臨床感染管理制度一、總則1.目的為加強臨床感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院內所有臨床科室、醫護人員、患者及其他相關人員。3.基本原則臨床感染管理遵循預防為主、分級負責、科學管理、依法監督的原則。二、組織管理1.醫院感染管理委員會成立醫院感染管理委員會，由醫院主要領導擔任主任，相關職能部門負責人、臨床科室主任等為成員。職責：負責制定醫院感染管理政策、規劃和制度；審議醫院感染管理工作的重大事項；協調解決醫院感染管理工作中的問題。2.醫院感染管理部門設立獨立的醫院感染管理部門，配備專職人員負責日常工作。職責：負責制定和完善醫院感染管理制度、操作規程；開展醫院感染監測、調查和分析；指導臨床科室的感染防控工作；組織醫院感染知識培訓和宣傳教育；對醫院感染事件進行調查和處理。3.臨床科室感染管理小組各臨床科室成立感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及兼職監控醫師、護士為成員。職責：負責本科室醫院感染管理的各項工作，落實醫院感染防控措施；對本科室感染病例進行監測、報告和初步分析；組織本科室人員進行醫院感染知識培訓。三、醫院感染監測1.監測內容醫院感染病例監測：對醫院內發生的感染病例進行及時發現、診斷和報告。環境衛生學監測：包括空氣、物體表面、醫務人員手、醫療器械等的微生物學檢測。消毒滅菌效果監測：對消毒、滅菌設備及使用的消毒劑、滅菌劑進行效果監測。抗菌藥物使用監測：監測抗菌藥物的使用情況，包括使用率、使用強度、使用合理性等。2.監測方法醫院感染病例監測采用前瞻性監測和回顧性監測相結合的方法。臨床醫師發現醫院感染病例后，應及時填寫醫院感染病例報告卡，上報醫院感染管理部門。環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測按照國家相關標準和規范進行采樣和檢測。抗菌藥物使用監測通過醫院信息系統收集數據，定期進行統計分析。3.監測頻率醫院感染病例監測：對重點科室、重點部位進行重點監測，監測頻率根據實際情況確定。一般科室每月進行病例排查，重點科室每周進行病例排查。環境衛生學監測：手術室、重癥監護病房、新生兒病房等重點科室每月進行一次監測，其他科室每季度進行一次監測。消毒滅菌效果監測：對使用中的消毒劑、滅菌劑每季度進行一次濃度監測，對消毒、滅菌設備每半年進行一次效果監測。抗菌藥物使用監測：每月進行一次抗菌藥物使用情況的統計分析。四、醫院感染預防與控制措施1.標準預防認定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。標準預防措施包括：手衛生、戴手套、穿隔離衣、戴口罩、護目鏡或面罩、安全注射等。2.手衛生醫務人員應嚴格執行手衛生規范，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環境后等情況下，均應洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。配備合格的手衛生設施，包括流動水洗手設施、速干手消毒劑等。3.隔離措施根據感染源的傳播途徑，采取相應的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。隔離病房應嚴格按照規范設置，配備必要的隔離設備和防護用品。對隔離患者進行專人護理，限制探視，探視者應采取相應的防護措施。4.消毒滅菌醫療器械、器具和物品應根據其危險性程度進行分類管理，采取不同的消毒滅菌方法。高度危險性物品必須達到滅菌水平，中度危險性物品應達到高水平消毒，低度危險性物品應達到中水平或低水平消毒。定期對消毒滅菌設備進行維護和檢查，確保其正常運行。5.醫療廢物管理醫療廢物應分類收集、存放，嚴禁與生活垃圾混放。醫療廢物的包裝、標識應符合國家相關標準和規范。醫療廢物應由具有資質的單位進行集中處置，嚴格執行交接登記制度。五、抗菌藥物合理使用1.抗菌藥物使用原則嚴格掌握抗菌藥物使用指征，根據病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。按照抗菌藥物臨床應用指導原則，正確、合理使用抗菌藥物，避免濫用。控制抗菌藥物的使用劑量和療程，避免不必要的長期用藥。2.抗菌藥物分級管理根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。非限制使用級抗菌藥物：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。3.抗菌藥物使用審批臨床醫師使用限制使用級抗菌藥物時，應經科室主任同意，并填寫抗菌藥物使用申請表，報醫院感染管理部門備案。臨床醫師使用特殊使用級抗菌藥物時，應經科室主任審核，醫院感染管理部門會診同意后，報醫務部門批準。4.抗菌藥物使用監測與評估醫院感染管理部門定期對醫院抗菌藥物使用情況進行監測和分析，評估抗菌藥物使用的合理性。對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行通報批評，并采取相應的干預措施。六、醫院感染暴發的報告與處置1.報告程序臨床科室發現醫院感染暴發或疑似暴發時，應立即報告醫院感染管理部門。醫院感染管理部門接到報告后，應立即進行調查核實，并在1小時內報告醫院主要領導和當地衛生行政部門。2.處置措施醫院感染管理部門組織相關專家對醫院感染暴發事件進行調查分析，制定控制措施。對感染患者進行隔離治療，對密切接觸者進行醫學觀察。加強消毒滅菌和環境衛生管理，防止感染的進一步傳播。對醫院感染暴發事件進行總結分析，提出改進措施，防止類似事件再次發生。七、培訓與教育1.培訓計劃醫院感染管理部門制定年度醫院感染知識培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。培訓內容包括醫院感染管理相關法律法規、醫院感染防控知識、消毒滅菌技術、抗菌藥物合理使用等。2.培訓對象全體醫護人員、醫院管理人員、后勤人員等均應參加醫院感染知識培訓。新入職人員應進行崗前醫院感染知識培訓。3.培訓方式采用集中授課、專題講座、案例分析、網絡培訓等多種方式進行培訓。定期組織醫院感染知識考核，對考核合格者頒發培訓合格證書。八、監督與考核1.監督檢查醫院感染管理部門定期對臨床科室的醫院感染防控工作進行監督檢查，發現問題及時提出整改意見。醫院感染管理部門對醫院感染監測、消毒滅菌、抗菌藥物使用等工作進行專項監督檢查。2.考核評價醫院將醫院感染管理工作納入科室綜合目標考核內容，對科室和個人