云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（征求意見稿）解讀

云南省醫療保障局2024年4月

目錄

一、政策背景三、改革方案主要內容二、改革方案主要特點四、常見問題第一章

政策背景第一章政策修訂背景

新型農村作醫療城鎮居民國家改革要求

2021年，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號，以下簡稱《指導意見》），要求全國各省（區、市）實施職工醫保門診共濟改革，建立普通門診費用統籌保障機制，改革職工醫保個人賬戶。第一章政策修訂背景

新型農村作醫療城鎮居民我省改革情況

2021年12月，省政府辦公廳印發《云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》（云政辦規〔2021〕1號，以下簡稱《暫行辦法》），按照“分步實施、逐步到位”的原則，2022年4月1日我省啟動職工醫保門診共濟改革，改革在職職工個人賬戶計入標準，2023年1月1日，全省各統籌地區全部啟動改革。

制度已基本建立，基金運行平穩有序，參保職工獲益明顯，在職職工個人賬戶減計后，無規模性風險輿情，總體改革成效已經顯現。第一章政策修訂背景

新型農村作醫療城鎮居民改革推進情況

為貫徹落實國家《指導意見》中“退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入”的改革要求，穩妥完成職工醫保門診共濟改革目標任務，經實地調研廣州市、武漢市改革經驗，收集匯總全國各省（區、市）退休人員個人賬戶劃入及待遇保障方式，結合我省實際，對《暫行辦法》進行修訂，充分征求財政、衛生健康等部門意見，省政府專題會議研究討論，反復修改完善形成了《實施辦法（征求意見稿）》。第二章

改革方案主要特點第二章改革方案主要特點

新型農村作醫療城鎮居民《實施辦法》由原來的8章37條調整為6章23條，實質性修改3條（個人賬戶計入辦法、門診統籌藥店管理及醫保支付標準），個別文字修改5條，條文順序調整2條。

具有三個特點一是堅持對標對表，嚴格落實改革要求。按照國家《指導意見》和相關政策要求，結合我省實際，科學確定退休人員個人賬戶計入標準，合理設置待遇水平，總體做法符合國家政策要求。聚焦普通門診統籌這一重點，精簡《暫行辦法》中原有的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國談藥門診保障、日間手術等內容，主線更明確、任務更清晰。第二章改革方案主要特點

新型農村作醫療城鎮居民二是堅持“權益置換足”的原則，進一步提高待遇水平。在《暫行辦法》基礎上進一步降低起付標準，提高退休人員支付比例，整體提高門診統籌待遇。三是堅持均衡同步，全省統一政策。在各統籌地區現有政策基礎上，制定全省統一的職工醫保普通門診統籌待遇標準，全省同步實施，縮小各地待遇差距，實現制度更加公平、更可持續。第三章

改革方案主要內容關于個人賬戶劃入標準1

關于個人賬戶劃入標準

1.政策條款第十條在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，每月計入標準為本人月參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右，具體劃入額度為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。政策解釋國家《指導意見》明確“退休人員個人賬戶劃入額度逐步調整到統籌地區改革當年基本養老金平均水平的2%左右”。一是對于劃入基數的確定，我們從人社部門調取了現有的2022年全省全口徑平均養老金3293元，并按年增幅4%的比例測算2024年全省基本養老金為3562元。二是對于劃入比例的確定，按照國家要求，參考2024年落地實施改革省份的標準，確定劃入比例為2.98%，每月劃入額度為106元。三是對于人群的分類明確，根據門診和住院基金支出占比分析，70歲及以上人員是70歲以下人員的1.34倍，由此初步確定70周歲以下退休人員每月劃入額度為106元，70周歲及以上退休人員每月劃入額度為142元。關于待遇提高2

關于待遇提高

2.政策條款第六條在一個自然年度內（下同），參保人員每次普通門診就診，統籌基金起付標準為：一級及以下定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務站等，下同）20元，二級定點醫療機構40元，三級定點醫療機構60元。第七條普通門診政策范圍內費用統籌基金支付比例為：一級及以下定點醫療機構60%，二級定點醫療機構55%，三級定點醫療機構50%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。第八條普通門診統籌基金年度最高支付限額全省統一為6000元。超過普通門診年度最高支付限額6000元的普通門診政策范圍內費用，按職工醫保住院待遇保障，統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。政策解釋一是降低起付標準。每次就診起付標準，一級及以下定點醫療機構由30元降為20元，二級定點醫療機構由60元降為40元，三級定點醫療機構由90元降為60元，一、二、三級醫院的下降梯度為10元、20元、30元。二是每次就診的內涵。經省基金監評中心確定，目前醫保信息平臺每次就診掛號生成一個就診號，可實現多次繳費結算，一個就診號下的所有診療付費算一次就診。三是提高退休人員支付比例。由原來比在職職工高5個百分點提高到10個百分點。四是將全省普通門診支付限額統一為6000元，超過普通門診支付限額的政策范圍內醫療費用，按統籌地區職工醫保住院報銷比例進行報銷。（目前，保山市、紅河州、版納州、怒江州、迪慶州5個州（市）封頂線為5000元，文山州為6500元、德宏州為8000元，以上州市需調整封頂線）關于管理服務3

