高危兒個案管理制度一、總則（一）目的為加強高危兒的管理，提高高危兒的救治水平，降低高危兒致殘率和死亡率，保障兒童健康成長，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司涉及高危兒管理相關工作的所有部門及人員。（三）定義高危兒是指已發生或可能發生危重疾病而需要監護的新生兒及嬰兒。主要包括以下幾類：1.母親有異常妊娠及分娩史的新生兒，如母親患有糖尿病、妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少、胎兒窘迫、早產、過期產、多胎妊娠等。2.出生時異常的新生兒，如窒息、產傷、顱內出血、先天性心臟病、畸形等。3.新生兒期有疾病的嬰兒，如新生兒黃疸、肺炎、敗血癥、腦膜炎、低血糖、低血鈣等。4.其他高危因素的嬰兒，如低體重兒、巨大兒、多胎兒、母嬰血型不合等。二、高危兒篩查（一）篩查對象1.所有在本公司相關業務范圍內出生的新生兒。2.對出生后發現存在可能導致高危兒因素的嬰兒進行及時篩查。（二）篩查內容1.詳細詢問母親妊娠及分娩史，包括孕期疾病、分娩方式、出生體重、Apgar評分等。2.對新生兒進行全面的體格檢查，重點檢查神經系統、心血管系統、呼吸系統等。3.必要時進行實驗室檢查，如血常規、血糖、血鈣、膽紅素等。（三）篩查流程1.產科醫護人員在新生兒出生后，按照篩查內容進行初步評估，并填寫高危兒篩查登記表。2.將高危兒篩查登記表及時交至本公司指定的高危兒管理部門。3.高危兒管理部門接到登記表后，對篩查結果進行審核，對疑似高危兒進行進一步評估和診斷。三、高危兒評估（一）評估時間高危兒在出生后應盡快進行首次評估，之后根據病情變化定期進行評估。一般生后1周內進行首次評估，病情穩定后可每周評估1次，病情較重者可每天評估1次。（二）評估人員由本公司具有豐富臨床經驗的兒科醫生、護士等專業人員組成評估小組，對高危兒進行評估。（三）評估內容1.病史采集：詳細了解高危兒的出生史、家族史、喂養史、疾病史等。2.體格檢查：包括全身檢查及重點系統檢查，如神經系統檢查（肌張力、原始反射等）、心血管系統檢查（心率、心律、雜音等）、呼吸系統檢查（呼吸頻率、節律、肺部體征等）。3.發育評估：采用適合兒童年齡階段的發育評估工具，如丹佛發育篩查測驗（DDST）等，對高危兒的智力、運動、語言等發育情況進行評估。4.實驗室及影像學檢查：根據病情需要，進行血常規、血生化、凝血功能、腦脊液檢查、頭顱超聲、CT、MRI等檢查，以明確診斷和評估病情嚴重程度。（四）評估結果分級根據高危兒的病情嚴重程度及預后情況，將評估結果分為輕度高危、中度高危和重度高危三個級別。1.輕度高危：存在一般高危因素，目前病情較輕，預后較好，但仍需密切觀察和定期隨訪。2.中度高危：存在較多高危因素，病情相對較重，可能需要一定的治療和干預措施，預后存在一定不確定性。3.重度高危：存在嚴重高危因素，病情危重，隨時可能出現生命危險，需要積極搶救和綜合治療，預后較差。四、高危兒管理措施（一）輕度高危兒管理1.建立高危兒健康檔案，詳細記錄高危兒的基本信息、評估結果、隨訪情況等。2.由社區衛生服務中心或本公司指定的基層醫療機構負責定期隨訪，隨訪頻率為每2周1次。隨訪內容包括體格檢查、發育評估、喂養指導等。3.向家長提供高危兒保健知識宣傳教育，指導家長正確護理高危兒，如合理喂養、預防感染、定期體檢等。（二）中度高危兒管理1.收入本公司相關科室進行觀察和治療，根據病情制定個性化的治療方案。2.主管醫生每天對中度高危兒進行查房，密切觀察病情變化，及時調整治療方案。3.