功能性消化不良的診治

第一頁，共三十一頁。中國健康成年人中〔15~75歲〕，功能性消化不良患病率為23.5%。臨床工作中，應當注意排除器質性、系統性和代謝性疾病引起的消化不良病癥，對于有警報病癥的患者盡早予以相應的檢查以明確診斷。第二頁，共三十一頁。一：功能性消化不良的定義二：功能性消化不良的分類和發病率三：功能性消化不良的發病機制四：功能性消化不良的診斷五：功能性消化不良的治療第三頁，共三十一頁。功能性消化不良定義功能性消化不良〔FD〕是功能性胃腸病〔FGIDs〕的一種，是指起源于胃十二指腸區域的一個或一組病癥，并且缺乏能解釋這些病癥的任何器質性、系統性和代謝性疾病，以慢性、持續性、易反復發作為其特點。在修訂后的羅馬IV診斷標準中，功能性胃腸病又被稱之為腸-腦互動異常。

第四頁，共三十一頁。我國2022年FD共識對消化不良的定義為：消化不良指位于上腹部的一個或一組病癥，主要包括上腹部疼痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹感及早飽，也包括上腹部脹氣、噯氣、惡心和嘔吐等。第五頁，共三十一頁。

功能性消化不良的分類和發病率按照羅馬IV的分類標準，FD分為餐后不適綜合征〔PDS〕和上腹痛綜合征〔EPS〕第六頁，共三十一頁。PDS餐后飽脹不適〔影響日常活動〕；早飽不適感〔不能完成平常餐量的進食〕。第七頁，共三十一頁。EPS中上腹痛〔影響日常活動〕；中上腹燒灼不適〔影響日常活動〕。第八頁，共三十一頁。較之于羅馬III，羅馬IV更強調了病癥對日常生活的影響。此外，在PDS診斷時，明確了病癥發作的頻率，將“每周發作數次〞調整為“每周至少3日〞。EPS與PDS之間病癥可有重疊。多數專家認為上腹部脹氣在亞洲消化不良患者中十分常見，因此亞洲FD共識意見將上腹部脹氣也納入定義中，我國2022年FD共識對消化不良的定義亦將上腹部脹氣納入定義。第九頁，共三十一頁。一項根據羅馬IV標準針對北美和英國的流行病研究發現，普通人群中約10%從病癥學上符合FD的診斷，其中餐后不適綜合征占61%，而上腹痛綜合征為18%，另有21%兩種亞型病癥有重疊，這一局部患者所述軀體病癥更為重，生活質量受影響程度也更大。第十頁，共三十一頁。我國2022年FD共識指出“無警報病癥的未經檢查的消化不良多數為FD〞。警報病癥指不明原因消瘦、進行性吞咽困難、反復或持續性嘔吐、消化道出血、貧血、發熱等病癥和有胃癌家族史或40歲以上新發的消化不良病癥者。第十一頁，共三十一頁。功能性消化不良的發病機制FD的發病機制復雜，多種因素可能參與了FD的形成，包括胃排空延遲、胃容受性受損、胃和十二指腸對擴張和酸及管腔內刺激高敏感、Hp感染、十二指腸黏膜通透性改變及社會心理因素等。第十二頁，共三十一頁。研究發現輕度慢性炎癥，尤其是十二指腸炎癥在FD中較常見，患者可有急性胃腸炎病史。十二指腸黏膜嗜酸細胞及肥大細胞浸潤可能在FD發病中起一定作用，FD中早飽這一病癥，可能與十二指腸炎癥病變的病理機制有關。第十三頁，共三十一頁。食物不耐受〔食物抗原、乳糖不耐受、FODMAP飲食等〕也在FD發病中扮演重要角色。FODMP：易發酵的短鏈碳水化合物，主要包括寡糖、雙糖、單糖和多元糖，不包括大局部多糖，如淀粉和纖維素。低FODMP飲食就是低發酵、低聚糖、二糖、單糖和多元醇飲食。通過多種途徑改善病癥主要包括減少小腸液體分泌以及結腸氣體產生等。第十四頁，共三十一頁。第十五頁，共三十一頁。胃腸運動受神經和體液兩方面因素的調節，除胃腸激素起重要作用外，神經遞質如多巴胺、乙酰膽堿(ACh)等也發揮著重要作用。多巴胺D2受體與胃腸動力的關系最為密切，其興奮可抑制ACh的釋放，因此可通過拮抗D2受體相對增強Ach的興奮作用，從而促進胃腸動力；5-HT4受體通過激活腺苷酸環化酶使cAMP產生增多，開放電壓敏感性Ca2+通道，激發胃腸運動、感覺相關神經遞質釋放，影響胃腸動力和內臟感覺。第十六頁，共三十一頁。曲美布丁莫沙必利多潘立酮、胃復安依托必利第十七頁，共三十一頁。FD兩種亞型發病機制和病理生理學機制也有所不同。在PDS中觀察到十二指腸嗜酸性粒細胞增多、屏障功能受損和神經元信號傳導受損，這些現象在EPS中未觀到，提示感染、食物抗原或微生物改變等在PDS患者中與病癥發生的相關性。也有研究提示PDS與EPS在發病危險因素上有很多共同點，包括非甾體抗炎藥、焦慮、伴發IBS等。而PDS的獨立相關因素包括Hp感染、睡眠障礙、抑郁等。另外，中到重度的胃竇部萎縮和CagA陽性的Hp在PDS患者中更普遍。第十八頁，共三十一頁。功能性消化不良的診斷功能性消化不良的診斷是以病癥為根底，并通過上消化道內鏡等排除食管、胃、十二指腸的器質性疾病后得出的。羅馬IV仍沿用了羅馬III對FD的分類，即依據病癥的分類。第十九頁，共三十一頁。一般建議對有報警病癥，如出現消瘦、消化道出血等情況時及時內鏡檢查，但研究發現臨床具備典型消化不良病癥，但同時出現報警病癥者較少。在我國，由于內鏡檢查費用相對低廉，開展較普及，我國上消化道惡性腫瘤發病率和Hp感染率又均明顯高于西方國家，因此建議對有消化不良病癥的人群，尤其是有高危因素的患者進行胃鏡篩查以排除器質性疾病。此外對疑心有胃輕癱的患者，除反復進行胃排空試驗確定其胃排空功能〔值得注意的是，25%FD患者本身也合并胃排空障礙〕，還需結合臨床病史等進一步鑒別診斷。第二十頁，共三十一頁。功能性消化不良的治療功能性疾病雖為良性疾病，但往往嚴重影響患者生活質量。診斷一旦確定應及早干預。診斷依據充分并且分型較明確，對FD的治療很有幫助。功能性消化不良中，餐后PDS和EPS兩種亞型的治療策略各有偏重。

