管活性藥物〔如多巴胺〕第十八頁，共三十二頁。輸血時選用9號的大針頭或輸血專用輸血器進行輸血。進行一定的擴容后，輸液或輸血的速度要根據脈搏、血壓、尿量等進行調節。以防因輸液缺乏造成的休克及輸液過快引起的再出血及肺水腫、心力衰竭。緊急輸血的指征1、體位改變出現暈厥，血壓下降，心率增快2、SBP<90mmHg〔或較根底壓下降20%〕3、Hb<70g/l或血細胞比容<25%第十九頁，共三十二頁。三、積極止血：根據醫囑應用止血藥或執行止血措施。1、藥物止血〔遵醫囑〕：①抑酸藥物：H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼、法莫替丁質子泵抑制劑：奧美拉唑20～80mg靜注，繼以8mg/h靜滴72h,以后20mg/dPo或泮托拉唑40mg靜滴，每天2次②生長抑素或類似物：第二十頁，共三十二頁。③抗纖溶藥物：氨甲環酸、止血環酸④其他：云南白藥、硫糖鋁、立止血1KU靜注冰去甲腎水：去甲腎8mg＋NS100ml口服、洗胃如是胃十二指腸潰瘍大出血，采取的止血措施是胃內灌注冷生理鹽水，收縮胃血管，減少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同時進行的方法，不但能協助止血，還能觀察出血是否停止。第二十一頁，共三十二頁。2、內鏡治療〔非靜脈曲張出血應首選〕①內鏡下藥物噴灑止血〔腎上腺素、乙醇等〕②內鏡下微波止血③內鏡下高頻電凝止血④內鏡下激光止血第一次治療失敗后，常可重復一次，增加成功率。第二十二頁，共三十二頁。3、應用三腔二囊管壓迫止血：如是肝硬化門脈高壓致食管靜脈破裂引起的出血，患者除應用止血藥治療外，必要時應用三腔二囊管壓迫止血，插管時應向患者解釋置放氣囊導管是搶救生命的緊急措施，以取得患者密切配合，爭取時間，配合醫生盡快插管成功，以起到止血的作用。第二十三頁，共三十二頁。護理措施〔一〕休息：〔二〕飲食護理〔三〕病情觀察〔四〕心理護理〔五〕三腔二囊管的護理第二十四頁，共三十二頁。〔一〕休息：1、環境2、體位：1〕絕對臥床2〕可適當抬高低肢3〕嘔血時要頭偏一側3、吸氧4、保證呼吸道通暢第二十五頁，共三十二頁。〔二〕飲食護理

1、急性大出血：禁食〔1-3天〕--冷流質---半流質---軟食----普食2、少量出血無嘔吐，無明顯活動性出血者：溫涼、清淡、無刺激性流食3、門脈高壓者：軟食第二十六頁，共三十二頁。〔三〕病情觀察1、生命體征2、精神和意識狀態3、皮膚顏色及肢端溫度變化4、每日出入量5、嘔血、黑便的量、次數及性狀6、實驗室檢查：血色素、紅細胞、尿素氮等7、出血量的估計8、判斷出血是否停止第二十七頁，共三十二頁。〔四〕心理護理

1、沉著冷靜2、撫慰病人3、忙而不亂4、去除血跡第二十八頁，共三十二頁。〔五〕三腔二囊管的護理〔1〕定時抽吸胃內容物。觀察出血是否停止，記錄抽吸液性狀、顏色、量。假設有鮮紅血液，提示仍有出血。假設抽吸不暢，提示管腔堵塞，須及時處理。〔2〕每日清潔鼻、口。向鼻腔滴石蠟油，做口腔護理。〔3〕囑患者勿咽唾液。及時吸出食管囊上液體。第二十九頁，共三十二頁。〔4〕每12-24h放氣15-30分鐘。放氣前口服石蠟油5～10ml，潤滑氣囊壁，防止氣囊與食管粘膜相連。〔5〕防止窒息。假設患者突然呼吸困難，可能是食管囊上串，應立