責任護士按照護理常規對中度高危兒進行護理，做好病情觀察、基礎護理、專科護理等工作。4.每周組織多學科會診（包括兒科醫生、康復治療師、營養師等），對中度高危兒的治療和康復方案進行討論和調整。5.定期對中度高危兒進行評估，評估頻率為每周1次，根據評估結果及時調整管理措施。6.向家長告知中度高危兒的病情及治療方案，取得家長的理解和配合，指導家長參與高危兒的康復訓練。（三）重度高危兒管理1.立即收入重癥監護病房（ICU）進行搶救和治療，實行24小時專人監護。2.由重癥醫學專家制定詳細的搶救和治療方案，組織多學科團隊進行聯合救治。3.密切監測重度高危兒的生命體征、病情變化等，及時進行心肺復蘇、呼吸支持、循環支持等急救措施。4.每天進行多學科病例討論，根據病情調整治療方案，確保治療的有效性和安全性。5.待重度高危兒病情穩定后，及時轉入普通病房繼續治療和康復，并按照中度高危兒管理措施進行后續管理。五、高危兒隨訪（一）隨訪目的了解高危兒的生長發育、疾病康復等情況，及時發現問題并給予干預和指導，促進高危兒健康成長。（二）隨訪時間1.輕度高危兒：每2周隨訪1次，直至滿1周歲。2.中度高危兒：每周隨訪1次，病情穩定后可延長至每2周隨訪1次，直至滿2周歲。3.重度高危兒：出院后每周隨訪1次，病情穩定后可延長至每2周隨訪1次，直至滿3周歲。（三）隨訪內容1.體格檢查：包括身高、體重、頭圍、胸圍等生長指標測量，以及全身各系統的體格檢查。2.發育評估：采用適合兒童年齡階段的發育評估工具，如貝利嬰幼兒發育量表等，對高危兒的智力、運動、語言等發育情況進行評估。3.疾病復查：根據高危兒原發病情況，進行相關實驗室檢查和影像學檢查，了解疾病康復情況。4.喂養及營養指導：了解高危兒的喂養情況，給予合理的喂養建議和營養指導，確保高危兒營養均衡。5.心理行為評估：關注高危兒的心理行為發育情況，如有異常及時給予干預和指導。（四）隨訪記錄隨訪人員應認真填寫高危兒隨訪記錄表，詳細記錄隨訪內容、評估結果、指導建議等信息。隨訪記錄表應妥善保存，作為高危兒管理的重要資料。六、高危兒康復治療（一）康復治療對象對存在運動、智力、語言等發育障礙的高危兒，根據評估結果確定是否需要進行康復治療。（二）康復治療機構本公司設立專門的高危兒康復治療中心，配備專業的康復治療師、醫生、護士等人員，為高危兒提供全面的康復治療服務。同時，也可根據高危兒的實際情況，推薦到上級專業康復機構進行康復治療。（三）康復治療方案1.根據高危兒的評估結果和個體差異，由康復治療師制定個性化的康復治療方案，包括運動療法、作業療法、言語療法、認知訓練、物理因子治療等。2.康復治療方案應定期進行評估和調整，根據高危兒的康復進展情況及時優化治療方案，確保康復治療效果。（四）康復治療實施1.康復治療師按照康復治療方案對高危兒進行康復治療，每次治療時間和頻率根據高危兒的年齡和病情確定。2.在康復治療過程中，密切觀察高危兒的反應和病情變化，及時調整治療強度和方法，確保治療安全有效。3.鼓勵家長積極參與高危兒的康復治療過程，指導家長掌握正確的康復訓練方法，在家中對高危兒進行康復訓練，提高康復治療效果。七、高危兒轉診（一）轉診指征1.本公司相關科室對高危兒的診斷和治療存在困難，需要上級醫療機構進一步明確診斷和治療。2.高危兒病情嚴重，本公司現有醫療條件無法滿足救治需求，需要轉至上級醫療機構進行搶救和治療。3.高危兒經過一段時間的治療后，病情穩定，但需要到上級康復機構進行更專業的康復治療。（二）轉診流程1.主管醫生對高危兒進行全面評估，確定轉診指征后，填寫高危兒轉診申請表，詳細說明高危兒的基本情況、病情、轉診原因等。