腹腔鏡下婦科手術操作步驟本演示以子宮切除術為例，詳細梳理腹腔鏡下婦科手術的關鍵流程與操作步驟。這些規范適用于大多數常見婦科腹腔鏡手術，幫助醫護人員掌握微創手術技巧。作者：術前評估與準備詳細病史收集患者完整病史，包括既往手術史和基礎疾病。功能檢查完成心、肝、腎功能評估，確保患者可耐受手術。血液檢查血常規與凝血功能檢查，評估出血風險與感染指標。術區準備皮膚清潔使用抗菌溶液徹底清潔手術區域皮膚陰道處理用碘伏或洗必泰溶液沖洗陰道腸道準備術前一天腸道清潔，減少術中感染風險麻醉與體位全身麻醉氣管插管全身麻醉，確保手術過程中患者無痛感。膀胱截石位患者取膀胱截石位，雙腿分開架于托架上。導尿管置入留置導尿管，保持膀胱排空狀態。消毒與鋪巾第一步：腹部消毒從臍部向周圍螺旋式涂抹消毒液三遍。第二步：會陰區消毒專用消毒液清潔陰道及會陰區域。第三步：鋪設無菌巾完全覆蓋非手術區域，創建無菌操作環境。腹腔鏡穿刺與建立氣腹閉合式穿刺常用于無腹部手術史患者，直接穿刺建立氣腹。開放式穿刺適用于既往腹部手術患者，視野直接切開腹壁各層。氣腹建立注入CO?氣體至12-15mmHg，使腹壁抬起創造操作空間。輔助操作孔建立主操作孔通常位于右側麥氏點，置入10mm穿刺器。輔助孔1左側麥氏點，置入5mm穿刺器。輔助孔2臍下5cm中線，置入5mm穿刺器。額外操作孔復雜手術可在左上腹增設額外操作孔。腹腔探查上腹部探查檢查肝臟、膽囊及脾臟表面。腸道檢查觀察小腸、結腸有無異常。盆腔評估重點檢查子宮、卵巢及輸卵管。標志性解剖識別膀胱識別位于子宮前方，呈淡黃色囊狀結構。術前導尿有助于辨認。輸尿管定位沿盆壁下行的細管狀結構，有蠕動。避免誤傷是關鍵。子宮血管束位于子宮兩側，切除前需準確識別并處理。舉宮與牽拉操作舉宮器放置經陰道放入舉宮器至宮腔，固定宮頸。助手配合助手操控舉宮器，按術者指令調整子宮位置。視野優化通過舉宮器前后、左右移動子宮，暴露手術區域。處理圓韌帶1定位確認子宮兩側的圓韌帶，在盆腔側壁向子宮延伸。2電凝使用雙極電凝鉗夾持圓韌帶近子宮側進行電凝。3切斷電凝完全后用剪刀切斷，避免血管損傷。分離闊韌帶闊韌帶前后葉一并切開，切口下緣至膀胱腹膜反折水平。操作時保持組織張力，注意避開子宮血管和輸尿管。游離宮旁組織難度系數風險系數下推膀胱解剖定位先識別膀胱子宮窩，這是膀胱與子宮前壁的交界處。分離技巧使用無損傷抓鉗輕柔牽拉，超聲刀沿著膀胱筋膜層分離。分離完成膀胱完全下推至宮頸外口水平，確保安全切除路徑。處理輸卵管和卵巢術式選擇根據病情決定是否保留卵巢輸卵管處理電凝切斷輸卵管系膜和傘端卵巢處理保留時需完整切斷固有韌帶和卵巢懸韌帶處理子宮血管識別定位確認子宮動脈位置，通常在宮頸外側1-2cm處。電凝準備雙極電凝鉗夾持血管近宮頸側，充分電凝。切斷分離電凝后切斷血管，觀察無活動性出血。縫扎固定大血管需用可吸收線結扎，確保安全。切斷主韌帶、子宮骶韌帶韌帶名稱解剖位置處理方法主韌帶子宮頸兩側靠近宮頸側雙極電凝后切斷子宮骶韌帶子宮后壁至骶骨牽拉后分段電凝切斷子宮主韌帶連接宮頸與陰道穹窿雙重縫結后切斷分離宮頸與陰道環形切開使用單極電刀環繞宮頸切開陰道壁。定位界線準確識別宮頸-陰道交界處，避免切入宮頸或過遠。完全分離仔細切斷所有連接，直至子宮完全游離。子宮摘除操作1游離確認再次確認子宮已完全游離，與周圍組織無連接。2取出方式選擇小子宮可經陰道直接取出，巨大子宮需切塊取出。3陰道取出用巾鉗經陰道拉出子宮，必要時旋轉輔助取出。4標本處理送病理檢查，記錄標本大小和特征。副損傷與止血檢查盆腔沖洗用溫生理鹽水徹底沖洗盆腔，沖走積血和碎屑。反復沖洗直至沖洗液清亮。全面檢查仔細檢查膀胱、輸尿管、腸管有無損傷。特別檢查所有切口和縫合線有無活動性出血。縫合盆腔腹膜使用2-0可吸收線連續縫合盆腔腹膜切緣，從一側荷包縫合至對側。縫合需覆蓋所有暴露組織，防止術后粘連。陰道殘端縫合止血準備徹底電凝陰道斷端出血點，確保手術野清晰。縫合過程使用1-0可吸收線連續鎖扣縫合陰道殘端，保持組織對位。填塞處理陰道內填塞碘伏紗布條，防止滲血并提供支撐。器械及氣腹處理器械撤出按照從輔助孔到主孔的順序逐一取出手術器械。氣體排空打開氣腹閥門，輕壓腹部輔助排出腹腔內CO?氣體。最終檢查撤出器械前最后檢查手術野，確認無異常。穿刺孔縫合10mm孔縫合10mm以上穿刺孔需逐層縫合，包括筋膜和皮膚。5mm孔處理5mm穿刺孔可只縫合皮膚，用可吸收線皮內縫合。縫合完成所有穿刺孔縫合后涂抹碘伏，覆蓋無菌敷料。術中并發癥預防要點輸尿管損傷預防術前明確解剖位置操作遠離輸尿管走行區血管結扎前再次確認血管損傷預防解剖層次清晰分離雙極電凝徹底完全大血管雙重結扎熱損傷預防能量器械遠離重要器官電凝時間控制在3秒內定期清理電極表面最佳操作視角與技巧最佳視角鏡頭與操作目標保持30-45度夾角器械配合雙手協調，主手操作輔手牽拉解剖層次沿著正確解剖間隙分離組織組織處理輕柔牽拉，避免過度拉扯損傷術后常規處理術后6小時監測生命體征，觀察引流液性質和量，給予止痛藥物。術后24小時指導患者早期下床活動，預防血栓形成，進流質飲食。術后48小時評估排氣排便情況，腸蠕動恢復可拔除尿管。術后3-5天傷口恢復良好，無并發癥可出院，囑咐術后復查時間。疑難病例與特殊技巧巨大子宮處理采用切塊取出技術，配合陰道撐開器輔助取出。嚴重粘連處理銳性與鈍性分離結合，超聲刀助力精細分離。特殊止血技巧生物蛋白膠與可吸收止血紗聯合應用控制滲血。典型并發癥與處理膀胱損傷癥狀：尿液混濁或經引流管引出。處理：腹腔鏡下雙層縫合修補，留置尿管2周。輸尿管損傷癥狀：術后腰痛、發熱。處理：損傷<