平安監理用表格匯編

本工程屬于水運工程，隸屬交通部管轄，因交通部對平安監理尚無相應的表格，故本細則常

用表格以廣西地標表格為主，附加其他一些表格組成。

監理用表

說明

監理用表共17張，可分為四類。

一、檢查記錄用表。

表AL-01至AL-10。用于監理單位對施工現場平安管理體系和平安防護的檢查。

二、處理用表

表AL-11、AL-13和AL-15。用于對檢查出來的問題或隱患，作出平安防護改進、隱患

整改或停工整改的處理確定并通知整改。

三、夏查用表

表AL?12、AL?14和AL-16o用于施工單位對隱患進行整改后向監理單位提出復查申請

以及監理單位的批復。

四、平安隱患報告用表

表AL-17o用于施工單位置監理單位作出的處理確定不顧接著冒險施工時，監理單位向

當地平安監督機構報告。

（監理用表）桂建安監理AL-01

建筑工程施工平安管理資料要點檢查表

工程名稱

施工單位（或分包單位）

檢查項目檢查內容檢查結果

項目經理、專職平安員經平安生產考核合格?！?/p>

管理人員

專職平安員的配備符合附錄一的要求。□

持證上崗

項目經理、專職平安員有年度平安培訓合格證?！?/p>

已建立平安生產責任制，并明確各部門各崗位的平安職責?！?/p>

平安生產有平安生產責任制考核方法，并按規定期限考核?？己私Y果有記錄?！?/p>

責任制度企業內部協議、.總分包方協議中有平安生產具體指標和要求的條款?！?/p>

項目的主要工種平安技術操作規程齊全。□

平安管理平安技術交底制度、平安檢查制度、平安教化制度、消防平安制度等

□

制度各項平安管理制度健全。

危急性較大的工程（見附錄二）編制了專項施工方案，并經具有法人

施工組織

資格的施工單位技術負責人和總監理工程師簽字審批；深基坑、地下□

設計

暗挖工程、高大模板工程（見附錄三）的專項方案經專家論證、審查。

平安技術各工序施工前必需進行平安技術交底，有具體的平安技術交底內容。

□

交底記錄交底人、受交底人都履行簽字（或按手?。┦掷m。

有公司（分公司）對項目部的檢查記錄，檢查頻率符合制度規定V□

平安檢查有項目部定期檢查記錄，檢查頻率符合制度規定?！?/p>

記錄

檢查出事故隱患已按要求發出整改通知書，做到定人、定時間、定措

□

施整改，整改后有復查記錄，整改記錄與現場狀況符合。

平安教化新進場工人必需經三級平安教化，有具體的教化內容。教化者、受教□

記錄化者都履行簽字（或按手印）手續。

項目部制定有生產平安事故應急救援預案，有演練記錄。□

應急預案

實施項目總包的，由總包單位統一編制應急救援預案?！?/p>

意外損害

辦理了意外損害保險，有交費憑證?！?/p>

保險

分包單位分包合同中明確了各自的平安生產方面的權利和義務?！?/p>

管理總包單位對分包單位的檢查有記錄。□

其它問題

□1、通過口2、改進口3、整改檢查人員簽名

檢杳結論改進或整改內容如下：

檢查日期

半月日

注：“檢查結論”欄，僅選一項并在選項的“口”內打“J”：其余欄目，在“口”內，肯

（監理用表）桂建安監理AL-02

建筑工程土方開挖與基坑支護平安要點檢查表

工程名稱

施工單位（或分包單位）

□人工挖孔樁□

深基坑（推斷標準見注2）

資料檢查

有專項施經施工單位技經總監理工

是否須要編制專項是口

_L方案□術負責人審查□程師批準□

施工方案（推斷標

有施工有項目技術負經總監理工

準見注3）否口

方案方案□責人簽字□程師批準□

深基坑有專家論證□人工挖孔有項目技術負經總監理工

審查書面看法樁有方案□責人簽字□程師批準□

變形監測施工方案中有基坑支護變形監測方案□有基坑支護變形監測記錄□

井下檢測人工挖孔樁每日開工前檢測井下有毒有害氣體，并做好記錄?！?/p>

其它問題

現場檢查

基坑開挖深度大于21n時，按規定人工挖孔樁施工時，地面上有專人監護。

臨邊防護

搭設臨邊防護設施?！醪皇┕r，做好孔洞防護?！?/p>

基坑壁支護方式符合施工方案或施工圖

邊坡穩固基坑坡度值符合施工方案要求

□要求?！?/p>

排水措施基坑排水措施符合施工方案要求□

基坑邊土方距坑邊21.2m、土方高

坑邊荷載人工挖孔樁挖出的土方距孔口＞1m

度W1.5m,坑邊無堆放物?！酢?/p>

人工挖孔樁開』所深度＞10m時有特地向3中下送風的設備，W10m時依據地質狀況

實行有效措施1保證孔內空氣符合施工條4□

孔內環境孔內有應急軟爬梯，不運用麻繩和尼龍繩吊掛或腳踏井壁凸緣上下C□

各類電器嚴格做接零愛護和運用孔上電纜架空高度＞2m。孔內照明采納

漏電愛護器（15mAX0.1s）?！跗桨驳V燈或12伏以下的平安燈?！?/p>

其它問題

□1、通過口2、改進口3、停用檢查人員簽名

改進或停用范圍如下：

檢杳結論

檢查日期

年月日

注：1、“方案”欄，先選擇“是”或“否”（在相應“口”內打"，'），再在與“是”或“否”有關

的欄目“口”內，確定的打“J”，否定的打“X”；“檢查結論”欄，僅選一項并在選項的“口”

