一例ICD置入患者的護(hù)理查房柴文濤

郭媛媛

衛(wèi)亮亮

王宇

楊丹格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷患病率高再入院率高預(yù)后差經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重心衰患者SCD的發(fā)生率是普通人的6~9倍格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷查房目的了解ICD（埋藏式心臟復(fù)律除顫器）的適應(yīng)癥--N2N3掌握心力衰竭患者的護(hù)理要點(diǎn)--N2N3掌握起搏器術(shù)后活動度指導(dǎo)

--N0N1N2N3

PART1相

關(guān)

知

識格物窮理

救死扶傷格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷相關(guān)知識植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是一種能識別并及時終止惡性室性心律失常的電子裝置,它可以在十秒鐘內(nèi)自動識別室顫等惡性心律失常并發(fā)放電擊除顫,挽救患者的生命。當(dāng)出現(xiàn)緩慢性心律失常，它又可起搏心臟。合理使用ICD可以糾正快速性室性心律失常，減少猝死的發(fā)生率，延長患者壽命。什么是ICD？格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷相關(guān)知識什么是心力衰竭？心力衰竭(heartfailure)是各種心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合癥。臨床主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)體積小、胸部植入經(jīng)靜脈、小切口局麻住院時間短、并發(fā)癥少術(shù)中死亡率<1%程序治療可選擇單或雙腔電池壽命長達(dá)9年埋藏式自動復(fù)律除顫器（ICD）-及時轉(zhuǎn)復(fù)惡性室性心律失常，降低心臟性猝死格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.ICDICD猝死二級預(yù)防的作用和適應(yīng)證不需懷疑心律失常性猝死的83%均適合ICD二級預(yù)防原發(fā)性室顫8%尖端扭轉(zhuǎn)型室速13%心動過緩17%室速62%格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)4ICD適應(yīng)證推薦二級預(yù)防——缺血性心臟病患者推薦級別疾病狀態(tài)證據(jù)水平Ⅰ心肌梗死48h后發(fā)生的非可逆原因?qū)е碌氖翌澔蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的室速患者AⅠ心肌梗死48h后發(fā)生的非可逆原因?qū)е碌难鲃恿W(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速患者B-NRⅠ心肌梗死48h后不明原因的暈厥，電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性單形性室速的患者B-NRⅡa因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心臟驟停復(fù)蘇后，藥物治療無效或者不能耐受者B-NRⅡb因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致室速、室顫及心臟驟停復(fù)蘇后，擔(dān)心藥物或介入治療后仍可能再因冠狀動脈痙攣誘發(fā)室速、室顫及心臟驟停者B-NRⅡb既往已有LVEF降低，ACS發(fā)生后血運(yùn)重建不及時或不完全，預(yù)計LVEF會持續(xù)低于35%，以及ACS發(fā)生48h后仍有無誘因的持續(xù)性單形性室速發(fā)生，可考慮早期（＜40d）植入ICDC-LD格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)4ICD適應(yīng)證推薦一級預(yù)防——缺血性心臟病患者推薦級別疾病狀態(tài)證據(jù)水平ⅠLVEF≤35%，心肌梗死40d后及血運(yùn)重建90d后，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后心功能Ⅱ級或Ⅲ級（NYHA分級）AⅠLVEF≤30%，心肌梗死40d后及血運(yùn)重建90d后，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后心功能Ⅰ級AⅠ既往心肌梗死導(dǎo)致的NSVT，LVEF≤30%，電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫B-RⅡa心功能Ⅳ級，等待心臟移植或者LVAD的非住院患者B-NRⅢ難治性的終末期心力衰竭，心功能Ⅳ級，不計劃進(jìn)行心臟移植、LVAD或者CRT的患者C-EO注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；NSVT=非持續(xù)性室性心動過；LVAD=左心室輔助裝置；CRT=心臟再同步治療格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)4ICD適應(yīng)證推薦非缺血性心臟病患者類別推薦級別疾病狀態(tài)證據(jù)水平一級預(yù)防Ⅰ經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個月后LVEF≤35%，心功能Ⅱ級或Ⅲ級（NYHA分級）B-RⅡaLaminA/C基因突變導(dǎo)致的非缺血性心臟病，至少存在以下兩個危險因素（NSVT、LVEF＜45%、非錯義變異、男性）B-NRⅡb優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅰ級，LVEF≤35%B-RⅢ難治性心功能Ⅳ級心力衰竭，不計劃進(jìn)行心臟移植，LVAD或者CRT的患者C-EO二級預(yù)防Ⅰ出現(xiàn)非可逆原因的室速/室顫導(dǎo)致心臟驟停或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速AⅠ出現(xiàn)非可逆原因的血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速B-NRⅡa不明原因暈厥，考慮暈厥為嚴(yán)重室性心律失常所致可能性大者B-NR

