非車險(xiǎn)理賠管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范公司非車險(xiǎn)理賠管理工作，提高理賠服務(wù)質(zhì)量和效率，確保公司穩(wěn)健經(jīng)營，保障客戶合法權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司各類非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)的理賠處理，包括但不限于企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、工程保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則理賠工作應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同約定，確保理賠處理合法、合規(guī)、公正。2.及時(shí)高效原則建立快速響應(yīng)機(jī)制，優(yōu)化理賠流程，提高理賠處理速度，及時(shí)賠付客戶，減少客戶損失。3.準(zhǔn)確合理原則準(zhǔn)確核定保險(xiǎn)責(zé)任，合理確定賠付金額，確保理賠結(jié)果客觀、公正、合理。4.客戶至上原則以客戶為中心，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的理賠服務(wù)，維護(hù)客戶滿意度和忠誠度。二、理賠組織架構(gòu)及職責(zé)（一）理賠部門1.負(fù)責(zé)制定和完善非車險(xiǎn)理賠管理制度、流程和操作規(guī)范。2.組織開展非車險(xiǎn)理賠案件的受理、查勘、定損、理算、核賠等工作。3.對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期向上級(jí)匯報(bào)理賠工作情況。4.協(xié)調(diào)與客戶、代理機(jī)構(gòu)、再保險(xiǎn)公司等相關(guān)方的關(guān)系，處理理賠投訴和糾紛。（二）查勘定損崗1.接到理賠報(bào)案后，及時(shí)與客戶取得聯(lián)系，了解事故情況，安排現(xiàn)場查勘。2.對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查、拍照、記錄，收集相關(guān)證據(jù)資料。3.對(duì)受損標(biāo)的進(jìn)行檢驗(yàn)、定損，確定損失程度和損失金額。4.協(xié)助客戶進(jìn)行施救和整理受損標(biāo)的，指導(dǎo)客戶填寫理賠單證。（三）理算核賠崗1.對(duì)查勘定損崗提交的理賠資料進(jìn)行審核，核實(shí)保險(xiǎn)責(zé)任和損失金額。2.根據(jù)保險(xiǎn)合同約定和相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行理算，確定賠付金額。3.對(duì)理算結(jié)果進(jìn)行核賠，審核賠付金額的合理性和準(zhǔn)確性。4.出具核賠意見，對(duì)超權(quán)限案件提交上級(jí)審批。（四）客戶服務(wù)崗1.負(fù)責(zé)接聽客戶理賠咨詢電話，解答客戶疑問，提供理賠指導(dǎo)。2.接收客戶提交的理賠報(bào)案和資料，進(jìn)行初步審核和登記。3.跟蹤理賠案件處理進(jìn)度，及時(shí)向客戶反饋理賠信息。4.處理客戶理賠投訴和糾紛，協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題，提高客戶滿意度。三、理賠流程（一）報(bào)案受理1.客戶發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)向公司客服熱線或其他指定渠道報(bào)案。客服人員接到報(bào)案后，應(yīng)詳細(xì)記錄報(bào)案信息，包括事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、受損標(biāo)的、損失情況等，并向客戶告知理賠流程和所需資料。2.客服人員對(duì)報(bào)案信息進(jìn)行初步審核，對(duì)于符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍的報(bào)案，及時(shí)將報(bào)案信息流轉(zhuǎn)至理賠部門，并生成理賠案件編號(hào)。對(duì)于不符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍的報(bào)案，應(yīng)向客戶做好解釋說明工作。（二）查勘定損1.理賠部門接到報(bào)案信息后，根據(jù)案件情況安排查勘定損人員前往事故現(xiàn)場進(jìn)行查勘。查勘定損人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查、拍照、記錄，收集相關(guān)證據(jù)資料，如事故證明、損失清單、維修發(fā)票等。2.查勘定損人員對(duì)受損標(biāo)的進(jìn)行檢驗(yàn)、定損，確定損失程度和損失金額。對(duì)于復(fù)雜案件或損失金額較大的案件，可聘請(qǐng)專業(yè)的公估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估定損。在定損過程中，應(yīng)與客戶充分溝通，確保定損結(jié)果合理、公正。3.查勘定損人員完成現(xiàn)場查勘和定損工作后，應(yīng)及時(shí)提交查勘報(bào)告和定損清單，詳細(xì)說明事故經(jīng)過、損失情況、定損依據(jù)和金額等信息。（三）資料收集與審核1.客戶應(yīng)按照公司要求及時(shí)提交理賠資料，包括保險(xiǎn)單、索賠申請(qǐng)書、事故證明、損失清單、維修發(fā)票、檢驗(yàn)報(bào)告、相關(guān)照片等。