第二章妊娠合并癥

病例討論

病例討論一

病例摘要：劉XX,女，22歲，因“停經41周，發熱伴胸悶2小

時”，于2005.9.12.10pm入院。

現病史：患者月經規律，末次月經2004年11月30日，孕6個月余

曾患霉菌性陰道炎，入院一周前出現外陰潰瘍，05.9.12日下午洗澡

后感發熱，最高達39℃,在當地衛生院給予青霉素800萬u靜滴，無

好轉，陰道分泌物檢查找到淋球菌，在山大二院進行外陰潰瘍滲出物

檢查，查到梅毒螺旋體，轉入我院，

既往健康，22歲初婚，家族無特殊病史。

查體：T：38.9℃,P：88次/分,R：22次/分,Bp：116/74mir.Hg,

一般情況可，心律齊未聞及雜音，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及

干濕啰音，肝脾未及，水腫無。生理反射存在。外陰潰瘍面積約8X

6cm大小，教淺，基底硬，有膿性分泌物。

產科查體：宮高32cm,腹圍98cm,胎兒呈LOA,先露頭，胎心180

次/分，無宮縮，肛診：先露位置S'宮頸軟，宮口未開，胎膜未破。

骨盆外測量各徑線值均正常。

輔助檢查:①9月12日于厲下區人民醫院門診化驗白帶查到(T雙球

菌②9月12日于山大二院熒光定量PCR檢測查梅毒螺旋體2.4X

109copy/ml③入院后查血生化:Nal31mmol/L,余正常；血凝四項正

常。

入院后治療：入院后即給予抗生素治療，9月13日給予青霉素鈉

800萬u靜滴,2次/日。查母血RPR和TPHA均(+)；9月15日行

剖宮產，術后給予長效青霉素240萬u肌注1次/周，福路寧400nig

靜滴2次/日。9月15日合血化驗單報告梅毒抗體(+)；9月16日

復查血常規WBC18.2X107L；乙肝五項均陰性,肝功示:AKP260TU/L,

余正常;血生化示Nai32mmol/L,Cal.89mmol/L,Pl.7mmol/L,余正

常；9月17日查新生兒血RPR(-)；9月20日復查陰道分泌物未發

現小雙球菌，給與外陰擦洗bid,后患者病情好轉，外陰潰瘍面積縮

小，胎盤及臍帶病理檢查結果未見明顯異常，9月23日出院。

經會診后新生兒給予青霉素鈉20萬u肌注，bido

出院診斷：L41周妊娠分娩

2.妊娠合并梅毒

3.妊娠合并淋病

討論內容:

同學甲：根據該患者的外陰潰瘍的特點及分泌物呈膿性，實驗室

檢查：血RPR和TPHA均（+）。41周妊娠合并梅毒、淋病的診斷能

成立。具體診斷依據如下：①停經41周②白帶中查到G一球菌及陰道

內的膿性分泌物支持淋球菌感染；③外陰部的大面積潰瘍及熒光定量

PCR檢測查到的梅毒螺旋體支持梅毒病原體感染，同時該患者出現局

部潰瘍，符合一期梅毒時的典型體征：硬下疳。而且經靜滴青霉素治

療后復查白帶未查到G一球菌，外陰潰瘍面積也逐漸縮小，說明病原

體對該抗生素敏感，也支持上述診斷。

同學乙：患一、二期梅毒孕婦的傳染性最強，梅毒病原體在胎兒

內臟和組織中大量繁殖，引起妊娠6周后的流產、早產、死胎、死產，

未經治療的一、二期梅毒孕婦幾乎100%傳給胎兒。未治療的晚期梅

毒孕婦感染胎兒的可能性也為30%。若胎兒幸存，常娩出先天梅毒

兒，病情較重。早期表現有皮膚大皰、皮疹、肝脾及淋巴結腫大等；

晚期先天梅毒多出現在2歲以后，表現為楔狀齒、鞍鼻、間質性角膜

炎、神經性耳聾等，其病死率及致殘率明顯增高。

本例病人妊娠已達足月，在診斷明確的基礎上應積極抗感染治療,

產科檢查未發現明顯異常，應盡快終止妊娠，切斷母胎之間的血液循

環，盡量減輕胎兒受感染的程度，提高新生兒的生存率。

同學丙：對于該病人應選擇手術終止妊娠而不宜經陰分娩。陰道

作為軟產道的重要部分己受病原體損害，經陰分娩無疑會加重對軟產

道的損傷，而且會攙加產后感染的機會。同時，經過有菌環境擠壓后

出生的新生兒，可發生許多感染性疾病，增加新生兒的致殘率及死亡

率。術后應用對病原體敏感的抗生素治療預防刀口及全身感染。

老師：這是一例典型的妊娠合并性傳播疾病的病人。根據病史、

癥狀、體征及特異性的實驗室檢查不難診斷，關鍵是如何正確的處理

包括產婦及新生兒的處理。

梅毒(treponemapallidum,TP)是由梅毒螺旋體引起的一種慢性、

系統性性傳播疾病。

TP在體外不易存活，傳播途徑包括：1.性傳播〉95%；2.垂直

傳播未經治療的一、二期梅毒100%傳給胎兒，早期潛伏的〉80%傳給

胎兒；3.其他如接吻、哺乳、接觸患者污染的衣褲、被褥、用具等

或輸入梅毒患者血液。

一、根據傳播途徑分兩類

1.獲得性梅毒包括一、二、三期、潛伏梅毒及妊娠梅毒。

2.先天性梅毒=1\*GB3①早期梅毒出生至2歲內發病，患兒發育

不良，常伴發熱、貧血等，皮膚粘膜損害、

梅毒性鼻炎。

二2\*GB3②晚期梅毒2歲后發病，損害性質類似后天三期梅毒，如

馬鞍鼻、楔狀齒、神經性耳聾、視神經炎等。

=3\*GB3③潛伏梅毒除血清學陽性外無其他陽性體征

二、臨床表現及分期

一期梅毒（硬下疳）：侵入人體后經過2-4周的潛伏期，首先

在最早侵入部位出現皮膚粘膜的損害。由于機體抵御，一部分TP

被消滅，病程進入潛伏狀態；另一部分侵入淋巴系統。

二期梅毒：抵抗力下降時，少數存活的TP繁殖增加，經3-4周

進入血循環，在全身播散，表現為皮膚粘膜（梅毒疹、

扁平濕疣等）、肝、脾、骨骼、神經系統的損害。不治

療也可自愈，進入二期潛伏。

三期梅毒（晚期梅毒）：感染2年以上的患者，未經治療或治療

不當，表現為皮膚粘膜（結節性梅毒疹、梅毒性樹膠腫）、

心血管、神經系統的嚴重損害，甚至危及生命。

三、妊娠合并梅毒時對胎兒及嬰幼兒的影響已由同學乙詳細說明,

由此可見防止此類疾病的重要性。

四、實驗室檢查

暗視野顯微鏡查螺旋體；快速血漿反應素環狀卡片試驗（RPR）,

敏感性高，但特異低；熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）、梅毒

螺旋體血球凝集試驗（TPI1A）o

注意：先天梅毒不主張用臍血做血清試驗，母體反應素及IgG

抗體傳給胎兒，出現假陽性。也不用嬰兒血清做抗原試驗，母體IgG

在嬰兒體內存活15個月左右，應作RPR或鏡檢血液中的TP。

五、治療

首選青霉素，血清濃度〉0.03U/ml保持10天以上，才能徹底

殺死TP。

（一）早期梅毒

半星青霉素G240萬U分兩側臀部肌注，每周一次，2-3次。or

普魯卡因青霉素G80萬U每天肌注，持續10T5天。

對青霉素過敏者，優選頭抱曲松鈉L0每日靜滴，持續10-14