第二十一頁，共三十一頁。單純的飲食調整可以使患者的病癥局部得到緩解，但病癥往往呈波動性，而且目前也缺乏單獨以飲食治療控制FD的臨床依據。一：抑酸藥物：如質子泵抑制劑〔PPI〕或受體拮抗劑〔H2RA〕可以有效改善FD總體病癥，2022年日本消化病學會制定的FD指南認為，PPI及H2RA均可有效改善FD病癥，尤其是EPS患者。其他一些弱堿性藥也有一定效果，如硫糖鋁、鋁碳酸鎂等。第二十二頁，共三十一頁。二：促動力藥物：種類包括多巴胺受體拮抗劑、血清素沖動劑、阿片肽受體拮抗劑、膽堿酯酶抑制劑、膽囊收縮素受體拮抗劑和胃動素受體沖動劑等。①

：多巴胺受體拮抗劑包括甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利等。甲氧氯普胺作用中樞及外周多巴胺受體，容易透過血腦屏障引起錐體外系反響，如肌肉震顫、抽搐等，不能大劑量、長期使用，目前該藥已較少作為促動力藥使用。多潘立酮相較甲氧氯普胺不易透過血腦屏障，較少引起錐體外系反響。據報道，甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利可引起男性乳房發育、泌乳，使用時需注意。

第二十三頁，共三十一頁。②

5-羥色胺〔5-HT〕受體沖動劑：5-羥色胺參與到胃腸道自主神經支配的、特別是副交感神經系統的功能機制中已被認可。研究最多的是5-HT4和5-HT3受體有關的藥物。5-HT4受體沖動劑藥物最多，如西沙必利、莫沙必利、替加色羅等,主要通過興奮腸肌間神經叢的節前和節后神經元的5-HT4受體，加強食管下段括約肌壓力，增加食管蠕動,胃腸道的蠕動收縮和近端結腸排空作用，因此這些藥物作用于食管下段和結腸上段，作用范圍更寬。但是西沙必利、替加色羅可引起QT間期延長，與紅霉素、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、氧氟沙星等藥物合用時可能引起嚴重的心律失常并發癥，目前已經撤市。第二十四頁，共三十一頁。③

胃動素受體沖動劑：屬于胃動素受體沖動劑的藥物有紅霉素，直接沖動離體平滑肌的胃動素受體而使平滑肌收縮。雙靶點作用促動力藥西尼必利，作用于多巴胺D2受體和5-HT4受體。有助于胃排空，且對腸道有特殊選擇活性。同時，西尼必利可提升食管下段括約肌的彈性。改善FD病癥方面，西尼必利的療效顯著優于甲氧氯普胺。第二十五頁，共三十一頁。三：鏟除HP：諸多研究證明，FD與HP感染有密切聯系，持續感染可導致黏膜不同程度的急慢性炎癥，進一步導致黏膜萎縮、腸化甚至上皮內瘤變的發生，隨機對照試驗說明慢性消化不良的患者可以從Hp鏟除中受益。然而，對不同類型的FD，Hp鏟除治療的效果尚不明確。但我國尚缺乏高質量的研究。第二十六頁，共三十一頁。四：抗抑郁藥的應用：FD患者常合并精神心理障礙，易出現抑郁、焦慮，并影響睡眠質量。而精神心理異常也可能會加重患者的胃腸道病癥，并可能影響治療方案和療效。研究發現服用抗抑郁藥的