商電鋁業職員醫院管理制度

依據集團企業“嚴、實、新、細”管理理念，為適應集團企業快速

發展需要，深入強化醫院內部管理，使各項管理T作愈加細化、量化、

科學化，全方面完成職員醫院各項工作任務，致力于提升經濟效益，結

合醫院工作特點及實際情況特制訂本管理制度。

一、會議制度：

每個月院長主持召開院辦公會一次，傳達上級相關精神，研究安排

工作。每七天五院長主持召開全院人員會議一次，小結本周工作，部署

下周工作。天天早晨上班十分鐘內，由各科室主任主持晨會進行交接班,

聽取值班人員匯報，處理醫療護理和管理工作中存在關鍵問題，部署當

日工作。

二、病案管理制度：

病案是醫藥衛生材料關鍵組成部分之一，所以受到衛生法規和衛生

管理規章制度制約，病案管理制度以下：

1、由醫院病案室負責全院病案搜集、整理和保管工作。

2、門診和住院患者應有完整病案。病員出院（死亡）時，由醫師按要

求格式填寫，病案室應定時收回并注意檢驗首頁各欄是否完整，同時填

好分類卡片，以序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

3、本院醫師借閱病案，要辦理借約手續，閱后按期歸還。對借閱病案,

應妥善保管和珍惜，不得涂改、轉借、拆散和丟失。院外醫療單位通常

不予外借，必需時持有介紹信，經醫政科同意，能夠摘錄病史。

4、病案在病案室排列次序應根據新《醫療文書規范和管理》要求次序

排列。

5、住院病案應輸入微機，實施微機化管理。

三、統計制度：

做好醫療登記、統計工作，醫院應依據統計指標定時分析醫療效率

和醫療質量，總結經驗，發覺問題，改善工作。定時有臨床各科室幫助

醫政科做好診療符合率、治愈率、病床使用率、床位周轉次數、無菌手

術感染率、門診人數、平均住院日、差錯事故發生率等統計工作，定時

向院長、副院長匯報，方便改善工作。

四、處方制度：

（一）處方權限

1、醫師處方權，可由各科室主任依據相關要求（職稱、醫療水平等）

提出，經醫政科審核報院領導同意后登記立案，并將簽字字樣送藥劑科,

藥劑科憑此簽字式樣接收處方，配發藥品。

2、無處方權進修、實習醫師，需要在帶教醫師指導下開處方，并經審

核在加簽帶教醫師全名后生效。

3、麻醉藥品處方應由主治醫師以上或麻醉師方能使用，有麻醉藥品處

方權醫師簽字字樣除送藥劑科、醫政科處，并報當地衛生局立案。

4、藥劑科不得私自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。

凡處方不符合要求者藥劑科有權拒絕調配。

5、相關醫用毒性用具、麻醉藥品、限用藥及精神藥品處方，遵照毒、

限用藥管理要求及國家相關管理麻醉藥品及精神藥品要求辦理。

（二）處方書寫要求

1、處方一律用鋼筆或毛筆書寫，字跡清楚，書寫完全，不得涂改°如

有修改，應在修改處簽全名。

2、通常處方以兩日量為限，對于慢性病或特殊情況可酌情合適延長用

藥時間。處方當日有效，超出期限需經醫師更改日期，重新簽全名后方

可調配。醫師不得為本人及其家眷開處方。

3、急癥處方應在史方右上角注明〃急〃字，藥劑人員見字應急速配發。

4、處方上藥品用量一律用阿拉伯字碼書寫；藥品用量單位以國家法定

計量單位國際單位計算。

5、藥師有權監督醫師科學、合理用藥，對違反要求亂開處方，濫用藥