天。（近年來發現，頭抱曲松鈉是強效對抗TP藥物）

（二）晚期梅毒

葦星青霉素G240萬U分兩側將部肌注，每周一次，3次。or普

魯卡因青霉素G80萬U每天肌注，持續20天。

（三）妊娠梅毒

妊娠初3個月、末3個月個注射1療程。初3個月目的是防止

感染胎兒，末3個月目的是在治療孕婦的同時在分娩前治療胎兒。

用法同各期梅毒。

（四）先天梅毒

腦脊液異常者水劑青霉素G10-15萬U/kg每日靜滴,持續10-14天。

or普魯卡因青霉素G5萬U/kg每日肌注,持續10-14天。

腦脊液正常者節星青霉素G5萬U/kg肌注1次即可。

無條件做腦脊液檢查者，須按腦脊液異常情況處理。

六、隨訪

早期梅毒第一年每3個月復查一次，以后半年一次，連續2-3年。

晚期梅毒第一年每3個月復查一次，以后半年一次，連續3年。

妊娠梅毒治療后在分娩前每月查RPR,分娩后同其他梅毒。

嬰兒1、2、3、6、12個月復查，直至陰性為止。

病例討論二

病例摘要：者女性，30歲，無業，因“停經3。周，心慌、憋氣、

痰中帶血1周，咳粉紅色泡沫痰2日”入院°

患者既往月經規律，4~5/28~32天，核實預產期準確無誤。停經

2月出現早孕反應，不重，停經5月始感胎動。1周前出現心慌、憋

氣、咳嗽、痰中帶血伴平臥困難。當地醫院用抗生素、西地蘭（劑量

不詳）治療5天，無好轉。目前無腹痛及陰道流血流水。

結婚2年,GOPOLOAOo丈夫身體健康。

既往身體健康，無傳染病史，無高血壓、心臟病、糖尿病等慢性

病史。無藥物過敏史。

體格檢查：T36.2C,P114次/分，R30次/分，BP120/75mmHgo

青年女性，發育營養正常，精神差，神志清楚，半臥位，查體合作。

全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結無腫大。頭部各器官發育

正常，雙瞳孔等大，等圓，對光反射好。頸部軟，氣管居中，甲狀腺

無腫大。胸廓對稱，乳房發育正常。心率114次/分，律不齊，可聞

及頻發早搏，有時呈二聯律，心尖區2/6SM。雙肺呼吸音粗，肺底可

聞及少許濕羅音。腹部膨隆，肝脾未觸及。雙下肢水腫明顯。產科檢

查：腹圍110cm,宮高38cm,胎位ROA,胎頭半固定，胎心率152次

/分，無宮縮，胎膜未破，肛查宮口容指松。骨盆外測量正常。

輔助檢查:血常規：WBC9.9X107L,N75.8%,L19.7%,Hbl41g/L,

PLT224X107LO尿常規:Pro（++）,顆粒管型0~2/HP,GLU（―）,

酮體（―）o血凝系列檢查：PT、APTT均正常，纖維蛋白原5.76g/L（正

常值2~4g/L）。乙肝血清標志物均陰性。血ALT88IU/L,余正常，腎

功能正常。血生化示：K+4.6mmol/L,Nal45mmol/L,CL118nmol/L,

C02-CP14.6mmol/L,C/2.16mmol/L。心電圖示“竇速，頻發房早”。

血肌鈣蛋白T（-）o超聲心動圖結論：符合心肌病變，左室收縮功

能下降，二尖瓣返流（中-重度），三尖瓣返流（輕度），肺動脈高

壓（輕度），左空附壁血栓（粘連較牢固），心臟射血分數很低。產

科彩超檢查示：胎兒雙頂徑9.2cm,股骨長度7.1cm,羊水6.4cm,

胎盤II級，胎心率146次/分，胎方位ROA。胎心監護示NST有反應

型。

問題

1.此患者初步診斷為妊娠合并心臟病，最可能為哪種類型的心臟??？

A.先天性心臟病

B.風濕性心臟病

C.妊娠期高血壓疾病性心臟病

D.圍生期心肌病

E.心肌炎

2.此患者的心功能為哪一級？

A.I級

B.n級

c.ni級

D.IV級

E.n級in級

3.下列關于圍生期心肌病，哪項是正確的？

A.病因明確

B.只發生于妊娠期

C.病理表現與原發性擴張型心肌病相似

D.恢復后再次妊娠一般不復發

E.患圍生期心臟病者，不影響以后的妊娠

4.妊娠合并心臟病孕婦的高危時期是

A.妊娠35~38周

B.妊娠32?34周

C.妊娠24?27周

D.妊娠28~31周

E.產褥期7日之后

5.對該患者應采取的正確治療措施是：

A.立即剖宮產結束分娩