關于管理服務

3.按照“管理服務實、措施精準細”的原則，提出系列便民惠民措施。一是根據臨床診療需求增加基層醫療衛生機構常見病、多發病的醫保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品的備藥數量。二是支持定點零售藥店開通門診統籌服務，將符合條件的定點零售藥店納入門診統籌管理。三是鼓勵基層醫療衛生機構開設全科醫學門診或慢病門診，對病情穩定并需長期服用藥物的，可按規定開具長處方。四是將聯合省衛生健康委、省藥監局制定《關于進一步做好基本醫療保險門診便民惠民服務工作的通知》，細化實化便民措施，明確增開午間、夜間、周末和節假日門診、擴大基層醫療機構藥品配備范圍、加快互聯網醫院建設、提高醫保移動支付接入數量等。關于管理服務

3.關于優化就醫流程按照我省基本醫療保險門診慢性病、特殊病管理關規定，根據患者診療需求為臨床診斷明確、用藥方案穩定、依從性良好、病情控制平穩且需長期用藥的慢性病患者，開具不超過12周的長期處方，減少患者的就診開藥次數，避免頻繁往返醫療機構。對高齡、臥床等行動不便的患者，經本人授權后可由家屬代開藥。關于加強基層用藥保障各級衛生健康、醫療保障部門要根據基層醫療機構診療能力、參保人員用藥需求，擴大基層醫療機構藥品配備范圍，確保上下級醫療機構用藥銜接，方便群眾就醫購藥。基層醫療衛生機構要根據診療能力、用藥需求和藥品療效及價格，增加常見病、多發病的醫保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品備藥數量。對于未配備的藥品，為患者提供預約登記，并盡快配備相關藥品。逐步實現醫療機構內藥品采購目錄與轄區群眾購藥需求相匹配。關于落實家庭醫生簽約服務各級醫保部門要按照家庭醫生簽約醫保服務要求，及時足額支付簽約服務費。職工醫保個人帳戶可用于支付本人及其配偶、父母、子女家庭醫生簽約服務費用。關于暢通結算渠道各級醫療保障部門指導定點醫療機構完善定點醫藥機構信息系統，實現結算端口全聯通、全覆蓋，推行醫保碼全流程使用，實現門診統籌費用醫保聯網直接結算，參保群眾不需持實體卡，憑醫保碼或刷臉就可看病買藥。提高醫保移動支付接入數量，將醫保移動支付延伸到門診統籌藥店和基層醫療衛生機構。常見問題解答4

一、建立門診共濟保障制度的意義云南省脫貧攻堅普查培訓教材

城鎮居民此次改革的核心，是通過調整個人賬戶基金結構，建立普通門診統籌報銷制度。具體而言，主要有三個“不變”、兩個“變化”和一個“增加”、一個“拓寬”。三個“不變”:一、職工醫保門診共濟保障機制改革前后有什么差別？第一，個人賬戶的使用不變。個人賬戶的資金和利息，無論是改革前的歷史結余，還是改革后新劃入形成的結余，都仍然由個人使用，都仍然可以結轉使用和繼承。第二，在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人每個月醫保繳費仍然全額劃入自己的個人賬戶。第三，退休人員不繳納基本醫保費的政策不變。退休人員個人賬戶資金仍然由醫保統籌基金劃入。一、建立門診共濟保障制度的意義云南省脫貧攻堅普查培訓教材

城鎮居民兩個“變化”:兩個“變化”是指按照不同方法，分別是在職職工、退休人員的個人賬戶劃入結構發生變化。一、職工醫保門診共濟保障機制改革前后有什么差別？一是對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費組成；改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，單位繳費部分劃入統籌基金，建立普通門診保障機制。二是對于退休人員，改革前，每月劃入個人賬戶的資金以上年度個人養老金的一定比例來計算；改革后，按照全國統一的政策，劃入個人賬戶的資金為定額劃入，具體劃入額度為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。一個“增加”:一個“增加”就是增加建立了普通門診統籌保障機制，將普通門診的醫療費用也納入到了醫保統籌基金的報銷范圍。門診常見病、多發病可以報銷。一個“拓寬”:個人賬戶使用范圍，可以在家庭成員之間相互共濟使用。一、建立門診共濟保障制度的意義云南省脫貧攻堅普查培訓教材

城鎮居民職工醫保門診共濟改革是國家統一部署，在全國統一實施的，也就是說這項改革涉及全國所有職工醫保參保人員。云南省門診共濟保障政策適用于本省職工醫保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業人員。二、門診共濟改革涉及的人群有哪些？一、建立門診共濟保障制度的意義云南省脫貧攻堅普查培訓教材

城鎮居民對現有的門診慢特病患者而言總體利好。已有待遇不受影響。已經具備門診慢特病資格的患者不受影響，繼續享受門診慢特病相應報銷。新增了普通門診統籌報銷待遇，在享受門診慢特病待遇的同時，也可以同步享受普通門診報銷。三、建立門診統籌對現有的門診慢特病患者有什么影響?一、建立門診共濟保障制度的意義云南省脫貧攻堅普查培訓教材

城鎮居民因“國家醫保信息一體化平臺”異地結算流程等原因，目前僅限省