內打“J”；其余欄目，在“口”內，確定的打“J”，否定的打“X”；缺項的留空不填。

（監理用表）桂建安監理AL-03

建筑工程模板平安要點檢查表

工程名稱

施工單位（或分包單

立桿材質|□木□鋼管|標準層高|m|高大模板（推斷標準見注2）|口

資料檢查

有專項方

經施工單經總監高大模板工程經專家論

案□

方案位技術負理工程證，有書面審查報告（非

有驗算結□□□

責人審查師批準高大模板不填比欄）。

果□

拆模有拆模申請□有混凝土試壓報告□

其它問題

現場檢查

扣件式鋼管立桿采納對接，木

立桿穩定底部不墊磚及其它脆性材料

□材立桿無接長運用現象?！?/p>

水平拉結剪刀撐

豎

沿縱橫兩向布置，從周

直

有底座和墊木，并設置掃地桿?！鯘M邊向內每隔4排立桿一□

堂方

縱橫道。

紅向

兩個

整體穩定模

水

方1可板高度大于4m的支架，

平周邊向內每隔4排立

隔2m高設一道水平拉結

□方桿，從上向下每隔2步□

設一道。

向

采納泵送混凝土時，有保證模板支撐系統整體穩定的措施?！?/p>

荷載堆放模板上荷載堆放勻稱，未超過方案規定?！?/p>

、八中椒:MBI~1上卜+匚耳會?釗ri.匚I―I高度22m的作業有牢I-I

拆模作業設置警戒區U尢未拆凈的懸空模板4-口上LJ

晶a足點

其它問題

□1、通過口2、改進口3、停用

檢查人員簽名

改進或停用范圍如下：

檢查結論

檢查日期

年月日

注：1、“立材材質”欄，在選擇的“口”內打“；“檢查結論”欄，僅選一項并在選項的“口”內打

“J”；其余欄目，在“口”內，確定的打“J”，否定的打“X”；缺項的留空不填。

（監理用表）桂建安監理AL-04

建筑工程高處作業平安要點檢查表

工程名稱

施工單位（或分包單

位）

資料檢查

防護用品有生產許可證、產品合格證、檢測報

分批次查驗

進場查驗□告□

發放記錄有平安防護用品發放記錄，簽字手續完備?！?/p>

其它問題

現場檢查

平安帽作業人員均按規定正確佩戴平安帽□

平安帶高處作業人員均按規定運用平安帶□

平安網密目網張掛圖度圖于作業面1.2m□綁扎堅固、網面無明顯破損。□

平安通道出入口、地而通道上部安裝防護棚。防護棚為落地式雙層結構?！?/p>

樓梯口和梯段邊安裝防護欄桿□

未砌筑墻體的建筑物樓層周邊與腳手架相連處，每層均安裝防護欄桿。

臨邊防護□

陽臺周邊、卸料平臺周邊、雨蓬周邊、無外腳手架的屋面，安裝防護欄桿?！?/p>

物料提升機與建筑物之間的運輸通道的兩側邊，安裝防護欄桿?！?/p>

水

平邊長V50cn可用竹、木等作蓋板蓋住洞口，蓋板固定不挪動?！?/p>

向

方

邊長采納混凝土板內的鋼筋網作為防護網。

口

洞口防護洞50cmWVI50cm,□

邊長＞150cm,四周設防護欄桿，洞口下張掛平網。□

豎直落地式豎直方向的洞口，用固定柵門或防護欄桿防護，下設擋腳板。

方問□

洞口電梯井內每隔兩層并最多隔10m設一道平網.□

綁扎圈梁、挑梁、挑檐、外墻、外柱等鋼筋時搭設操作平臺。□

懸空作業

澆注、砌筑離地2m以上的框架、過梁、雨篷、墻體時，應搭設操作平臺?！?/p>

其它問題

□1、通過口2、改進口3、停用檢查人員簽名

改進或停用范圍如下：

檢查結論

檢查日期

年月日

注：1、“檢查結論”欄，僅選一項并在選項的“□”內打“J”；其余欄目，在“口”內，確定的打“J”，

否定的打“X”；缺項的留空不填。

（監理用表）桂建安監理AL-05

建筑工程扣件式鋼管腳手架平安要點檢查表

施工單位

工程名稱

搭設單位

腳手架

□落地式口懸挑式設計搭設高度Hm已搭設高度m

類型

資料檢查

有專項經施工單位