理賠人員對(duì)客戶提交的資料進(jìn)行審核，確保資料齊全、真實(shí)、有效。2.對(duì)于資料不齊全的，理賠人員應(yīng)一次性告知客戶需要補(bǔ)充的資料，并指導(dǎo)客戶填寫相關(guān)單證。對(duì)于資料存在疑問的，理賠人員應(yīng)及時(shí)與客戶或相關(guān)部門核實(shí)情況。3.理算核賠崗對(duì)查勘定損崗提交的理賠資料進(jìn)行審核，核實(shí)保險(xiǎn)責(zé)任和損失金額。審核內(nèi)容包括事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍、損失是否合理、定損金額是否準(zhǔn)確、理賠資料是否齊全等。（四）理算賠付1.理算核賠崗根據(jù)保險(xiǎn)合同約定和相關(guān)規(guī)定，對(duì)審核通過的理賠案件進(jìn)行理算，確定賠付金額。理算時(shí)應(yīng)扣除免賠額、殘值等相關(guān)費(fèi)用，并按照保險(xiǎn)條款規(guī)定的賠付比例進(jìn)行計(jì)算。2.理算完成后，理算核賠崗出具理算報(bào)告，詳細(xì)說明理算依據(jù)、賠付金額等信息。對(duì)于超權(quán)限案件，應(yīng)提交上級(jí)審批。上級(jí)審批通過后，按照審批意見進(jìn)行賠付。3.公司根據(jù)賠付金額和客戶選擇的支付方式，及時(shí)將賠款支付給客戶。對(duì)于需要支付給第三方的賠款，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付。（五）結(jié)案歸檔1.理賠案件賠付完成后，理賠人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)案處理，整理理賠檔案，將理賠資料按照規(guī)定進(jìn)行歸檔保存。理賠檔案應(yīng)包括報(bào)案記錄、查勘報(bào)告、定損清單、理賠資料、理算報(bào)告、核賠意見、賠付憑證等。2.結(jié)案后的理賠檔案應(yīng)妥善保管，以備后續(xù)查閱和審計(jì)。檔案保管期限按照國家法律法規(guī)和公司相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、理賠時(shí)效管理（一）報(bào)案響應(yīng)時(shí)效客服人員接到客戶報(bào)案后，應(yīng)在[X]分鐘內(nèi)與客戶取得聯(lián)系，了解事故情況，并告知客戶理賠流程和所需資料。（二）查勘定損時(shí)效1.理賠部門接到報(bào)案信息后，應(yīng)根據(jù)案件情況及時(shí)安排查勘定損人員前往事故現(xiàn)場。對(duì)于簡單案件，查勘定損人員應(yīng)在接到任務(wù)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；對(duì)于復(fù)雜案件或距離較遠(yuǎn)的案件，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)安排查勘定損人員前往現(xiàn)場。2.查勘定損人員完成現(xiàn)場查勘和定損工作后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)提交查勘報(bào)告和定損清單。（三）理算核賠時(shí)效1.理算核賠崗收到查勘定損崗提交的理賠資料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核和理算工作。對(duì)于超權(quán)限案件，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)提交上級(jí)審批。2.上級(jí)審批通過后，理算核賠崗應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)出具核賠意見，并完成賠付支付工作。（四）特殊情況處理對(duì)于因不可抗力、復(fù)雜案件等特殊原因?qū)е聼o法按時(shí)完成理賠工作的，理賠人員應(yīng)及時(shí)與客戶溝通解釋，并說明預(yù)計(jì)完成時(shí)間。同時(shí)，應(yīng)采取有效措施加快理賠進(jìn)度，確保理賠時(shí)效符合公司要求。五、理賠風(fēng)險(xiǎn)管理（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估1.建立理賠風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制，定期對(duì)理賠案件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查，識(shí)別可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，如欺詐風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)等。2.對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，分析其發(fā)生的可能性和影響程度，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。（二）風(fēng)險(xiǎn)防控措施1.加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)和教育，提高理賠人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和識(shí)別能力，防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)。2.