降低抗菌藥物使用率

婦產科2019年1-5月抗菌藥物使用率數據發現問題1、通過自查發現，近5月內我科抗生素使用率沒有控制在目標值≤52%以內，且遠超應控比。2、擬通過抗生素使用率的管理與持續改進，找出原因，達到降低抗生素使用率。成立質量持續改進小組針對問題，成立質量持續改進小組。組長：王春華副組長：陳慧玲、黃秀英、余昌洪小組成員：吳南燕、鐘娟、江蘭琴、張志巧、余怡紅、徐麗紅、周露、揭曉翠、吳芳芳、劉婷等。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本FOCUS-C:現況分析抗菌藥使用流程手術治療非手術治療手術切口分類選擇科主任督導療效評價療程結束細菌培養+藥敏，經驗治療科主任督導藥敏結果/療效評價療程結束

抽取5月份婦科、產科所有病人使用抗菌藥物情況分析項目婦科產科總出院人數214368使用抗菌藥物人數168222手術病人數85173非手術病人數8349據上表可看出婦科抗菌藥物使用非手術病人與手術病人基本持平,其中非手術病人抗生素使用情況如下產科非手術病人抗菌藥物使用情況5月份抗生素使用合理性調查表婦科產科百分比無指征用藥301030.30%有指征用藥533969.70%點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本原因分析頭腦風暴找原因：據以上數據，在6月份質控會上通過頭腦風暴法，各抒己見，分析可能的原因。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本原因分析歸納分類出魚骨：通過對全部的原因進行組織、歸納、分類、評估，整理出魚骨圖。測人環法抗菌藥物使用率高科主任對科室監管不到位抗菌藥物知識缺乏，治療、預防概念不清無指征用藥患者及家屬要求使用會陰側切率高導致抗菌藥物使用原則及知識培訓不到位抗菌藥物的相關控制指標未落實到個人相關抗菌藥物的使用制度不完善缺乏有效的監管，約束力不足醫生出于自我保護，采用高檔、大包圍等不合理用法對于大型手術等有合并其他感染、院內感染的顧慮各職能部門監管不到位社會因素剖宮產率高因懷孕導致他科疾病在我科治療非計劃再次入院及非計劃再次手術抗菌藥物使用率高原因分析原因分析總計累計百分比抗菌藥物使用知識掌握不夠，預防和治療概念不清3425.18%無指征用藥3248.89%剖宮產率高導致2466.67%會陰側切率高導致1880.00%非我科疾病因懷孕在我科治療1490.37%科室監管力度不夠795.56%抗菌藥物使用控制指標未落實到個人599.26%非計劃重返及非計劃再次手術1100.00%尋找真因（柏拉圖）點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本由于目前二胎政策開放，高危孕產婦及高齡孕產婦明顯增多，剖宮產率控制較困難，目前我科的剖宮產率低于國家新規定的50%的比例，要求繼續降低剖宮產率有太多的無法控制因素，故此次持續改進暫不將降低剖宮產率放進持續改進措施中目前我科1-5月份經陰道分娩總數1018例，會陰側切產婦數113例，會陰側切率為11.1%左右，會陰側切率雖高于科室定的10%，但是要繼續降低側切率也有較多的不可控因素，故暫不予將此考慮在可持續改進的項目中點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本根據以上所述最終確定主因抗菌藥物使用知識掌握不夠，預防和質量概念不清無指佂用藥改進措施？制定對策制定對策根本原因（why）解決方案（how）負責人（who）實施時間（when）抗菌藥物使用知識掌握不夠，預防和治療概念不清加強抗菌藥物臨床合理應用知識培訓與考試，提高臨床醫師意識，轉變觀念；落實對制度的執行情況，加大督查力度；每月及時反饋督查結果；抗生素使用率與個人績效掛鉤鐘娟2019年6月無指征用藥嚴格執行抗生素使用指征，提高臨床醫師意識，轉變觀念；對于像無痛人流、單純宮腔鏡檢查等無感染征象的1、2級手術予以中成抗生素預防感染；抗生素使用率與個人績效掛鉤余昌洪2019年6月

項目

時間2019-062019-072016-08負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周完善相關培訓

鐘娟督導實施情況

王春華追蹤培訓效果、考核

醫務科、質控科、藥學部加強監督檢查力度

醫務科、質控科實施計劃（甘特圖）計劃實施時間實際實施時間點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本實施計劃主要存在問題解決方案措施備注合理用藥科室定期抽查與督導（質控人員每周3次不定期對在院病人進行合理用藥檢查），1、科內醫師均簽署抗菌藥物合理使用責任狀，下達了抗菌藥物使用率及使用強度的額定指標。2、由科室主任負責，每周隨機抽查科室在院病人的用藥情況，3、每月針對上述檢查出的問題進行科室討論，并提出解決方案，并責令科室醫師執行。1、每次抽查必須抽取聯合使用抗菌藥物病歷進行合理用藥點評。2、責任均由科主任統一管理。培訓（科內培訓）科內定期學習合理用藥相關知識（每月1次）、并組織考核，制定相關獎懲制度、助產技術培訓及考核（每季度1次）1、組織科室成員學習抗菌藥物臨床應用的基本原則，組織科內成員進行相關考試，考試成績記錄在績效考核中。2、制定獎懲制度：如有發現不合理使用抗菌藥物情況，經管醫師報告相關情況，分析原因，扣績效工資200元/次。考試試卷統一管理。目標：抗生素使用率＜52%點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本檢查效果通過比對3月-8月數據顯示，婦產科抗生素使用率從6月起，逐步下降，8月份抗生素使用率降至52%，達到預期目標。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本總結處理：通過此次整改，婦產科8月份抗生素使用率降至52%，達到預期目標。質控小組成員繼續對住院病人使用抗菌藥物情況定期進行檢查，使抗生素使用控制在目標值以下，防止我科抗菌藥物使用強度的反彈。經過本次整