落技術負責人經項目技術負

H>方案□□貨人審查□

地審查HW24nl有方案□

24m

式有驗算經總監理工經總監理工程

結果□程師批準□師批準□

方案

有專項經施工單位經項目技術負

□技術負責人□□

方案審查有專項責人審查

懸挑式卸料平臺□

有驗算經總監理工方案經總監理工程

結果□程師批準□師批準□

驗收單分段驗收□人員簽名□量化內容□

人員登高架設作業人員________人,持證上崗_________人。

其它問題

現場檢查

落基礎平整、夯實、不積水?！鯌姨袅喊惭b符合設計要求□

立桿基礎地有底座和墊木并符合要求，無懸空桿?！鯌姨羰搅U底部固定堅固、支座穩固。

□

式有縱橫向掃地桿并符合要求?！醪还潭ㄔ谒綏U上。

24mWHW采納剛性拉結□HV24m三步三跨，柔性拉結須設頂撐□

連墻件

50m三步三跨□H>50m剛性拉結，二步三跨?！?/p>

首層和作業層滿鋪腳手板□密目式平安網張掛高度高于作業面1.2m□

架體封閉中間每隔12nl滿鋪一層腳手板，或每隔10m作業層腳手架內側與建筑物樓板之間的空

設置一道平安平網?！跸兑褲M輔腳手板□

HW24nb兩端設置且凈間距W

剪刀撐H>24m,全高全長連續設置

15m?！酢?/p>

架體穩定

架體自成模板支架、纜風繩、泵送混凝土的渝送管等，不固定在腳手架上,□

體系卸料平臺自成受力系統，不與腳手架連接?！?/p>

橫向水平

在立桿與縱向水平桿交點處必需設置，并且無缺漏。

桿設置□

其它問題

口1、通過口2、改進口3、停用檢查人員簽名

改進或停用范圍如下：

檢查結論

檢查日期

年月日

注：1、”腳手架類型”欄，在選項的“口”內打“：“檢查結論”欄，僅選i項并在選項的“□”內

打“J”；其余欄目，在“口”內，確定的打“J”，否定的打“X”；缺項的留空不填。

［監理用表）桂建安監理AL-06

建筑工程竹腳手架平安要點檢查表

工程名稱

己搭設高

施工單位設計搭設高度Hm?m

度

資料檢查

方案有專項搭拆方案□經施工單位技術負責人審查□經總監理工程師批準□

驗收單分段驗收□人員簽名□量化內容□

人員登高架設作業人員________人，持證上崗________人。

其它問題

現場1檢查

竹桿采納4年以上楠竹，不運用青嫩、枯黃立桿、縱向水平桿、剪刀撐斜桿有效部分

或者有裂紋、蟲蛀竹桿。□的小頭直徑275mm?！?/p>

材質

對小頭直徑在60mm以上不足90mm的竹桿，

橫向水平桿有效部分的小頭宜徑290mm。

□實行雙桿合并運用的方法。□

基礎平整、夯實、不積水。□設有墊木。墊木寬200mm,厚50?60mm?！?/p>

立桿基礎

設置縱、橫向掃地桿?！鯚o懸空桿□

連墻件最大間距是三步三跨□采納柔性拉結時拉筋與頂撐協作運用。□

架體封閉首層和施工作業層滿鋪腳手板□涔目式平安網張掛高度高于作業面1.2m□

中間每隔121n滿鋪一層腳手板，或每隔10m作業層腳手架內側與建筑物樓板之間的空

□

設置一道平安平網。隙已滿鋪腳手板

橫向水平

在立桿與縱向水平桿交點處設置，并且無缺漏。□

桿設置

剪刀撐全高全長連續設置□

不運用單排竹腳手架□

架體穩定

模板支架、纜風繩、泵送混凝土的輸送管等，不固定在腳手架上。□

其它問題

口1、通過口2、改進口3、停用檢查人員簽名

改進或停用范圍如下：

檢查結論

檢查日期

年月日

注：1、“檢查結論”欄，僅選i項并在選項的“口”內打“J”；其余欄目，在“□”內，確定的打“J”，

否定的打“X”；缺項的留空不填。

2、本表只限用于建筑高度低于20m的村鎮工程。

3、依據標準：《建筑安裝工程平安技術規程》(1956年5月25日國務院全體會議第29次會議通過)