PART2

病例介紹格物窮理

救死扶傷格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷病歷介紹“氣短10余年，加重伴發(fā)熱，咳嗽、咳痰10天”

主

訴患者病情現(xiàn)

病

史患者10年前開始出現(xiàn)活動后氣短，重體力活動后氣短明顯；10天前出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳黃白粘痰，體溫最高38.5℃，

夜間不能平臥，氣短伴胸憋，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，治療后癥狀持續(xù)不緩解；8月13日就診于我院急診，收入CCU繼續(xù)治療。既往史慢性阻塞性肺，抽煙40年，日吸20支，戒煙1年格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷病歷介紹入院診斷T36.7℃HR99次/分R22次/分BP114/67mmHgSpO290%生命體征

診斷心力衰竭

心功能Ⅳ級

肺部感染

擴(kuò)張型心肌病？主動脈粥樣硬化

慢性阻塞性肺疾病

低鉀血癥

左心擴(kuò)大

體格檢查桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及干啰音生命體征格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷病歷介紹輔助檢查：心臟彩超

8.13

左室壁彌漫性運(yùn)動減弱

左房左室擴(kuò)大EF:25%

左房38mm

左室56mm

術(shù)后：EF:40%

格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷病歷介紹輔助檢查：心電圖

8.16

格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷準(zhǔn)確反應(yīng)心肌缺血的部位、范圍和程度；獲得心肌血流灌注、室壁運(yùn)動、左心室功能

和左心室機(jī)械收縮同步等多方面信息；評估存活心肌，指導(dǎo)心臟再同步化治療。病歷介紹輔助檢查：【ECT】門控靜息心肌灌注顯像

8.16

左室腔擴(kuò)大，各室壁活動明顯減弱，

左室整體收縮功能明顯降低。EF:17%格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷病歷介紹輔助檢查：胸部CT8.20

1.雙肺慢性支氣管炎，雙肺肺氣腫，

多發(fā)肺大泡，雙肺多發(fā)陳舊病灶2.右肺下葉前基底段條形高密度影，

炎性改變桶狀胸又稱“氣腫胸”，指胸廓前后徑增加，有時與左右徑幾乎相等，呈圓桶狀，肋骨斜度變小，其與脊柱夾角常大于45°，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷病歷介紹

診斷

陽性化驗

8.13-8.20

鉀（3.5--5.5mmol/L）BNP(0-100pg/mL）白蛋白

(40-55g/L）PO2(80-110mmhg）格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷病歷介紹

診斷藥物治療改善心衰NS50ml+凍干重組人腦利那肽0.5mg靜脈泵入5%GS50ml+左西孟旦12.5mg靜脈泵入恩格列凈片10mgQd抑制心室重塑沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mgBid富馬酸比索洛爾2.5mgQd利

尿布美他尼注射液1mg靜推Qd螺內(nèi)酯20mgQd托伐普坦7.5mgQd強(qiáng)

心地高辛0.125mgQd抗感染0.9NS50ml+頭孢曲松鈉2g靜脈泵入QD補(bǔ)

鉀氯化鉀緩釋片1gBid止咳化痰乙酰半胱氨酸片0.6gTid鹽酸氨溴索分散片30mgBid抗血小板聚集鋁鎂匹林1片Qd格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷病歷介紹

診斷霧化吸入治療霧化NS2ml+硫酸特布他林霧化吸入用溶液1mg氧化霧化Bid吸入用布地奈德混懸液1mg氧化霧化Bid吸入法布地格福吸入氣霧劑160ug吸入Bid格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷病歷介紹

診斷常用霧化藥物順序β2受體激動劑M受體拮抗劑黏液溶解劑糖皮質(zhì)激素特布他林沙丁胺醇異丙托溴銨吸入用乙酰半胱氨酸溶液布地奈德混懸液舒張支氣管，哮喘急性發(fā)作首選松弛支氣管平滑肌抑制粘液高分泌降低痰液黏稠度抗炎，降低氣道高反應(yīng)性格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷病歷介紹

診斷

8.22行ICD（埋藏式心臟復(fù)律除顫器）植入術(shù)手術(shù)治療

8.22

8.17轉(zhuǎn)入心內(nèi)一區(qū)格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷病歷介紹

診斷

心力衰竭

心功能Ⅳ級

擴(kuò)張型心肌病

肺部感染

慢性阻塞性肺疾病Ⅰ型呼吸衰竭

主動脈粥樣硬化

低鉀血癥

出院診斷

8.25

PART2護(hù)理診斷及措施格物窮理

救死扶傷格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷活動無耐力清理呼吸道無效氣體交換受損有心源性猝死的危險首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題123措施：1.心衰急性期入住CCU，特級護(hù)理,密切觀察病情變化；

2.關(guān)注電解質(zhì)，出入量情況，及時補(bǔ)鉀；3.保持液路通暢，及時準(zhǔn)確用藥；4.倒入普通病房，就近護(hù)理站安置，遙測心電監(jiān)護(hù)，家屬24小時留陪；5.