B.應用抗生素控制感染，等待自然分娩

C.心功能糾正后盡早剖宮產

D.積極控制心衰后靜滴縮宮素引產

E.為預防分娩期心力衰竭，產前要達到洋地黃飽和量

答案及分析

1.D圍生期心肌病是只發生于妊娠期最后3個月至產后6月內的

心肌病變，其特點為既往無心血管疾病史的孕婦出現心肌收縮功能障

礙和充血性心力衰竭。該患者孕前無心臟病病史，超聲心動圖提示心

臟射血分數很低，左室收縮能力下降，符合心肌病變。

2.D紐約心臟病協會(NYHA)依據心臟病患者病情將其心功能分

為4級：I級：一般體力活動不受限；II級：一般體力活動稍受限,

活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀；口級：一般體力活動顯著受

限，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既

往有心力衰竭史者。IV級：不能進行任何體力活動，休息時仍有心悸、

呼吸困難等心力衰竭表現。故該患者心功能屬于IV級。

3.C圍生期心肌病的確切病因尚不清楚，可能與病毒感染、免疫、

多胎妊娠、多產、遺傳因素、營養不良等有關。發生于產褥期及產后

3個月者最多，約占80%,妊娠晚期占10%,產后3個月以后占10機

其病理改變與原發性擴張型心肌病相似，心內膜增厚，常有附壁血栓。

曾患圍生期心肌病、心力衰竭且遺留心臟擴大者，應避免再次妊娠,

以防復發。

4.B孕婦的總血容量較非孕期增加，一般于孕第6周開始，32~34

周達高峰，故此時期為心臟病孕婦的高危時期。

5.C對妊娠晚期心力衰竭的患者，原則是控制心力衰竭后再行產

科處理，放寬剖宮產指征，對胎兒較大，產道條件不佳及心功能nr

IV級者，應擇期剖宮產。

病例討論三

病例摘要：患者女性，31歲，工人，因“停經37埒周，胸悶、氣

喘5天”入院。

患者既往月經規律，4/30天，核實預產期準確無誤。停經50天

出現早孕反應，不重，停經4月余始感胎動，B超檢查為雙胎妊娠。

5天前出現胸悶、憋氣、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰。目前無腹痛及

陰道流血流水。

結婚5年,GIPOLOAlo丈夫身體健康。

既往身體健康，無傳染病史，無氣管炎、高血壓、心臟病、糖尿

病等慢性病史。無藥物過敏史。無輸血史。

體格檢查：T36.4C,P120次/分，R27次/分,BP135/95mmHgo

青年女性，發育營養正常，精神差，神志清楚，半臥位，查體合作。

全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結無腫大。頭部各器官發育

正常，雙瞳孔等大，等圓，對光反射好。頸部軟，氣管居中，甲狀腺

無腫大。胸廓對稱，乳房發育止常。心率120次/分，律整。雙肺呼

吸音粗，肺底可聞及干濕羅音。腹部膨隆，肝脾未觸及。腹壁及雙下

肢水腫明顯（水腫+++）。產科檢查：腹圍115cm,宮高38cm，胎方

位橫位/臀位，先露為臀，先露浮，胎心率分別為152次/分、142次

/分，無宮縮，胎膜未破。骨盆外測量正常。

輔助檢查：血常規：WBC5.4X107L,N79%,L17%,Hbl37g/L,PLT139

XIOVLo尿常規：Pro（+）,GLU（一）。血凝系列檢查：均正常。

乙肝血清標志物均陰性。心電圖示“竇速”。超聲心動圖結論：二尖

瓣返流（輕度），三尖瓣返流（輕度），肺動脈高壓（輕度），左室

充盈異常，少量心包積液。

問題

1.該患者可能合并哪種類型心臟病

A.先天性心臟病

B.風濕性心臟病

C.妊娠期高血壓疾病性心臟病

D.圍生期心肌病

E.擴張型心肌病

2.妊娠期血容量最多增加：

A.10%

B.20%

C.40%

D.50%

E.60%

3.妊娠期心臟病對胎兒的影響，哪項是正確的？

A.心臟代償功能良好也易引起死胎

B.心功能ni級以上的孕婦，胎兒窘迫的發生率增高

C.妊娠合并心臟病的孕婦及其胎兒的預后均很差

D.為防止對胎兒的影響，瓣膜置換者妊娠期不用抗凝藥物

E.不增加胎兒先天性心臟病發生率

4.對該患者應采取的正確治療措施是:

A.立即剖宮產結束分娩

B.應用抗生素控制感染，等待自然分娩

C.積極控制心衰，應用硫酸鎂治療子癇前期，盡早剖宮產

D.積極控制心衰后繼續妊娠至40周再剖宮產

E.不需應用硫酸鎂治療子癇前期

答案及分析

LC此孕婦為輕度子癇前期，既往無心臟病癥狀和體征，故支持

妊娠期高血壓疾病性心臟病診斷。

2.C孕婦總血容量增加在32~34周達高峰，較妊娠前增加40%左

右。

3.B妊娠后心功能惡化者，流產、早產、死胎、胎兒生長受限、

胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率明顯增高。而心臟病孕婦心功能良好

者，胎兒相對安全。有一部分先天性心臟病與遺傳因素有關。

4.C此患者系“雙胎妊娠、子癇前期，心力衰竭”，且屬晚期妊

娠，故應在控制心力衰竭、治療子癇前期的同時，及早剖宮產。

臨床講座:妊娠合并心臟病的類型和防治

妊娠合并心臟疾病在我國孕產婦死因順位中高居第二位，系非直

接產科死因的第一位。妊娠、分娩及產褥期均可使心臟病患者的心臟

負擔加重而誘發心力衰竭。

一、類型隨著抗生素的應用，風濕熱的減少，妊娠合并風濕性心

臟病近年逐漸減少。而隨著心血管外科的發展，越來越多的先天性心

臟病女性通過手術獲得妊娠和分娩的機會，在妊娠合并心臟病中，先

天性心臟病已占35婷50%,躍居第一位。另外，妊娠期高血壓疾病性

心臟病、圍生期心肌病、病毒性心肌炎、貧血性心臟病、各種心律失

常等在妊娠合并心臟病中也占一定比例。而慢性高血壓性心臟病、甲

狀腺功能亢進性心臟病、二尖瓣脫垂等較少見。

二、妊娠合并心臟病的防治

（一）孕前指導對有心臟病的育齡婦女，一定要求做到孕前咨詢,

以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態，確定能否妊娠。允許妊娠

者應從孕早期開始，定期產前檢查。

（二）妊娠期處理對不宜妊娠者，應在妊娠12周前行人工流產。

有心衰者，應控制心衰后再終止妊娠。而對允許繼續妊娠者，應預防

心衰，防止感染。具體措施為：

1.保證足夠睡眠，避免過度勞累和情緒激動。

2.定期產前檢查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周檢查1

次以了解心臟功能，注意有無心衰。發現心功能IH級或以上者，應及

早住院治療。即使孕期經過順利，亦應在妊娠36?38周提前住院待產。

3.進高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食，整個孕期體重增加

不應超過10kg,妊娠16周起，每日食鹽攝入量不超過4~5g。

4.預防及治療各種導致心力衰竭的誘因。

5.對心力衰竭患者，不主張預防性應用洋地黃。

（三）分娩期史理妊娠晚期應提前選擇適宜的分娩方式。

1.對心功能良好、無手術指征的心臟病孕婦，產程開始即給予

抗生素預防感染，嚴密監護下經陰道分娩，盡量縮短第二產程，必要

時陰道助產。胎兒娩出后，產婦腹部放置沙袋，以防腹壓驟降誘發心

衰。產后子宮收縮欠佳者，肌注縮宮素l（T20U,禁用麥角新堿，以

防靜脈壓增高。

2.心功能miv級、胎兒較大或產道條件不佳者，均應擇期剖宮

產。妊娠晚期心力衰竭的患者，原則是控制心力衰竭后再行產科處理,

放寬剖宮產指征；但如為嚴重心力衰竭，經內科各種治療措施未能奏

效，病情繼續發展者，可邊控制心力衰竭邊緊急剖宮產，以挽救孕產

婦生命。應選擇連續硬膜外阻滯麻醉，術中、術后嚴格限制輸液量。

不宜再妊娠者，應同時行輸卵管結扎術。

（四）產褥期史理

1.廣譜抗生素預防感染至產后1周。

2.繼續臥床，密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。

3.心功能m級或以上者不宜哺乳。

4.不宜再次妊娠者，可在產后1周左右行輸卵管結扎術。

病例討論四

病例摘要：姜XX,女,33歲，因“停經34+6周，惡心嘔吐1個

月，全身瘙癢半個月，鞏膜黃染3天”入院。

患者于1個月無明顯誘因出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，

伴返酸，偶有呃逆，未予特殊治療，半月前出現全身瘙癢，以腹部瘙

癢明顯，未見皮疹。小便發黃，尿量少。3天前發現鞏膜黃染，當地

醫院檢查示肝功異常，逐來我院就診，疑為ICP收入消化內科。

查體：T：36.8℃,P：75次/分,R：20次/分,Bp：120/100mmHg,

全身皮膚粘膜及鞏膜黃染，未見出血點，心率75次/分，律齊，未及

病理性雜音，雙肺呼吸音清，腹部膨隆，肝脾肋下未及，肝區輕度叩

痛，雙下肢水腫（+）。

產科檢查:宮底32cm,胎位LOA,胎心130次/分,頭先露，胎膜

未破，無宮縮，骨盆各徑線正常。

輔助檢查：血常規:WBC10.10X109/L,RBC4.50X1012/L,

HGB136.Og/L,PLT197X109/L。肝功：ALT370U/L,GGT90U/L,AKP264U/L,

TBIL80.4umol/L,DBIL48.6umol/L,IBIL31.8口mol/L,AST248U/L,

腎功正常。血凝四項：PT_secl7.5s,PT_ratiol.33,APTT_sec51.6s,

Fibl.69g/Lo彩超示肝臟未見明顯異常。

入院診斷：1、34+1周妊娠,G2P0A1L0,L0A2、急性脂肪肝？3、

ICP?