(監理用表)桂建安監理AL-07

建筑工程施工現場臨時用電平安要點檢查表

工程名稱總容量kW

施工單位進線截面mm2

資料檢查

過

5臺及以上設備或總容量在50kW5臺以下設備或總容量在經

批

方案審

及以上有設計并符合規范要求□50kW以下有措施□□

驗收單人員簽字□內容量化□

測試報告接地電阻至少每月測試一次。工作接地W4Q,重復接地W1()Q,防雷接地W30Q?！?/p>

人員電工________人，持證上崗________人。

其它問題

現場檢杳

最小平安操作距離大于：IkV以下4m；□達不到最小平安操作距離時，實行

外電防護l~l()kV6m；35~110kV8m有效防護措施并懸掛警告牌?！?/p>

防護設施與外電線路之間的最小平安距離大于：10kV以下1.7m；35kV,2m。□

在施工現場專用的中性點干脆接地的電□PE線由工作接地線、配電室或總漏

力線路中，采納TN-S接零愛護系統。電愛護器電源側零線引出?！?/p>

接零電氣設備不帶電的金屬外殼和配電箱體□PE線為綠/黃雙色絕緣多股銅芯線。

與PE線做電氣連接。與電氣設備連接線截面22.5mm2□

與接地

PE線與N線不混接□PE線不少于3次重復接地□

做防雷接地的設備，PE線應同時做重復接地，接地電阻值W10Q?！?/p>

運用總配電箱、安排電箱、開關總配電箱和開關箱裝設漏電愛護器，且參

三級配電箱三級配電。□數匹配。□

二級愛護漏申，愛護器安裝在配由箱、開關開關箱內的漏電愛護器額定漏電動作申

箱隔離開關的負荷側，□流W30mA,額定漏電動作時間V0.1S?！?/p>

開關箱實行“一機一閘一漏一箱”安排電箱與開關箱水平距離W30m,開關

制。動力、照明開關箱分設。□箱與固定式用電設備水平距離W3m?！?/p>

電箱設置配電箱內的電器安裝在金屬或非箱體用鋼板或阻燃絕緣材料制作并防雨。

木質阻燃絕緣板上□箱內分別設置N線和PE線端子板。□

熔斷器的熔體符合規格，不用鋁、銅等其它金屬絲代替?！?/p>

隧道、高溫、潮濕等特別場所運用規范□

照明規定的平安電壓照明，電器、燈具的相線經過開關限制□

架空線路架空線路設在專用電桿上。線路設有短路愛護和過載愛護?！?/p>

電纜線路采納五芯電纜，埋地或沿墻壁、電桿設置.，用絕緣子固定，穿越建筑物加套管?！?/p>

其它問題

□1、通過口2、改進口3、停用檢杳人員簽字

改進或停用范圍如下：

檢查結論

檢查日期

年月日

注：1、“檢查結論”欄,僅選一項并在選項的“匚I”內打“;具余欄目，在內,確定的打,

否定的打“X”；缺項的留空不填。

2、依據標準：《施工現場臨時用電平安技術規范》JGJ46-20D5

（監理用表）桂建安監理AL-08

建筑工程物料提升機平安要點檢查表

工程施工單位

名稱安裝單位

提升機□龍門架□井字架設計安裝

m已安裝高度m

類型□高架機口低契機高度H

資料檢查

產品提升機有產品合格證，生產廠家有生產許可證?！?/p>

方案有拆裝方案，并制定了平安方LE措施?！跻褜徟炞帧?/p>

人員簽字□內容量化□

驗收單

低架機基礎稅強度不低于C20□高架機分段驗收□

