呼和浩特弘強醫院月份質量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年月主持人：參加人員:全體醫護人員記錄者：本次活動主題：活動內容及結果：存在問題及原因分析:改進措施：（措施應為能夠實施）(手寫）上次問題改進效果追蹤:（手寫）1月份質量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年1月主持人:參加人員：全體醫護人員記錄者：本次活動主題：院感管理活動內容及結果:檢查醫護人員七步洗手法，并檢查門診及住院部治療室院感管理情況。做好今年醫院感染發生例數、醫院感染漏報例數的統計工作做好醫療器械消毒滅菌的工作,統計完善醫療器械消毒滅菌合格率的工作做好控感工作減低本年度無菌手術切口感染例數存在問題及原因分析：1手衛生不到位2執行無菌操作不力3自身防護不認真改進措施：1通過現場演示再次認真學習六步洗手法，人人過關。在檢查下一個病人前嚴格手消毒2所有操作包括解除病人的無創操作等均必須穿工作服戴口罩帽3和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發生及時上報處理4治療室門口放置拖鞋,醫生入治療室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治療室必須穿帶鞋套。5需對治療室行早晚消毒各消毒一次.6完善醫院感染發生例數、醫院感染漏報例數、醫療器械消毒滅菌合格率的統計工作上次問題改進效果追蹤：2月份質量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年2月主持人：參加人員:全體醫護人員記錄者:本次活動主題:核心制度—-交接班制度的落實活動內容及結果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及時檢查交接班記錄是否及時書寫檢查交接班記錄內容是否準確反映值班情況是否完善交接班記錄書寫合格率的統計工作現場考核。抽取1—2名醫務人員了解其對交接班制度的掌握情況。存在問題及原因分析：1接班人員未能提前到班2不重視交接班,不詳細，床頭交班不到位3交接班記錄書寫不及時不簡潔或內容空洞改進措施:1再次強調接班人員必須提前15分鐘到崗，遲到罰款100元/次2學習交接班制度具體內容,讓科內人員充分認識到交接班的重要性，對危重病人交班更要詳細，要床頭交班3交班記錄要簡練，寫主要的癥狀體征診斷和治療及注意點4完善交接班記錄書寫合格率的統計工作上次問題改進效果追蹤：二月份通過院感管理專項活動大家都認識到院感管理的重要性,嚴格執行7步洗手法并做到一人一消,所有操作都按規定穿工作服戴口罩帽子手套，做好個人防護,未發生被污染和銳器傷,并在治療室門口放置拖鞋及鞋套，方便醫護患使用，減少環境污染發生。3月份質量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年3月主持人:參加人員：全體醫護人員記錄者：本次活動主題：知情談話制度的落實活動內容及結果：抽查運行病歷中知情談話制度的執行情況. 組織學習本科室手術、特殊檢查、特殊治療、神經阻滯治療等知情談話制度實際考察醫生如何進行神經阻滯治療及介入手術治療的知情談話核查手術治療、麻醉、特殊治療患者告知率征詢住院患者對于主管醫生的知情談話的意見建議存在問題及原因分析：1對知情談話的重要性認識不足2知情談話不到位，不能抓住重點3談話的技巧性不夠改進措施：1組織大家認真學習有關文件精神，充分認識到知情談話的重要性，也是每個醫務工作者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎上并營造良好的氛圍2談話前要有提綱，突出重點3年輕醫生要多向上級醫師學習溝通的技巧，還要多學習多總結,每天都要有記錄4上次問題改進效果追蹤:通過三月份的活動大家都能提前15分鐘接班，詳細交接班并及時認真記錄，危重病人重點交、床頭交,讓值班人員做到心中有數，及時處理問題，避免了各種不良事件的發生4月份質量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年4月主持人：參加人員：全體醫護人員記錄者：本次活動主題：抗菌藥物的合理使用活動內容及結果：檢查無菌術前抗菌藥物預防性應用情況核查疑似感染病人標本送檢率核查感染病人使用抗生素時間情況核查限制用抗生素應用科主任同意審批制度現場考核.