呼吸衰竭

肺通氣

和/或肺換氣

缺氧伴/不伴二氧化碳潴留生理功能代謝功能紊亂臨床綜合征1定義海平面、靜息、呼吸空氣

PaO2<60mmHg(8kpa)或伴PaCO2>50mmHg(6.67kpa)排除心內(nèi)解剖分流心排出量

2呼吸衰竭病因呼吸衰竭泵衰竭肺衰竭攜氧衰竭呼吸中樞呼吸肌氣道阻塞狹窄肺實(shí)質(zhì)病變血紅蛋白變性I型II型I型I型3呼吸衰竭分型PaO2<60mmHgI型PaCO2正常或降低II型PaCO2增高急性非特異性ARDS急性特異性肺炎、肺水腫肺不張慢性進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化肺癌通氣正常或增高慢支炎、肺氣腫哮喘通氣降低呼吸抑制神經(jīng)肌肉疾病4缺氧、二氧化碳潴留發(fā)生機(jī)制通氣不足正常肺泡通氣量VA=4L/minPaCO2=0.863xVCO2/VAVA

PaCO2

PaCO2

5缺氧及二氧化碳潴留發(fā)生機(jī)制6通氣/血流比例失調(diào)正常V/Q=0.8V/Q

0.8（缺氧+二氧化碳潴留）

V/Q

0.8（缺氧）肺動(dòng)靜脈樣分流......缺氧及二氧化碳潴留發(fā)生機(jī)制

彌散障礙彌散面積肺泡膜通透性氣體與血液接觸時(shí)間氣體分壓差8缺氧及二氧化碳潴留發(fā)生機(jī)制

氧耗量

（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐…）

4ml/kg/min

50ml/kg/min

若有通氣功能障礙

低氧血癥10慢阻肺（COPD）氧道狹窄感染吸氣肌（膈肌）力量

呼吸功

呼吸肌（膈肌）負(fù)荷

呼吸衰竭肺心病運(yùn)動(dòng)氣促11氧耗量大腦3~4ml/100g.min心臟10ml/100g.min線粒體有氧代謝(PO2>10mmHg)12機(jī)體基礎(chǔ)需氧量4ml/kg.min80%

ATP（線粒體）20％

合成、分解、解毒（其他細(xì)胞器）13缺氧、二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體影響

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

PaO2<60mmHg注意力不集中，智力減退，定向障礙

PaO2<50mmHg煩躁、神志恍惚、譫妄

PaO2<40mmHg臨界值

PaO2<30mmHg神志喪失，昏迷

PaO2<20mmHg不可逆腦損傷14缺氧、二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體影響

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

PaCO2

腦血管擴(kuò)張

血管通透性

興奮

嗜睡

淡漠

淺昏迷

昏迷15缺氧、二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體影響

對(duì)心血管系統(tǒng)

PaO2

心率

BP

心率紊亂肺小動(dòng)脈收縮

肺動(dòng)脈高壓

PaO2

（長(zhǎng)期）心肌纖維化

心肌硬化肺動(dòng)脈高壓

肺心

PaCO2

心率

腦、冠狀血管、皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張16缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體影響

對(duì)呼吸分流PaO2

60mmHg(O2濃度12％-14%)通氣量

30-40mmHg（O2濃度8％）通氣量加倍PaCO2

每增加1mmHg通氣量增加2L/min

10%呼吸中樞抑制

17HCO3(mmol/L)20pH=PK+log()0.03xPCO2(mmHg)1CO2潴留與酸堿平衡HCO3(腎調(diào)節(jié)2-3天）PCO2（肺調(diào)節(jié)2-3hr)18臨床情況

呼吸困難中心性紫紺精神神經(jīng)癥狀（定向障礙、精神錯(cuò)亂、神志淡漠、肌震顫）心率加快、體表靜脈充盈

最常見(jiàn)的癥狀：

不安、精神錯(cuò)亂、頭痛、心動(dòng)過(guò)速20精神癥狀的分析缺氧、二氧化碳潴留代謝性堿中毒腦動(dòng)脈硬化感染中毒性腦病離子平衡（Mg,P,Zn,Na）藥物（皮質(zhì)激素、氟奎諾酮、氯霉素）21常見(jiàn)酸堿平衡紊亂呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒＋代謝性酸中毒