資質安裝單位具有“起重設備安裝工程專業承包資質”?！?/p>

人員安裝作業人員_________人，持證上鹵________人。司機—人，持證上崗—人

其它

問題

現場檢查

基礎高架機的基礎埋深與做法符合設計和出廠□排水良好，不積水。□

運用耍求

低圓股鋼絲繩直徑29.3mm高運用附墻架

架體□□

架20m及以下，1組;21?30m,2組。架自由高度W6m

拉結□□

機同一水平面對稱設置，架體有橫向綴件□機不與腳手架連接□

上極限限位器靈敏牢靠，吊籃越程23m。

□高架機還須要有下極限

平安斷繩愛護裝置、樓層平安門、吊籃平安門、

限位器、緩沖器、超載限

裝置上料口防護棚符合要求。□□

制器和通訊裝置。

?？垦b置與吊籃平安門聯動□

傳動滑輪與架體、吊籃剛性連接□提升鋼絲繩不接長運用并纏繞整齊。□

系統鋼絲繩有過路愛護裝置□鋼絲繩未達到報廢標準□

樓層獨立搭設，不與腳手架連接不運用倒順開關

□電氣系統□

通道運用鋼管搭設，不用木桿接長。□接地電阻W10Q□

其它

問題

、通過口、改進口、停用

□123檢查人員簽名

改進或停用范圍如下：

檢查

結論檢查日期

年月日

注：1、”提升機類型”欄，在選項的“口”內打“J”；“檢查結論”欄，僅選一項并在選項的“口”內打

“J”；其余欄目，在“口”內，確定的打“J”，否定的打“X”；缺項的留空不填。

2、高架機指提上升度在31~150m的物料提升機。

3、依據標準：《龍門架及井架物料提升機平安技術規范》JGJ88-92。

（監理用表）桂建安監理AL-08

建筑工程物料提升機平安要點檢查表

匚程施工單位

名稱安裝單位

提升機□龍門架□井字架設計安裝

m己安裝高度m

類型□高架機口低契機局度H

資料檢查

產品提升機有產品合格證，生產廠家有生產許可證。□

方案有拆裝方案，并制定了平安施工措施。□己審批簽字□

人員簽字內容量化

驗收單□□

低架機基礎碎強度不低于C20□高架機分段驗收□

資質安裝單位具有“起重設備安裝工程專業承包資質”?！?/p>

人員安裝作業人員_________人,持證上崗________人。司機—人,持證上崗—人

其它

問題

現場檢查

高架機的基礎埋深與做法符合設計和出廠

基礎□排水良好，不積水。□

運用要求

低圓股鋼絲繩直徑29.3mm□高運用附墻架□

架體

架20m及以下，1至；21?30m,2組。□架自由高度W6m□

拉結

機同一水平面對稱設置，架體有橫向綴件□機不與腳手架連接□

上極限限位器靈敏牢靠，吊籃越程23m?！?/p>

高架機還須要有下極限

平安斷繩愛護裝置、樓層平安門、吊籃平安門、

□限位器、緩沖器、超載限□

裝置上料口防護棚符合要求。

制器和通訊裝置。

停靠裝置與吊籃平安門聯動□

傳動滑輪與架體、吊籃剛性連接□提升鋼絲繩不接長運用并纏繞整齊?！?/p>

系統鋼絲繩有過路愛護裝置□鋼絲繩未達到報廢標準□

樓層獨立搭設，不與腳手架連接□不運用倒順開關□

電氣系統

通道運用鋼管搭設，不用木桿接長?！踅拥仉娮鑇10Q□

其它

問題

□1、通過口2、改進口3、停用檢查人員簽名