建立嚴(yán)格的理賠審核制度，加強(qiáng)對(duì)理賠資料的審核和調(diào)查核實(shí)，確保理賠案件真實(shí)、合理、合規(guī)。3.對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)案件，應(yīng)加強(qiáng)與客戶、代理機(jī)構(gòu)、再保險(xiǎn)公司等相關(guān)方的溝通協(xié)調(diào)，共同采取風(fēng)險(xiǎn)防控措施。4.定期對(duì)理賠風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測和分析，及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)防控策略，有效降低理賠風(fēng)險(xiǎn)。（三）反欺詐管理1.建立反欺詐工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測和預(yù)警。通過數(shù)據(jù)分析、調(diào)查核實(shí)等手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別欺詐案件。2.對(duì)于疑似欺詐案件，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)調(diào)查程序，收集相關(guān)證據(jù)資料，與公安機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)等相關(guān)部門協(xié)作配合，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐行為。3.加強(qiáng)對(duì)欺詐案件的總結(jié)分析，完善反欺詐措施和制度，不斷提高反欺詐工作水平。六、理賠服務(wù)質(zhì)量考核（一）考核指標(biāo)1.理賠時(shí)效指標(biāo)包括報(bào)案響應(yīng)時(shí)效、查勘定損時(shí)效、理算核賠時(shí)效等，考核實(shí)際完成時(shí)間與規(guī)定時(shí)間的符合率。2.理賠質(zhì)量指標(biāo)包括賠付準(zhǔn)確率、結(jié)案率、客戶滿意度等，考核賠付金額的準(zhǔn)確性、理賠案件的結(jié)案情況以及客戶對(duì)理賠服務(wù)的滿意程度。3.風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)包括欺詐案件發(fā)生率、風(fēng)險(xiǎn)損失率等，考核公司在理賠過程中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防控能力。（二）考核方式1.定期考核每月或每季度對(duì)理賠部門及相關(guān)崗位的理賠服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)考核指標(biāo)的完成情況。2.不定期抽查公司將不定期對(duì)理賠案件進(jìn)行抽查，檢查理賠工作的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)整改。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.將理賠服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果與績效獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)考核優(yōu)秀的部門和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不達(dá)標(biāo)的部門和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。2.根據(jù)考核結(jié)果，分析理賠工作中存在的問題和不足，及時(shí)制定改進(jìn)措施，不斷提高理賠服務(wù)質(zhì)量和效率。七、理賠投訴處理（一）投訴受理1.設(shè)立專門的理賠投訴渠道，如客服熱線、投訴郵箱、在線投訴平臺(tái)等，方便客戶反映理賠問題。2.客服人員接到客戶理賠投訴后，應(yīng)詳細(xì)記錄投訴內(nèi)容，包括投訴人基本信息、投訴事項(xiàng)、投訴要求等，并及時(shí)將投訴信息流轉(zhuǎn)至理賠部門。（二）投訴調(diào)查與處理1.理賠部門接到投訴信息后，應(yīng)立即安排專人對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。調(diào)查人員應(yīng)與投訴人、相關(guān)理賠人員及其他有關(guān)人員進(jìn)行溝通了解情況，收集相關(guān)證據(jù)資料。2.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，分析投訴原因，確定責(zé)任主體，提出處理意見。對(duì)于屬于理賠工作失誤的，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行糾正，如重新定損、調(diào)整賠付金額等，并向投訴人賠禮道歉；對(duì)于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍或客戶不合理訴求的，應(yīng)向投訴人做好解釋說明工作，爭取客戶理解。3.處理投訴的過程中，應(yīng)及時(shí)與投訴人溝通反饋處理進(jìn)度和結(jié)果，確保投訴人了解處理情況。處理完成后，應(yīng)將處理結(jié)果記錄在案，并跟蹤投訴人對(duì)處理結(jié)果的滿意度。（三）投訴預(yù)防1.定期對(duì)理賠投訴案例進(jìn)行分析總結(jié)，查找