品情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重報醫院處理。

（三）、處方保留要求

1、每日處方應按一般藥品、醫用毒性藥品、麻醉藥品、限用藥品、精

神藥品分別裝訂并加封面，逐日逐月集中按次序保留、備查。

2、一般藥品處方保留1年，毒麻限用藥品及精神藥品處方保留3年。

3、處方保留到期后，由藥劑科報院長、副院長同意后銷毀。

五、差錯事故登記制度：

耐心解釋問題，盡可能簡化手續；門診醫生要采取確保療效、經濟廉價

診療方法，科學用藥，合理用藥，醫政科要定時抽查門診質量，找出問

題，不停提升門診診療效果。

九、住院工作制度：

門診醫生和住院醫生要緊密配合，互通信息，病人住院由門診醫生

依據病情決定，并開具住院憑證到住院部辦理手續后方可入院。不管內

部、外部病人必需遵守醫院住院規則及病房相關制度，不然，醫生有權

拒絕診療或不準入院；要確保床位周轉率，病情緩解或痊愈者必需立即

辦理出院手續。健全探視、陪護制度。探視人員及病人不得私自翻閱病

歷及醫囑，要保持病房整齊，不準吸煙，珍惜公物，節省用電，嚴禁她

人在病號床上睡覺；對病號管理可酌情制訂押金、罰款、賠款制度，以

確保病房整齊、診療效果、床位周轉、財物安全

十、急診工作制度：

對急診病號應以高度責任心和同情心，立即、嚴格、靈敏地進行

搶救、嚴密觀察病情改變，做好各項統計；門診、病房均配置各類搶救

藥品及器械，確保隨時可用，由專員管理，常常檢驗、立即補充、更換、

整理和消毒；遇有應急搶救病人，醫政科要快速組織全院力量，全力以

赴；病區要留備一張急診床位；凡包含法律、糾紛病號，在主動搶救同

時，要立即向相關單位匯報。

十一、病歷書寫制度：

病歷統計應用鋼筆書寫，努力爭取通順、完整、簡練、正確，字跡

清楚、整齊，不得刪改、剪貼，醫生署名用全名；門診病歷、住院病歷,

均要按要求要求認真統計。

十二、醫囑制度：

醫墉要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必需正確，通常不得涂

改，如需更改或撤消時，應用紅筆填〃取消〃字，并署名字；醫囑必需按

時實施，護士對可疑醫囑必需查清后方可實施；除搶救或手術時，不得

下達口頭醫囑。口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫生查對藥品后實施，

醫生要立即補記醫囑。每項醫囑通常只能包含一個內容，嚴禁不見病人

就開醫囑草率作風，護理要嚴格實施醫囑查對制度，通常醫生無醫囑時

護士不得給病人作對癥處理，但遇搶救危重病人緊急情況下醫生不在，

護士可針對病情給臨時處理，但應作好統計，并立即向經治醫生匯報。

十三、查對制度：

臨床科室開醫囑處方或進行診療時，應查對病號姓名、性別、床號、

住院號（門診）。實施醫囑時要嚴格實施〃三查八對〃制度。服藥、注射、

處理前查，服藥、注射、處理后查，對病號姓名和服用藥品藥名、劑量、

濃度、時間、使用方法，清點藥品時和使用藥品前要檢驗質量、標簽、

失效期和批號，如不符合要求不得使用，給藥前注意問詢有沒有過敏史;

使用麻毒劇藥時要經過反復查對，靜脈給藥時要注意有沒有變質，瓶口

有沒有松動、裂縫，給多個藥品要注意配伍禁忌。輸血前需經兩人查對;