入院治療經過：入院后在消化內科保肝治療效果不佳，5天后轉

入我科，復查血常規PLT降至79X109/L；肝功:ALT101U/L,GGT81l/L,

AKP337U/L,TBIL266.9umol/L,DBIL154.9umol/L,

1B1L112.Oumol/L,AST113U/L；血凝四項:PT_sec31.5s,

PT_ratio2.40,APTT_sec69.6s,Fib測不到；尿常規：尿蛋白微量，

尿膽紅素2+,尿潛血3+；胎心監護示胎心變異差。經全科討論診為

妊娠期急性脂肪肝，決定改善凝血功能的同時盡快分娩。補充凝血因

子，給予纖維蛋白原3g、凝血酶原復合物300U及新鮮血漿400ml后，

在局麻加強化麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中見腹水呈金黃色，量

約100ml,羊水nr污染，助娩一男活嬰，胎盤胎膜娩出完整，胎盤

黃染，新生兒Apgar評分1分鐘、5分鐘均評10分，體重2100g,臍

靜脈注射小蘇打2?5ml+地塞米松2.5ml+VitK12.5mg轉小兒科,術中

出血約400ml,手術順利，術后給予抗生素預防感染、冷沉淀160U

和凝血酣原復合物300U靜滴及促宮縮治療。術后第一天復查血常規:

WBC24.70X109/L,RBC3.03X1012/L,HGB111.Og/L,PLT134X109/L；

肝功：ALT59U/L,GGT57U/L,AKP224U/L,AST60U/L；血凝四項：

PT_secl7.Is,PT_ratiol.28,APTT_sec51.8s,Fibl.85g/L；尿常規：

尿蛋白2+,尿膽紅素2+,尿潛血3+,尿白細胞1+。給予阿拓莫蘭、

思美泰保月十加新鮮血漿、纖維蛋白原、并靜推葡萄糖酸鈣，交替給予

新鮮血漿及白蛋白，并應用肝得健、丹參、VitKK能量合劑等保肝

治療。術后隨診肝功能、血小板、凝血功能進行性好轉，胎盤病理示

胎盤組織纖維化較明顯，尤以小血管周圍為重；彩超示肝炎、少量腹

水（左葉厚6.9cm,右葉厚13.0cm,包膜光滑，回聲增強光點，細密

均勻，PV內徑1.3cm,CBD內徑0.7cm）。術后8天拆線見刀口下段

裂開長約2cm,深達皮下脂肪層，清理液化組織，無感染跡象，給予

生理鹽水紗布外敷刀口，蝶形膠布牽拉固定。術后2周復查肝功正常,

腹部刀口對合好，病情好轉出院。

出院診斷：1、34+6周妊娠分娩，G2P1A1L1,L0A2,早產3、胎兒

窘迫4、臍帶繞頸（1周）5、妊娠期急性脂肪肝6、DIC

問題：

1、妊娠期急性脂肪肝不需與哪種疾病鑒別

A妊娠合并急性肝炎

BICP

CHELLP

D慢性腎炎合并妊娠

2、該病人出現的嚴重并發癥是

A凝血功能障礙

B腎功能衰竭

C肝功能衰竭

D胎盤早剝

3.對本例妊娠期急性脂肪肝的治療，哪項是正確的?

A.期待治療以延長孕周

B.改善凝血功能的同時盡快分娩

C.立即剖宮產

D.術后不需給予抗生素預防感染

答案及分析

答案：DAB.