AG＝Na++K+-(Cl-+HCO3-)(正常8～16mmol/L)3.呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒

(堿性利尿劑、呼吸興奮劑、皮質(zhì)激素、過(guò)度人工通氣）22呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒病史呼衰早期治療中、好轉(zhuǎn)期誘因肺部感染、氣道阻塞堿性利尿劑、皮質(zhì)激素、過(guò)度通氣等神志一般抑制興奮、躁動(dòng)、譫妄電介質(zhì)高K+低CL-、K+、Ca++血?dú)釶aCO2PHPaCO2

BE(+)

23建立通暢氣道

霧化（激動(dòng)劑，受體抑制劑）清除氣道分泌物建立人工氣道經(jīng)咽插管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)氣管切開(kāi)2425262728吸氧療法

缺氧，不伴二氧化碳潴留（I型呼衰）吸O235％～70％缺氧伴二氧化碳潴留（II型呼衰）低流量，恒定濃度

FiO2=21+4x吸氧流量（L/min）2930增加通氣量呼吸興奮劑

前提：減輕胸、肺、氣道的機(jī)械負(fù)荷

（分泌物引流、支氣管解痙劑、消除肺水種等）尼可剎米0.375ivst0.375*(5~10支)+500mlGNS25~30gttiv

嗎乙苯吡酮(Doxapram)1~3mg/miniv48hr

阿米脫林(Almitrine)50~100mgBid31增加通氣量機(jī)械通氣（建立人工氣道）

指征：1).意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)律

2).氣道分泌物多、排痰障礙

3).有較大誤吸嘔吐可能性

4).全身極度疲乏

5).PaO2

45mmHg、PaCO2

70mmHg6).合并多器官功能損傷32供氧障礙的診斷動(dòng)脈血氧分壓或SaO2指端血氧分壓(StO2)肺內(nèi)氧合障礙

器官灌注障礙—

混合性供氧障礙

33呼吸衰竭、人工通氣

三大環(huán)節(jié)改善通氣防治感染營(yíng)養(yǎng)支持34現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估采集病史體格檢查胸片呼吸窘迫

低氧血癥氧療30％-90％改善SaO2>90%能否保持基本通氣？無(wú)明顯改善SaO290%(FiO20.5)生命指征不穩(wěn)定氣促明顯心動(dòng)過(guò)速低/高血壓否觀察并監(jiān)測(cè)生命指征SaO2通氣情況是緊急插管、機(jī)械通氣無(wú)改善鼻(面)罩通氣

生命指征穩(wěn)定35國(guó)人基礎(chǔ)耗能COPD(kcal/kg.d)正常人(kcal/kg.d)男26.9±1.024.1±0.6女30.1±1.324.0±1.236呼吸衰竭能量基體要求HARRIS–BENEDICT公式（BEE）核正系數(shù)C（男1.16女1.19）糾正體重減輕（10％BEE）輕體力活動(dòng)（30％BEE）熱量供給(Kcal/d)=H-B預(yù)計(jì)值xCx1.1x1.3能量35-40kcal/kg.d蛋白1.0-1.5g/kg.d36+糾正酸堿平衡呼吸性酸中毒加強(qiáng)通氣排出CO2，勿補(bǔ)堿呼酸+代酸補(bǔ)堿NaHCO35%NaHCO3毫升數(shù)=(BE-2)x0.5x體重(kg)呼酸+代堿KCLv1.5-3g/d醋氮酰氨0.25Bidx1天37供氧障礙（Dysoxia)肺內(nèi)氧合及運(yùn)輸障礙器官血流灌注障礙有效血紅蛋白濃度減少血紅蛋白異常或與氧親和力明顯增加（堿中毒）38營(yíng)養(yǎng)組成碳水化合物50％-60％蛋白質(zhì)15％-20％脂肪20％-30％39呼吸商（RQ）糖1.0，蛋白0.8，脂肪0.7過(guò)量糖攝入糖元異生

脂肪+CO2磷酸葡萄糖

骨骼肌、肝臟

低