2.將高危兒轉診申請表提交至本公司醫務科審核，醫務科審核通過后，與上級接收醫療機構聯系，安排轉診事宜。3.責任護士負責做好高危兒轉診前的準備工作，包括整理病歷資料、通知家長、準備必要的急救設備和藥品等。4.在轉診過程中，由本公司醫護人員護送高危兒至上級接收醫療機構，并與接收醫療機構的醫護人員進行交接，詳細介紹高危兒的病情和治療情況。（三）轉診后管理1.本公司主管醫生應與上級接收醫療機構保持密切聯系，了解高危兒的治療情況，及時掌握高危兒的病情變化。2.待高危兒病情穩定或康復后，上級接收醫療機構應及時將高危兒轉回本公司，并提供詳細的治療和康復報告。3.本公司根據上級接收醫療機構提供的報告，繼續對高危兒進行后續管理和康復指導。八、高危兒信息管理（一）信息收集1.產科醫護人員、兒科醫生、護士等相關人員負責收集高危兒的基本信息、篩查評估結果、治療康復情況等信息。2.信息收集應準確、及時、完整，確保高危兒信息的真實性和可靠性。（二）信息錄入1.設立高危兒信息管理系統，由專人負責將收集到的高危兒信息錄入系統，建立高危兒電子檔案。2.高危兒電子檔案應包括高危兒的基本信息、篩查評估記錄、隨訪記錄、治療康復記錄等內容，實現高危兒信息的動態管理。（三）信息查詢與統計1.授權相關人員可通過高危兒信息管理系統查詢高危兒的信息，以便及時了解高危兒的情況，為臨床診斷、治療和康復提供依據。2.定期對高危兒信息進行統計分析，如高危兒的發病率、死亡率、康復情況等，為高危兒管理工作提供數據支持和決策依據。（四）信息安全管理1.加強高危兒信息管理系統的安全防護，設置不同級別的用戶權限，確保高危兒信息的保密性和安全性。2.對高危兒信息管理人員進行培訓，提高其信息安全意識，防止信息泄露事件的發生。九、培訓與考核（一）培訓內容1.高危兒相關的醫學基礎知識，如新生兒生理學、病理學、兒科學等。2.高危兒篩查、評估、管理、康復治療等技術規范和操作流程。3.高危兒信息管理系統的使用方法。4.溝通技巧、醫患關系處理等方面的知識。（二）培訓方式1.定期組織內部培訓，邀請本公司及外院的專家進行授課，培訓內容應結合臨床實際案例，注重實用性和可操作性。2.選派人員參加上級醫療機構舉辦的高危兒管理培訓班，學習先進的管理經驗和技術方法。3.鼓勵醫護人員自主學習，通過閱讀專業書籍、文獻，參加學術會議等方式，不斷提高自身的業務水平。（三）考核1.建立高危兒管理相關人員的考核制度，定期對其業務知識和技能進行考核。2.考核內容包括理論知識考核和實踐技能考核，理論知識考核采用閉卷考試的方式，實踐技能考核通過現場操作、病例分析等方式進行。3.對考核合格的人員給予表彰和獎勵，對考核不合格的人員進行補考或再次培訓，仍不合格的人員將調整其工作崗位。十、監督與評估（一）監督機制1.成立高危兒管理質量控制小組，定期對高危兒管理工作進行檢查和監督，確保各項管理制度和措施的落實。2.質量控制小組應深入臨床科室，檢查高危兒篩查、評估、管理、康復治療等工作的執行情況，發現問題及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。（二）評估指標1.高危兒篩查率：統計本公司相關業務范圍內出生的新生兒中高危兒的篩查人數，計算高危兒篩查率。高危兒篩查率=高危兒篩查人數/同期出生新生兒總數×100%。2.高危兒評估準確率：對高危兒評估結果與最終診斷結果進行對比，計算高危兒評估準確率。高危兒評估準確率=評估正確的高危兒人數/高危兒評估總人數×100%。3.高危兒管理有效率：通過對高危兒的治療效果、康復情況等進行評估，計算高危