1.妊娠期急性脂肪肝的臨床特點

妊娠期急性脂肪肝是妊娠期特發性疾病，表現為急性肝細胞脂肪

變性所引起的肝功能障礙，導致糖、脂肪、蛋白質代謝障礙和凝血因

子合成障礙，常伴有腎、胰、心臟等多臟器損害。多發生于妊娠晚期，

主要表現為消化道癥狀，驟發持續性惡心、頻繁嘔吐、乏力、食欲減

退、上腹部疼痛或不適，隨之出現黃疸和出血傾向，很快發生月十腎功

能衰竭。該病由于發生率低，臨床少見，而且臨床表現具有多樣性特

點，有部分醫生對此病認識不足，當出現上述臨床表現時易誤認為肝

炎、腎炎等常見病、多發病，而耽誤治療，使病情急劇惡化而延誤治

療時機。當不出現黃疸或黃疸出現較晚時，更容易忽略。本病例出現

惡心、嘔吐、黃疸筆癥狀后曾被誤認為妊娠期膽汁淤積癥而在消化內

科住院治療，至病情不見好轉而有惡化趨勢時方轉入產科處理。

2.妊娠期急性脂肪肝的診斷要點

當出現上述臨床表現時，臨床醫生不光要考慮多發病、常見病如

妊娠合并病毒性肝炎、子癇前期-子癇并發肝損害的診斷，還應提高

對罕見病、少見病的認識，當出現無法解釋的消化道癥狀、出血和多

臟器功能損害，尤其是常規治療無效時，更應想到本病的可能，應及

早進行相關化驗檢查。本病常與肝炎、子癇前期-子癇并發的肝損害

和妊娠期肝內膽汁淤積癥相混淆，診斷除典型臨床表現外，主要依靠

化驗檢查，肝功能檢查可出現轉氨酶升高，但通常不超過500U/L,

血膽紅素升高，但尿膽紅素陰性，嚴重低血糖，超聲檢查可見肝區彌

漫性密度增高區，呈雪花狀強弱不均。最終確診依賴于肝臟穿刺。

3.處理

本病的主要死亡原因是肝腎功能衰竭和大出血。處理以對癥治療

為主，主要包括補充凝血因子和保肝治療。本病常伴有凝血因子顯著

減少，一旦確診，尤其是當有出血傾向時，應立即補充凝血因子，輸

新鮮血、凝血因子復合物、纖維蛋白原等。原則上在對癥處理的基礎

上積極終止妊娠。早期診斷、及時終止妊娠可提高母兒成活率，改善

預后。

病例討論五+

病例摘要：患者女性，25歲，農民，G1P0,因“停經35周，皮膚

黃染進行性加重7天”入院。

患者既往月經規律，停經40余天出現早孕反應，較重，惡心、嘔吐

不能進食，至孕4月余消失。停經5月始感胎動。7天前無明顯誘因

出現乏力、食欲差伴惡心、嘔吐、尿黃，皮膚粘膜逐漸黃染伴加重。

既往有乙肝密切接觸史，其母患慢性乙肝肝硬化多年。無輸血史。

體格檢查:T37.2"C,P70次/分,R22次/分，BP130/80mmHgo青年

女性，發育正常，營養一般，精神差，神志清楚，自主體位，查體合

作。全身皮膚及鞏膜黃染，未見蜘蛛痣、肝掌及出血點。淺表淋巴結

無腫大。頭部各器官發育正常，雙瞳孔等大，等圓，對光反射好c頸

部軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，乳房發育正常。心律整，

各瓣膜區未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾觸診不

滿意，無叩擊痛，水腫(++)。產科檢查：腹圍95cni,宮高32c:n,

胎位LOA,胎頭浮，胎心率130次/分，無宮縮。骨盆外測量正常。

實驗室檢查：血常規：WBC6.5X109/L,Hbl01g/L,PLT126X109/LO

血凝系列檢查：PT25s(正常值11?15s),纖維蛋白原150mg/dl(正

常值為200~400mg/dl)。尿常規:Pro(+),膽紅素(+++),尿糖

(―)o乙肝血清標志物HBsAg(+),HBsAb(一),HBeAg(+),

HBeAb(―),HBcAb(+)。肝功能:血清丙氨酸轉氨酶420U/L(正

常值2~40U/L),血清總膽紅素245.6umol/L(正常值5.1^21umol/L),

直接膽紅素170.6umol/L(正常值0^6umol/L),白蛋白/球蛋白為

26/35o腎功能正常?？崭寡钦?。心電圖正常。產科彩超檢查示：

羊水4.0cm,胎兒雙頂徑8.6cm,股骨長度6.0cm,胎盤H級，胎心

率132次/分，胎方位LOA。

問題

1.該患者初步診斷為：

A.妊娠合并重癥乙型病毒性肝炎

B.妊娠期肝內膽汁淤積癥

C.急性脂肪肝

D?HELLP綜合征

E.藥物性肝損害

2.孕晚期出現急性肝炎應高度重視，主要因為：

A.容易發展為子藤前期及子癇

B.容易發展為重癥肝炎，孕產婦死亡率高

C.容易導致早產，胎兒不易存活

D.容易發生宮縮乏力，產程延長

E.容易發生糖代謝異常，影響胎兒發育

3.下列處理中哪項是錯誤的？

A.臨產前備好新鮮血

B.積極保肝、糾正凝血功能，盡量維持妊娠至足月

C.使用肝素宜小劑量，并根據病情調整

D.臨產期間及產后12小時內不宜使用肝素

E.在保肝和糾正凝血功能后，盡早剖宮產

4.妊娠合并肝炎正確的治療是：

A.妊娠早期保胎

B.妊娠中期需終止妊娠

C.重癥肝炎易出血，盡量選擇經陰分娩

D.終止妊娠前用維生素M和維生素C