置入ICD；

6.除顫儀、搶救車處于完好備用狀態(tài)。

格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題1、有心源性猝死的危險：與心室擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低、電解質(zhì)紊亂有關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間發(fā)生病情變化能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理評價:住院期間血氧飽和度波動在95%，出院時可平臥位休息措施：1.協(xié)助患者取坐位或半臥位休息；2.低流量鼻塞吸氧2-5L/min；

3.遵醫(yī)囑利尿、強(qiáng)心、平喘、擴(kuò)冠、抗感染；

4.準(zhǔn)確記錄出入量，做好容量管理；

5.晨晚間護(hù)理時濕式清掃。格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷日期8.138.148.158.168.17入量ml22h:8141580124011309h:720出量ml22h:10503300130018009h:1050首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題2、氣體交換受損：呼吸困難與肺循環(huán)淤血，肺部感染有關(guān)

目標(biāo)：氣緊癥狀緩解、維持負(fù)平衡、血氧飽和度維持在90%及以上日期8.138.20PO261.974格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷

措

施：1.霧化藥物治療，稀釋痰液；2.指導(dǎo)患者按時服用止咳祛痰藥物，觀察用藥效果；3.保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽；

4.病室溫濕度適宜。

首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題3、清理呼吸道無效：與分泌物增多、粘稠和無效咳嗽有關(guān)

目

標(biāo)：患者可有效咳嗽，痰液易咳出

格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題

痰較多時，休息一段時間后，再重復(fù)上述動作

格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷

措

施：1.霧化藥物治療，稀釋痰液；2.指導(dǎo)患者按時服用止咳祛痰藥物，觀察用藥效果；3.保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽；

4.病室溫濕度適宜。

首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題3、清理呼吸道無效：與分泌物增多、粘稠和無效咳嗽有關(guān)

目

標(biāo)：患者可有效咳嗽，痰液易咳出

評

價:患者住院期間可有效咳痰，出院時無咳嗽咳痰癥狀格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題有洋地黃中毒的危險舒適度改變有囊袋血腫、感染、電極移位、肩關(guān)節(jié)受損危險有電解質(zhì)失衡的危險3124格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷措施：1.關(guān)注電解質(zhì)變化，及時補(bǔ)鉀；

2.監(jiān)測出入量；

3.飲食指導(dǎo)：進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，保證新鮮蔬菜水果攝入，營養(yǎng)均衡；

4.親情陪伴，鼓勵患者進(jìn)食。首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題1、有電解質(zhì)紊亂的危險：與使用利尿劑、進(jìn)食少有關(guān)日

期8.138.158.20鉀（mmol/l）3.493.964.32目標(biāo)：維持電解質(zhì)平衡評價：格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷措施：1.掃碼heals系統(tǒng)，觀看術(shù)前、術(shù)后宣教視頻，指導(dǎo)患者術(shù)后正確活動；2.遙測心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察心律變化；3.遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染；4.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作及手衛(wèi)生，督促醫(yī)師按時換藥；5.每班交接囊袋切口及周圍皮膚情況，保持敷料的清潔干燥。首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題2、潛在并發(fā)癥：囊袋血腫、感染，電極移位、肩關(guān)節(jié)受損

與植入ICD有關(guān)目標(biāo)：住院期間發(fā)生以上并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)并處理

患者知曉起搏器術(shù)后活動方式，避免發(fā)生肩關(guān)節(jié)受損

評價：患者住院期間未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，同時掌握了起搏器術(shù)后功能康復(fù)操格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷措施：1.住院期間每日發(fā)藥前監(jiān)測心率，關(guān)注患者主訴；2.教會患者自測脈搏的方法；3.做好用藥指導(dǎo)，發(fā)放三折頁，加強(qiáng)宣教，告知患者洋地黃中毒的表現(xiàn)；

4.監(jiān)測電解質(zhì)。

首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題3、有洋地黃中毒的危險：與使用地高辛、低鉀有關(guān)目標(biāo)：發(fā)生洋地黃中毒能及時識別，患者及家屬知曉洋地黃中毒的表現(xiàn)評價：住院期間未發(fā)生洋地黃中毒