檢驗、放射、理療、針灸、供給室均要嚴格查對規章。

十四、會診制度

凡遇有疑難病例應組織會診〈院內、院外〉，并填寫會診單，書寫

會診統計。院外會診由科室責任人提出，經醫政科同意后和相關單位人

員聯絡，要作好會診登記，作好接待工作，并按相關要求標準發付津貼。

要注意組織全院業務人員聽取病歷討論，提升業務能力。

十五、轉診、轉院制度：

通常情況下職員應控制在本院診療，對不能確診、診療受條件限制

病員由經治醫生向醫政科申請轉治，經院長、'業務院長同意后方可外診。

需到上一級醫院（市級以上）診治者，由醫院報請主管領導同意后方可

轉診。要按相關醫療要求建立嚴格登記審批手續。醫政科按具體情況制

訂細則，審查轉診適應癥、轉診率，以查對總結醫院、科室、醫生業務

水平、工作態度、工作效益。

十六、值班、交班制度：

值班室要配置常規藥品器材、搶救藥品器材，以適應急診診療需要。

交接班要巡視病室，了解病員情況，做好床前交接，做好病程統計，值

班日志，遇有疑難問題應請經治醫生或上級醫師。護理值班人員應嚴格

遵守醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。交接班前，護士長要檢

驗醫囑實施情況和危重病人統計，病房要建立日夜交班薄和醫院用具損

壞、遺失薄，交班人員必需將病員總數、出入院、死亡、手術、危重人

數、新病員手續、病情診療和護理、關鍵醫囑和實施情況、送留各科檢

驗標本數目、常見麻毒劇藥品、搶救藥品和其它醫療器械和用具是否損

壞遺失等情況記入交班統計向接班人員交代清楚。

十七、護理工作制度：

新病人入院天天測T、P、R三次連續三天，在37.5oC和危重病員

每隔4H測一次，通常于天天早晨及下午測T、P、R各一次，天天問大

小便一次，新入院病人測BP一次，其它按常規和醫囑實施。

作好分級護理工作：

特級護理：病情危重隨時進行搶救病人。

一級護理：重癥病人，大手術后及需要嚴格臥床休息病人；

二級護理：病情較重，生活不能完全自理病人；

三級護理：通常病人。

十八、隔離、消毒制度：

1.醫務人職員作時間要穿工作衣，戴工作帽，并保持整齊，診療前后

均應洗手，按時用消毒液泡洗，無菌操作時;要嚴格遵守無菌操作規程。

2.各診療室及病房定時消毒，每七天一次，必需時隨時消毒。

3.對傳染病員用多種物品一定要嚴格隔離消毒，預防交叉感染，出院、

轉院、死亡應行終末消毒。

十九、手術室工作制度：

1、凡在手術室工作人員，必需嚴格遵守無菌標準。保持室內肅靜和整

齊。進手術室時必需穿戴手術室鞋、帽、隔離衣及口罩。

2、進手術室見習、參觀，兩人以內需經科空責任人和手術室責任人同

意；三人以上需報醫政科經業務副院長同意。

3、手術室藥品、器材、敷料，均應有專員負責保管，放在固定位置。

手術器械通常不得外借，如外借時，須經醫政科同意后方可借用。

4、無菌手術和有菌手術應分室進行。手術前后手術室護士應具體清點

手術器械、敷料等。

5、手術室對施行手術病員應作具體登記，按月統計上報。協同相關科

室研究感染原因，即時糾正。

6、手術通知單須于術前一日交手術室方便準備，急診手術通知須經主

治醫師或值班醫師簽字。

7、手術室建立手術病號登記，按月統計上報醫政科，接待病人要帶病

歷查對姓名、年紀、手術名稱、部位，預防差錯，手術室要配有搶救設

備。

二十、藥劑科工作制度：

中西藥房收方后要對處方內容、姓名、年紀、藥品名稱、劑量、劑

型服用方法、禁忌等，詳加審查后遵照處方制度方可配制，毒、居IJ、限

用藥要按國家要求嚴格管剪發放，急診處方必需隨時隨配，遇有藥品用

量使用方法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員和醫師聯絡更正后

再行調配。配方時應細心謹慎，遵守調配技術常規和藥劑室所要求操作

規程，數量正確，不得估量取藥。嚴禁用手直接接觸取藥。處方調配人

員應在處方上簽字。調劑臺及儲藥瓶等應保持清潔并按固定位置放置。