抽取1—2名醫務人員了解其對限制用抗菌藥物種類的掌握情況。存在問題及原因分析：1抗菌素使用率較高2各種標本送檢率不達標3部分感染病人使用時間過長現象改進措施：1已和醫院的抗生素使用管理規定一致，術前及感染病人需使用抗生素的需經科主任同意審批后使用2堅決執行院感科關于發熱病人采樣的規定，各種標本及時送檢3規定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴重感染的需經討論后決定上次問題改進效果追蹤：通過四月份的活動大家充分認識到知情談話的重要性,溝通是醫務人員的基本功，是所有診斷治療的前提，患者的知情權是受法律保護的，大家在注重談話氛圍的同時也逐漸掌握了溝通談話的技巧,取得了絕大多數患者的理解和滿意，效果很好。5月份質量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年5月主持人：參加人員：全體醫護人員記錄者：本次活動主題：核心制度-—三級查房制度的落實活動內容及結果：抽查運行病歷中三級醫師查房制度的執行情況。抽查每個醫生20份既往住院病歷 現場考核。抽取1—2名醫務人員了解其對三級查房制度的掌握情況。存在問題及原因分析:1住院醫師查房時間不夠長,每日晚查房不到位，有問題未能及時向上級反映，執行上級醫師查房醫囑打折扣2主任主治查房不及時,分析問題不詳細重點不突出，記錄不完整，不能反映疼痛科特點及進展3部分醫師未能對查房記錄進行補充修改，簽名不及時改進措施：1學習有關文件，清楚落實三級查房制度的重要性，住院醫師每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次,對上級查房醫囑必須無折扣及時執行2上級醫師查房時盡量多講一些，把問題說透,把知識點詳細歸納總結，及時講解專科進展3主任主治要及時對查房記錄進行修改補充并及時簽名上次問題改進效果追蹤：通過五月份的活動都已按規定使用各種抗生素，無菌術前抗生素使用率明顯下降。已按院感規定送檢標本,及時根據藥敏選用抗生素.杜絕了抗生素使用過長現象6月份質量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年6月主持人：參加人員:全體醫護人員記錄者:本次活動主題：病歷書寫與管理活動內容及結果:每科室隨機按其出院量的20%抽取病歷進行檢查評分，其中15％為終末病歷，5%為運行病歷。查詢病案室統計每月我科室遲歸檔病歷總數及歸檔率。查詢病例中三級醫師查房制度執行情況。檢查傳染病和感染病例報告制度.存在問題及原因分析：1病歷書寫還不夠及時，特別是電子病歷打印不到位，2上級醫師查房記錄內涵不夠3病歷歸檔不及時改進措施:1全科再次認真學習病歷書寫規范，電子病歷規范2學習上級醫師查房書寫格式及具體要求，加強業務學習3要求出院病歷48小時內必須歸檔,不歸檔不下班上次問題改進效果追蹤:7月份質量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年7月主持人:參加人員:全體醫護人員記錄者:本次活動主題：門診管理活動內容及結果：現場考察.檢查門診醫師上班時間是否能夠按時上下班查閱就診記錄。對門診醫師“合理檢查、合理治療、合理用藥”進行監督。檢查各20份門診病歷文書（含病歷、處方、治療單、申請單等）查閱排班本.現場考察.副高以上醫師出門診每周不少于1次.存在問題及原因分析:部分門診醫師未按時上班，有隨意換班及頂替現象發生。部分門診病例檢查過多、用藥不合理2份門診病歷字跡潦草、診斷及治療難以辨識改進措施:上次問題改進效果追蹤：通過八月份的專項活動，都能按時完成病歷及時打印，對出院病歷隨出隨完成歸檔，上級醫師查房格式符合要求，但其內函還有待進一步提高8月份質量與安全管理團隊活動記錄日期：2013年8月主持人：參加人員：全體醫護人員記錄者：本次活動主題：安全用藥活動內容及結果：抽查每個醫生20份門診處方及10份住院病歷用藥情況抽查每個醫生20份住院部處方及10份住院病歷用藥情況抽查2名醫生毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品的管理及使用規范了解情況檢查藥物不良反應上報情況存在問題及