患者及家屬知曉口服地高辛期間用藥注意事項格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷措施：1.協(xié)助患者生活護(hù)理，及時滿足患者需求；2.患者大小便時，圍簾遮擋；3.臥床期間及術(shù)后做好患者的活動指導(dǎo)；4.提供安靜舒適的病房環(huán)境，操作集中，合理監(jiān)護(hù)儀設(shè)置報警參數(shù)；5.保持床單位的清潔和干燥。首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題4、舒適度改變：與入住CCU、術(shù)后臥床休息，左上肢制動有關(guān)目標(biāo)：患者舒適度較前提高，生活護(hù)理得到滿足評價：患者臥床期間休息良好，夜間可入睡約6小時格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷措施：1.醫(yī)師及時交待病情；2.責(zé)任護(hù)士做好用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、疾病（心力衰竭、慢阻肺、

起搏器術(shù)前、術(shù)后）相關(guān)知識指導(dǎo)；

3.協(xié)助患者掃描heals系統(tǒng)，翻閱宣教視頻。

首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題1、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識目標(biāo)：患者及家屬了解疾病的誘發(fā)因素，規(guī)律用藥的重要性，積極配合治療評價：患者及家屬知曉疾病相關(guān)知識，醫(yī)從性好格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷討論問題

起搏器術(shù)后術(shù)肢多長時間可以活動？

可以做哪些活動呢？格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷討論問題格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷討論問題格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷討論問題

PART3出院指導(dǎo)及隨訪

格物窮理

救死扶傷格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷出院指導(dǎo)及隨訪124預(yù)防指導(dǎo)生活指導(dǎo)用藥指導(dǎo)3復(fù)查及隨訪1、抗血小板聚集：鋁鎂匹林片

1片Qd2、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：沙庫巴曲纈沙坦鈉片25㎎Bid3、利尿劑：螺內(nèi)酯片20㎎

Qd、呋塞米片20㎎

Qd4、β受體阻滯劑：富馬酸比索洛爾片2.5㎎Qd5、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑：恩格列凈片10㎎Qd6、正性肌力藥：地高辛0.25㎎

Qd7、抑制免疫反應(yīng)，減少支氣管痙攣：布地格福吸入噴霧劑Bid格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷用藥指導(dǎo)心衰四聯(lián)用藥①.服藥期間：每日監(jiān)測血壓、數(shù)脈搏一分鐘，脈搏（或）心率低于60次/分，出現(xiàn)黃、綠視、精神障礙等，及時就醫(yī)，警惕洋地黃中毒；②.每月按時復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血，監(jiān)測有無低鉀、低鈉血癥；格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷用藥指導(dǎo)通用名：布地格福吸入氣霧劑小名：倍澤瑞適應(yīng)癥：主要治療慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、

支氣管哮喘導(dǎo)致的胸悶，氣短等癥狀規(guī)格：160μg/4.8μg/7.2ug，120撳/支注意事項：僅用于經(jīng)口吸入；注意不要對著吸嘴呼氣，避免內(nèi)部潮濕；本吸入劑含類固醇藥物，使用后需要漱口，防止口腔念珠菌感染。飲食指導(dǎo)格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷生活指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)蛋白，加強(qiáng)營養(yǎng)限制入量，量出為入避免飽餐，控制體重健康小貼士心衰患者需注意體重記錄很重要理想體重要知道如釋重負(fù)是關(guān)鍵晨起排空大小便每日定時稱體重挺胸抬頭收小腹上稱衣物要一致三日上升≥2kg引起重視要就醫(yī)上下稱時要注意小心腳下不滑倒監(jiān)測體重格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷生活指導(dǎo)方法2：①活動度指導(dǎo)：詳見細(xì)化表格；②遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場和高電壓的場所，外出隨身攜帶起搏器卡，供出入安檢場所出示；③起搏器安裝后可以正常進(jìn)行磁共振檢查；④如遇胸悶、心慌氣急、頭暈等情況，立即前往醫(yī)院做起搏器程控，以免發(fā)生惡性心律失常；

起搏器設(shè)置頻率(60次/分)及使用壽命為10年，使用壽命以程控時的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

起搏器相關(guān)指導(dǎo)戒煙：是預(yù)防慢性阻塞性肺疾病（COPD)的重要措施，避免被動吸煙；保持大便通暢：排便時勿用力，必要時使用緩瀉劑；格物窮理救死扶

傷格物窮理

救死扶傷預(yù)防指導(dǎo)方法2：1.加強(qiáng)鍛煉：選擇適合自己的鍛煉方式，外出時家屬陪伴，注意安全，可選擇如

散步、慢跑、太極拳、爬山、跳舞