E.無論病情進展如何，28周后均應及早終止妊娠

5.妊娠合并肝炎對母兒的影響，下列哪項不正確？

A.發生于妊娠早期者可加重妊娠反應

B.孕早期發病胎兒畸形率增高

C.易發生早產

D.孕晚期患急性乙肝者，約70%胎兒發生感染

E.母親HBsAg陽性，新生兒全部感染

答案及分析

LA該患者有乙肝密切接觸史，消化道癥狀嚴重，黃疸迅速加深，

血清ALT增高大于正常10倍以匕血清總膽紅素＞170umol/L,白球

蛋白比倒置，已出現凝血功能障礙，以上均提示該患者合并重癥乙型

肝炎。

2.B妊娠晚期發生急性病毒性肝炎重癥率及死亡率較非孕婦女高。

在肝功能衰竭的基礎上，出現凝血功能障礙，導致產后大出血、消化

道出血、感染等，最終導致孕婦肝性腦病和肝腎綜合征，為孕產婦死

亡的主要原因之一。

3.B對妊娠合并重癥肝炎，應積極控制24小時后迅速終止妊娠。同

時因母兒耐受能力差，體力消耗過度能加重肝臟負擔，以剖宮產為宜。

4.D妊娠合并肝炎者，分娩時因凝血因子合成功能減退，易發生產

后出血，故應于分娩前數日肌注維生素％每日2(f40mg。維生素K有

促進凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子合成的作用，而維生素C

能促進肝細胞再生，改善肝臟功能。

5.E近年研究證明,HBV宮內感染率9.1%~36.7%。當母血HBsAg、HBeAg、

抗HBcAb均陽性其新生兒感染率遠遠高于僅HBsAg陽性者。

臨床講座

臨床講座一妊娠合并乙型肝炎的防治

妊娠任何時期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒最

常見。

(-)乙型肝炎的預防

1.加強宣教：注意飲食衛生與個人衛生。

2.加強圍生期保?。褐匾曉衅诒O護，將肝炎病毒血清標志物及

肝功能列為產前常規檢測項目，定期復查，加強營養。HBsAg及HBeAg

陽性孕婦分娩時，應嚴格執行消毒隔離措施，防止產道損傷及新生兒

產傷、羊水吸入等，以減少垂直傳播。一般認為母血HBsAg、HBeAg、

抗HBcAb三項陽性及后兩項陽性孕婦均不宜哺乳，乳汁HBV-DNA陽性

者亦不宜哺乳。目前多主張只要新生兒接受免疫，僅HBsAg陽性母親

可哺乳。

3.乙肝免疫預防：對HBsAg或HBeAg陽性孕婦分娩的新生兒，

應采取主動免疫和被動免疫相結合的方法，以阻斷母嬰傳播。

(二)乙型肝炎的治療

1.妊娠期輕癥肝炎：處理原則同非孕期。注意休息，加強營養，

進行保肝治療。避免應用可能損害肝臟的藥物。注意預防感染，產時

嚴格消毒，應用廣譜抗生素。有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理。

2.重癥肝炎的處理：①保護肝臟，患者絕對臥床休息，給予大

量維生素和葡萄糖，如維生素B、維生素C、維生素K；肝高血糖素-

胰島素-葡萄糖聯合應用能改善氨基酸及氨的遺傳代謝，防止肝細胞

壞死和促進肝細胞再生?？奢斪椎鞍缀托迈r血漿，糾正低蛋白血癥,

改善凝血功能。②預防及治療肝昏迷，為控制血氨，應限制蛋白質攝

入，每日應V0.5g/'kg,增加碳水化合物，使熱量維持在7431.2KJ

(1800kcal)以上；保持大便通暢，減少氨及毒素的吸收；口服新霉

素或甲硝喋抑制大腸桿菌，減少游離氨及其他毒素的形成。六合氨基

酸注射液250ml,加等量10%葡萄糖液稀釋后靜滴，每日廣2次，能

調整血清氨基酸比值，使肝昏迷患者轉清醒。③預防和治療DIC,合

并DIC需用肝素治療時肝素用量宜小不宜大,可先用25mg靜脈滴注，

后根據病情和凝血功能調整劑量，同時注意補充新鮮血或凝血因子。

產前4小時至產后12小時不宜用肝素，以免發生產后出血。④腎功

能衰竭的治療，嚴格限制液體量，，一般每日入量為500nli加前1H

尿量；避免使用損害腎臟的藥物；早期應用利尿劑；應用多巴胺擴張

腎血管，改善腎血流；防治高血鉀。

3.產科處理：①妊娠早期患急性輕型肝炎，經積極治療，可繼

續妊娠；若為慢性活動性肝炎，治療后終止妊娠。②妊娠中晚期發病

者，多數學者認為創傷與出血可增加肝臟負擔，不主張人工終止妊娠,

主張保守治療。加強胎兒監護，防治妊娠期高血壓疾病，避免手術、

藥物對肝臟的影響，避免妊娠延期或過期。③分娩期分娩前數日肌注

維生素K”產前備新鮮血；盡量縮短第二產程，防止產道損傷和胎盤

殘留；胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產后出血。重癥肝炎應積極

控制24小時后及時剖宮產。④選擇對肝臟損害小的廣譜抗生素控制

感染，防止肝炎病情惡化，對不宜哺乳者，應用口服生麥芽或芒褶外

敷乳房退奶，不用損害肝臟的雌激素。

臨床講座二妊娠期糖尿病的篩查和處理

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