其它人員非公不得入內。

二十一、藥品藥械供給保管制度：

藥品購置要有購藥組計劃預算，報請院長同意實施。預算同意后復

寫二份，一份送醫藥企業，一份留藥劑科備查，要把好購進藥品質量、

數量、價格關，立即驗收入庫。醫療設備及器材，要統一采購、調配、

供給、管理和維修。珍貴儀器及大型醫療設備，要報請企業領導同意后

方可購置。凡購入器械，必需實施嚴格出入庫手續。在購置藥品及器械

業務活動中，嚴禁收受回扣及實物，規范藥品器械購銷行為，健全規章

制度，建立制約機制，建立購藥小組和民主監督小組。

藥品保管應按藥品性質分類保管，注意溫度、濕度、通風、光線等

原因，預防藥品過期失效，霉壞、變質，多種收支憑證應分類按月保留

備查，注意安全防衛，嚴禁煙火。

藥劑科主任應常常檢驗藥品質量、使用、保管情況。領發按實發數

量具體點交，如有不符立即提出處理，不然由經手人負責。珍貴儀器要

建立儀器技術檔案，醫療器械要分類保管，帳物相符，消耗性器械要交

舊領新，各科室需維修儀器應填寫修理申請單，經審批后方可組織維修。

藥品統計報表應做到正確立即，按期報送，藥劑通常作藥品采進、

銷、存數量品種統計，報表中相關金額核實應由財會人員負責幫助。

二十二、化驗室工作制度：

化驗室收取標本嚴格實施查對制度，標本不符合要求，應重新采集,

對不能立即化驗標本，要妥善保管，急診標本隨時作完隨時匯報，要認

真查對化驗結果，署名后發出匯報，化驗結果和臨床不符合或可疑時，

立即和臨床科聯絡，重新檢驗。發覺化驗目標以外陽性結果，應立即匯

報；定時檢驗試劑和校對儀器靈敏度，菌種、毒性、劇毒試劑、易燃、

易爆、強酸、強堿及珍貴儀器要嚴加保管，定時檢驗。特殊標本發出匯

報后保留二十四小時，通常標本和用具立即消毒。被污染器械，應高壓

去菌后方可洗滌，對可疑病歷微生物標本應指定地點燒毀，預防交叉感

染。污物桶要每日清除。保持室內衛生。

二十四、CT室、放射科工作制度：

多種CT、X光檢驗，須由臨床醫生具體填寫申請單，急診病人隨到

隨檢，特殊檢驗應事先預約，關鍵攝片山醫生和技術人員共同確定投照

技術，特檢攝片和關鍵攝片，待觀濕片合格后方囑病人離開。CT片交由

病人帶走或保留，X光線照片應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱

照片要填寫借片條，并有經治醫生簽字，經醫政科同意，繳納押金以確

保歸還。嚴格遵守操作規程，作好防護工作，注意用電安全，嚴防差錯

事故，CT機、X光線機應由專員保養，定時維護。

二十五、特殊檢驗室工作制度：

心電、超聲、腦電等特殊檢驗，查前應具體閱讀申請單，交待注意

事項方可進行檢驗，必需時可床前檢驗，應正確匯報結果，遇有疑難問

題應和臨床醫生聯絡，共同處理。嚴格操作規程，實施醫療器械管理制

度，注意安全，定時保養、維修，多種檢驗統計保管建檔。

二十六、財務工作制度：

財會人員要落實實施各項財經紀律，加強財務監督，抵制一切違法

亂紀行為，合理收入，嚴格控制開支。通常預算外無計劃開支應果斷杜

絕。根據要求格式和期限，按時報送會計月報。凡本院對外采購開支等

一切會計事項，均應取得正當原始憑證，立即清理債權債務，預防拖欠,

降低呆帳。原始憑證、帳本、工資清冊、財務決算等資料，和會計人員

交接均按集團企業財政要求辦理。

二十七、物價管理制度:

有一名院領導分管物價管理工作。必需熟悉現行物價方面相關法律

法規和本單位價格管理權限、定調價策略。定時或不定時組織職員學習

物價基礎知識。定時或不定時組織相關人員進行自查自糾，做到檢驗有

統計，考評有結果。設置物價專管員，并有對應崗位責任制。嚴格根據

國家現行價格政策要求和完善單位定調價制度，嚴格實施定調價制度。

二十八、收費、藥品定調價制度

嚴格根據國家、省物價部門要求價格進行收費。收費、藥品價格在

醫院顯著位置公布。由物價管理員定時或不定時進行規范、自查自糾。

對需調整價格藥品，先由物價管理員寫出書面材料經主管院長審核后，

方可調整。對新增加收費項目，寫出申